Praktische Erfahrungen mit der Umsetzung der ambulanten Ingo Tschinke psychiatrischen Pflege Einführung Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) verabschiedete am 15. Februar 2005 im Aufrage des des Bundesministerium für Gesundheit erstmalig Richtlinien zur Regelung der Häuslichen Krankenpflege für psychisch Kranke [1]. Diese Richtlinien regeln die Indikation, die Frequenz als auch die Dauer der pflegerischen Betreuung nach 37 SGB V der ambulanten psychiatrischen Pflege [2]. Inhaltlich bedeutet dies das Leistungen der ambulanten psychiatrischen Pflege (APP) nur bei Patienten mit demenziellen und hirnorganischen Erkrankungen (F 0.1 bis F 0.9), psychotischen Erkrankungen (F 20., F 21., F 22., F 23.), schweren Depressionen (F 32.2 & F 33.2) oder generalisierten Angstund der Panikstörungen erbracht werden dürfen (F 41.0 & F 41.1). Die Dauer der Betreuung darf den Zeitraum von vier Monaten nicht überschreiten, es können bis zu 14 Einheiten pro Woche erbracht werden und es muss insgesamt eine positive Veränderung erreicht werden. Problemstellung Die Richtlinie in Deutschland Im Vorfeld der Verabschiedung der Richtlinie existierten in Deutschland bereits verschiedenste Modellprojekte regionaler Leistungserbringer und verschiedener Krankenkassen [3]. Viele dieser Verträge existieren noch bis Heute. Aus einigen dieser Modellprojekte konnten sich selbstständige existierende Unternehmen herausbilden, während andere nach Abschluss der Modelle eingestellt wurden. Diese Leistungserbringer wurde mit der Umsetzung der Richtlinien des GBA
mit festen Rahmenbedingungen konfrontiert, die z.t. von den Krankenkassen in neue Verträge umgestaltet wurden [4] oder Übergangsregelungen geschaffen wurden. Als Fachorganisation für die ambulante psychiatrische Pflege stellten sich auf dem Bundeskongress der Bundesinitiative der ambulanten psychiatrischen Pflege (BAPP) 2005 die Mitglieder die Frage, wie sich die Umsetzung der Richtlinie in der Praxis gestalten würde. Die BAPP hatte im Vorfeld die Festlegung der Richtlinie thematisiert und insbesondere zu der Festlegung der Indikation für bestimmte Diagnosen und der Begrenzung der Dauer der APP auf vier Monate in einem kritischen Statement Stellung bezogen [5]. Insofern war es für die BAPP ein besonderes Anliegen zu evaluieren, wie die Krankenkassen, der Medizinische Dienst der Krankenkassen und die Leistungserbringer vor Ort mit der Richtlinie umgehen werden. In der Diskussion auf den Kongressen der BAPP war bisher keine klare Linie erkennbar. Um von der Darstellung von Einzelfällen zur eine Evaluation eines evtl. Bundesdeutschen Vergleichs zu kommen, wurde durch eine Arbeitsgruppe der BAPP ein Evaluationsbogen erarbeitet, der folgenden Faktoren erhoben hat: - die Akzeptanz der ärztliche Verordnung durch die Krankenkasse - die Zielerreichung unter gegebenen Rahmenbedingungen - Einschränkungen bei der Dauer und der Frequenz - Problemstellung der abnehmenden Frequenz gemäß den Richtlinien - Ausschlusskriterien und - parallel angebotene psychiatrische Leistungen.
Ergebnisse Die Evaluation wurde in den verschiedenen Pflegediensten über jeweils einen Zeitraum von einem halben Jahr durchgeführt. An der Evaluation haben sich insgesamt 16 Pflegedienste mit der Schwerpunkt der ambulant psychiatrischen Versorgung aus 10 Bundesländern beteiligt. Die Anzahl der zurückgesandten Fragebögen belief von 3 bis zu 83 Fragenbögen pro Pflegedienst und auf eine Gesamtzahl von 343 zurückgesandten Bögen. Sowohl inhaltlich, wie auch statistisch waren die Fragebögen der Pflegedienste, welche weniger als 6 Fragebögen eingesandt haben nicht verwertbar. Dadurch wurden 6 Pflegedienste nicht in die Bewertung miteinbezogen. Im Weiteren verfügt ein Pflegedienst über einen integrierten Versorgungsvertrag ( 140 a - h SGB V) und kann somit nur insgesamt verglichen werden und drei weitere Pflegedienste mussten ausgeschlossen werden, weil sie über Bestandschutzverträge verfügen, die nicht den neuen Richtlinien entsprechen. Von den 6 verbleibenden bewerteten Pflegediensten wurden insgesamt 178 Fragebögen ausgewertet, die sich auf die Richtlinien des GBA beziehen. Im Vorfeld der Auswertung wurden die Pflegedienste zu den vor Ort herrschenden Bedingungen und der Umsetzung von Verträgen nach den neuen Richtlinien befragt. Es zeigte sich, dass die Richtlinien nicht in allen Bundesländern in neue Verträge umgewandelt wurden. Einigen Pflegediensten wurde einen Bestandsschutz zugesprochen (z.b. in NRW). Ein Pflegedienst in Niedersachsen verfügt über einen integrierten Versorgungsvertrag, der nicht auf den Regeln der Richtlinien basiert, und in vielen Bundesländern existieren nur Verträge mit einzelnen Krankenkassen (meist den Landesverbänden der AOK). Nur ein
