Studienanmeldung Zur Studienanmeldung, möchten wir Sie bitten dieses Formular auszufüllen. Bitte beachten Sie bei Ihrer Planung, dass für die Studienanmeldung eine Mindestbearbeitungszeit von 8 Wochen notwendig ist. Bitte senden Sie relevante Unterlagen eingescannt in einer gesonderten E-Mail an studienanmeldung@uksh.de Nach Eingang des Formulars wird sich ein Mitarbeiter des Instituts für Klinische Chemie bei Ihnen melden. Die mit einem * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder. Ansprechpartnerin bei Fragen zur Anmeldung Ina-Isabelle Schmütz Tel.: 0431 500-16231 E-Mail: Ina-Isabelle.Schmuetz@uksh.de S. 01
Antragsteller Name verantwortlicher Studienleiter (Budgetverantwortlicher) * E-Mail * Telefon * Institut/Klinik * Projekt Projekttitel * Kurze Projektbeschreibung * S. 02
Finanzierung Kostenstelle * Finanzierungsschlüssel * Finanzierung - Zuordnung * Drittmittel Industriemittel Angebot * Angebot benötigt KEIN Angebot benötigt Hinweis: Mit dem Einsenden der Studienproben kommt ein verbindlicher Vertrag mit dem Institut für Klinische Chemie zustande. Der Studienanmelder erklärt sich bereit die Kosten für die in der Studienanmeldung genannte Analytik sowie die Kosten für Vor- und Nachbereitung der Proben und ggf. weitere im Rahmen der Studie anfallenden Kosten zu übernehmen. Es gelten die vom Institut für Klinische Chemie festgelegten Preise für Studien. Müssen Proben an ein externes Labor versendet werden, so gelten die Preise des externen Labors. Ggf. fallen noch Kosten für den Versand der Proben an. Der Studienanmelder erklärt, das ausreichend Mittel für die Bearbeitung der Studie zur Verfügung stehen. Hinweis zur Kenntnis genommen. * S. 03
Angaben zu Untersuchungsparametern Gewünschte Analysen Parameter/ Anzahl/ Material (800 Zeichen) * Bearbeitungsmodus Batch (1) sequenziell (2) Legende (1) Batch = Proben der ganzen Studie werden gesammelt und ggf. gefroren ins ZL gebracht (2) sequenziell = Proben werden dem Patienten im Verlauf der Studie entnommen, einzeln ins ZL gegeben und analysiert EDV-Angaben Haben Sie einen Zugang zum Studien-iX-serv Auswahl * ja nein Durchführung Die Studie kann als wissenschaftliche Kooperation durchgeführt werden. Dies beinhaltet die Planung der medizinisch und gegebenenfalls ökonomisch sinnvollen Parameter, die Hilfe bei der Durchführung der Studie und, im Falle einer Publikation, bei Methodik und Ergebnisinterpretation im Sinne einer Co.-Autorenschaft. Auswahl ja nein S. 04
Kontaktperson Verbindliche Angabe einer Kontaktperson als Ansprechpartner für die gesamte Studie Kontaktperson Kontaktperson wie Antragsteller andere Person Name E-Mail Telefon Pieper Vertretung der Kontaktperson Name E-Mail Telefon Pieper S. 05
Study Nurse zuständige Study-Nurse für die Studie Name * E-Mail * Telefon * Pieper * Befundübermittlung Telefon-Nummer für die Übermittlung extrem pathologischer Ergebnisse * Fax-Nummer für die Übermittlung der Befunde * Postanschrift bei UKSH-externen Einsendern für die Befundübermittlung Name Straße Hausnummer PLZ Ort S. 06