Pflegedienst aus Bremen konnte in dem Erhebungszeitraum Verträge nach den neuen Richtlinien mit allen Krankenkassen nachweisen. Diese unterschiedlichen Auslegungen der Verträge und Gestaltung der Richtlinien gestaltete eine direkte Auswertung und Vergleichbarkeit der Evaluationsbögen schwierig. Im Weiteren zeigte sich, dass die Pflegedienste anhand der unterschiedlichen Vertragsgestaltungen und Interpretationen die Fragebögen auch unterschiedlich auslegten. Dies zeigte sich insbesondere bei der Auslegung einer Einheit. Die Richtlinien sehen vor, dass pro Woche 14 Einheiten pro Patient erbracht werden können. Diese Einheit differiert von Bundesland zu Bundesland beträchtlich in Bremen ist eine Einheit eine Stunde, in Niedersachsen sind es 45 min., in Hamburg 30 Min. und in Baden-Württemberg ist ein Besuch von mindestens 15 min. vorgeschrieben. Aus diesem Grunde wird vor Ort die inhaltliche Pflege völlig unterschiedlich ausgestaltet und dies zeigte sich auch in dem Verständnis für den Fragebögen. Trotzdem lassen sich für bestimmte Bundesländern als auch über die Auslegung der Richtlinien durch die Krankenkassen einige Aussagen treffen. Diese Aussagen betreffen in erster Linie die Dauer, die Frequenz und Umgang mit den Indikationen zur ambulanten psychiatrischen Pflege. Akzeptanz der ärztlichen Verordnung durch die Krankenkasse Auf der ärztlichen Verordnung dem regulären Verordnungsblatt 12 der Kassenärztlichen Vereinigung zur Verordnung häuslicher Krankenpflege - wird vom Facharzt die Diagnose, die Dauer und die Frequenz ausgestellt. Die erste Fragestellung richtete sich danach, ob diese Verordnung in der vorgelegten Form von den Krankenkassen (MDK) akzeptiert wurde. Dies ist bei 78 % der beantragten Fällen anerkannt worden. Es wurde dabei allerdings deutlich, dass hier starke regionale
Unterschiede existieren während bei vier Pflegediensten im Durschnitt 92 % aller Fälle anerkannt wurden, waren es bei zwei Pflegediensten durchschnittlich nur 65 %. Zielerreichung unter gegebenen Rahmenbedingungen Die Rahmenbedingungen, die die neue Richtlinie steckt, wurden insbesondere in Bezug auf die Einschränkung der Dauer als problematisch gesehen. Deswegen war die zweite Fragestellung, ob unter den gegebenen Rahmenbedingungen die Ziele erreicht werden konnten. Dies konnte bei 44% der Fälle erreicht werden. Im Umkehrschluss bedeutet dies, das bei 56 % die Rahmenbedingung zu eng gesteckt waren. Einschränkungen bei der Dauer und der Frequenz Konkret wurden Einschränkungen bei der Dauer und der Frequenz bei 34 % aller Fälle genannt. Dies betraf allerdings schon Einschränkungen während der Antragsstellung. Bei 10 % der Fälle wurde eine erneute ärztliche Stellungnahme angefordert und bei 25 % ein ausführlichere Stellungnahme des Pflegedienstes. Abnehmende Frequenz gemäß den Richtlinien Eine weitere Problemstellung ergibt sich daraus, dass während des Verordnungszeitraums die Besuchsfrequenz reduziert werden muss. Bei 60 % der Fälle konnte dies tatsächlich zu Beginn der Verordnung absehbar geplant werden, während dies bei 29 % nicht planbar war. Bei 16 % musste sogar eine häufigere individuelle Anpassung erfolgen. Ausschlusskriterien
Die Ausschlusskriterien für die Verordnung der ambulanten psychiatrischen Pflege bezogen sich in erster Linie auf die Indikation der Diagnose. 92 % aller Fälle waren Indikationen gemäß der Richtlinie, während 8 % aufgrund der Diagnose ausgeschlossen wurden, da sie nicht zu denen der Richtlinie gehörten. Inwieweit parallel angebotene psychiatrische Leistungen, wie z.b. Leistung aus Institutsambulanzen, SGB XII, SGB XI oder Psychotherapie vorlagen wurden nicht erhoben, nur wenn diese Leistungen die APP ausschlossen. Insgesamt wurde bei 3 % aller Fälle die APP ausgeschlossen wegen paralleler Psychotherapie und bei 2 % wegen gleichzeitigem Besuch der Institutsambulanz. Vergleich mit der Integrierten Versorgung Einer der befragten Pflegedienste aus Hemmoor (Niedersachsen) verfügte über einen integrierten Versorgungsvertrag gemäß 140 SGB V. Durch diesen Pflegedienst wurden 83 Fragebögen vorgelegt. Vergleicht man die Ergebnisse dieses Pflegedienstes mit den anderen Pflegediensten so werden schnell Unterschiede deutlich. Bei dem Pflegedienst aus Hemmoor wurden alle Verordnungen von der Kasse akzeptiert, da dies der Vertrag so vorsieht. Insofern gab es keinerlei Einschränkungen bezogen auf die Dauer oder Frequenz, da dies solange erfolgt, solange eine Verordnung des Vertragsarztes existiert. Dies zeigt sich auch bei der Angabe der Frequenz. Dort gab der Pflegedienst an, dass bei 98 % aller Patienten die abnehmbare Frequenz nicht planbar war und sie bei 86 % individuell angepasst wurde. Ebenfalls erhielten 50 % aller Patienten parallele psychiatrische Leistungen. Dies umfasste - 18 % durch den Sozialpsychiatrischen Dienst - 17 % Psychotherapie
- 5 % SGB XI Leistungen - 12 % SGB XII Leistungen Durch die individuelle Anpassung der Verordnung auf den Patienten gab der Pflegedienst aus Hemmoor an, dass bei 88 % aller seiner Patienten die Ziele als erreicht bezeichnet werden konnten. Zusammenfassung Zusammenfassend kann man ausführen, dass die Erfahrungen mit der Umsetzung der ambulanten psychiatrischen Pflege noch ganz am Anfang stehen. Der Evaluationsbogen der BAPP war ein erster Versuch, die Situation zu erfassen. Es wurde deutlich, das die Unterschiede und Intepretationsspielräume, die der Fragebogen in seiner Konstruktion zuließ, die Auswertung erheblich erschwerten. Dies ist auch noch immer der unklaren Vertragslage in den meisten Bundesländern geschuldet. Die Fragebogen, welche tatsächlich ausgewertet stammen alle aus Norddeutschland, d.h. den Bundesländern Bremen, Hamburg und Niedersachsen, denn zu dem Zeitpunkt der Befragung wurden keine Vertragsverhandlungen in den anderen Bundesländern durchgeführt. Es zeigen sich aber auch große Unterschiede in der Auslegung durch die Krankenkassen. Dies sei durch ein Beispiel belegt bezogen auf die Psychotherapie. In einem der Pflegedienste unterstützen die Krankenkasse der AOK und HKK eine gleichzeitige Psychotherapie, während dies dort strikt durch den MDK abgelehnt wird. Andere Kassen betonen, dass sie den Patienten stets individuell betrachten und unterstützen durchaus eine Verlängerung weit über die Rahmenrichtlinien hinaus, während andere Kassen dies strikt ablehnen. Auch ist eine Zentralisierung der Kassen zu beobachten, so dass Pflegezentren in Schleswig-Holstein, Nordrhein-Westfalen, Hessen und
Baden-Württemberg über Verordnungen in Bundesländern befinden müssen, in welchem diese gängig sind, während sie regional gar nicht vorkommen. Dies macht auch der Vergleich mit dem Pflegedienst aus Hemmoor deutlich, welcher tatsächlich in der Lage ist die Pflege zugunsten seiner Patienten nach individueller Regelung mit dem Facharzt erbringen kann, während die anderen Pflegedienste ständig mit den Einschränkungen durch die Richtlinie zu kämpfen haben. Man kann aufgrund dessen nur hoffen, dass es gelingt durch eine Vernetzung der Angebote psychiatrische Pflege in zunehmender Form in der integrierten Versorgung zu etablieren. Tschinke Ingo, Jahrgang 1962, ist Psychiatriepfleger, Dipl. Pflegewirt (FH), Master of Nursing (MN). [1] Bekanntmachung eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinien über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege [http://www.gba.de/downloads/39-261-200/2005-02-15-hkp-psychatrisch.pdf] [2] Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB 5 [http://www.g-ba.de/downloads/36-232- 11/RL-Haeusliche-2007-03-15.pdf] [3] Pörksen N, Böker-Scharnhölz M, Brill KE im Auftrage des Bundesministeriums für Gesundheit, 1999, Außerstationäre psychiatrische Pflege. Teil I: Ambulante psychiatrische Behandlungspflege. Schriftenreihe des BMGS; Band 121: Nomos Verlagsgesellschaft
[4] Vereinbarung zwischen AOK Bremen und AMEOS ProCare Psychiatrische Krankenpflege, zur Durchführung der häuslichen Krankenpflege nach 37 Abs. 1 und 2, Satz 1 SGB V. 2006 [5] Stellungnahme der BAPP zur Richtlinie zur Regelung der ambulanten psychiatrischen Pflege, www.bapp.info