Grundlagen Diabetesbehandlung: Simulation am PC Mit Hilfe eines Computerprogramms soll ein Typ I Diabetiker auf seine speziellen Eßgewohnheiten eingestellt werden. Das Programm bietet die Möglichkeiten, den Patienten mit Alt- und Verzögerungsinsulin oder mit Hilfe einer Pumpe und der Gabe von Altinsulin einzustellen und dient ursprünglich der Schulung insulinpflichtiger Diabetiker. Durch das Computerprogramm Diablog können verschiedene Insuline, verschiedene Diäten sowie verschiedene Dosierungsschemata wie CT, ICT und Pumpentherapie simuliert werden. Die Einstellung des computergenormten Diabetikers kann nicht direkt auf einen menschlichen Diabetiker übertragen werden. Einstellungen von Typ I Diabetikern erfolgen immer individuell in speziellen Kliniken unter ständiger Kontrolle der Blutzuckerwerte. Aber auch dort reagieren die Patienten nicht jeden Tag gleich, gerade zu Beginn einer Einstellung schwanken die Blutzuckerwerte trotz genormter Essenszufuhr sehr stark. Die korrekte Schulung und Beratung ist auch heute noch die wichtigste therapeutische Maßnahme überhaupt, um Spätschäden und diabetesbedingte Todesfälle zu reduzieren Viele nicht messbare Faktoren beeinflussen den Blutzuckerspiegel, wie z.b.: Streß die Einstichstelle (Dystrophien, Durchblutung) Alkohol, Medikamente physische Aktivitäten das Körpergewicht (auch das Verhältnis Fett- zu Muskelgewebe), das Alter. All diese Faktoren berücksichtigt das Programm nur bedingt. Teilweise berücksichtigt wird die circadiane Rhythmik, d.h. das DAWN (engl. = frühmorgens) Phänomen. So ist zum Beispiel der Insulinbedarf frühmorgens ca. 20% höher als tagsüber. Bisher gibt es noch kein Insulin, das diesen erhöhten Bedarf gegen 5:00 decken kann. Hohe morgentliche Blutzuckerwerte sind die Folge. 15-1
Vorkenntnisse Grundlagen der beteiligten Transmitter und Rezeptoren Pathophysiologische Grundlagen aus der Ringvorlesung und den üblichen Lehrbüchern Biochemische Grundlagen des Glucosestoffwechsels Glucoseinduzierte Insulinsekretion, Signaltransduktion innerhalb der B-Zelle Pathogenese diabetischer Spätschäden Orale Antidiabetika, Glitazone, Metformin, Insuline: Wirkmechanismen, Wechselwirkungen, Nebenwirkungen Vorbereitung Benötigt wird ein aktueller NWZ-Account! Erarbeiten Sie sich das pharmakologische Grundwissen. Es ist nicht nötig sich im Voraus mit dem Computerprogramm zu beschäftigen. Literaturempfehlungen Aktuelle Empfehlungen und Links online Lernziele: Ursachen, Entstehung, Risikofaktoren des Diabetes mellitus (Typ I/II) medikamentöse Therapie des NIDDM und IDDM (non insulin dependend/ insulin dependend Diabetes mellitus), neue Arzneistoffe und Behandlungsstandards Diabetes und Schwangerschaft Erkenntnisse der UKPDS kinetische Unterscheidung verschiedener Insuline; Grundlagen der Insulintherapie 15-2
Versuchsablauf Start des Programms Bildschirm und Computer einschalten. Melden sie sich unter NWZNET unter ihrem persönlichen Acount an. Programm DIABLOG (BZSimula) starten und Sprache auswählen Programm Diablog Das Programm startet mit einem Musterdiabetiker (Patient 1) mit stabiler Blutzuckereinstellung und einer vorgegebenen Diät. Die Demofunktion ist deaktiviert. 1. Einführung: 1.1. Studiere zuerst die Hilfefunktion Hilfe / Suchen i.d.hilfe und lesen Sie sich durch die Erklärungen (Taste >> ). Beenden Sie danach die Hilfefunktion. 15-3
1.2. Verfolgen Sie die ersten vorgegebenen Insulininjektionen. Klicken Sie dafür solange die Taste Weiter bis die ersten Tage durchlaufen sind. 1.3. Verfolgen Sie den nächsten Tag (Taste Weiter ). Begutachten sie den Blutzuckerverlauf bei 5 Injektionen (3*N/2*B) Wie beurteilen Sie die voreingestellte Diät? Welchen Therapien entsprechen die Dosierungsschemata? Was fällt auf? Wie beurteilen Sie die Blutzuckereinstellung? Vergleichen Sie die Insulinplasmaspiegel mit den Glucoseaufnahmekurven Welche Insuline werden verwendet. Wie sind diese charakterisiert? Richtwerte Normwert Blutzucker 70-110mg/dl Stoffwechselgesund: ca. 0,6-0,7 IE Insulin/kg KG (ca. 40Einheiten) Insulinresistenz: 2-3 IE/kg KG empfohlen werden ca.: 22-24BE/d mit 55% KH entsprechend DGE 1BE entspricht in etwa: 1 Scheibe Brot; 1 Apfel; 1 Banane; 1 Glas Milch; 15-4
2. Demo Alt-Lispro 2.1. Wählen Sie zu Tagesbeginn anstatt keine Demo das Feld Alt-Lispro und verfolgen Sie die Demonstration mit der Taste Weiter über den Tag. 2.2. Beobachten Sie die zwei Tagesverläufe, es wird automatisch Patient 2 eingestellt und der Diätplan verändert. 2.3. Aufgabe I: Laden Sie ihren Diabetiker um 15:00 zu Kaffee und Kuchen ein. Programmieren Sie dazu die Diät um. Versuchen Sie die neue Zwischenmahlzeit mit einer zusätzlichen Injektion Lispro zu kompensieren. 2.4. Aufgabe II: Streichen Sie Kaffe und Kuchen wieder. Unser Patient ist jetzt im Laborstress. Verschieben Sie das Abendessen auf 20:00 abends und passen Sie das Insulin an. 2.5. Aufgabe III: Stellen Sie die Diät wieder zurück. Verschieben Sie den Spritz-Ess-Abstand (SEA) von 30 min vor dem Essen bis kurz nach dem Essen. 15-5
Welche schnellwirksamen Insuline gibt es? Wie unterscheiden sich die Insulinanaloga? Für welche Patienten macht eine Umstellung Sinn? Was ist zu beachten? Wie beurteilen sie die neue Blutzuckereinstellung im Vergleich zu vorher? Welche Insuline werden angewendet. Wie sind diese charakterisiert? Zu Aufgabe I und Aufgabe II. Wie haben Sie umgestellt? Zu Aufgabe III. Welchen Einfluss hat der verschobene SEA? 15-6
3. Eigener Patient 3.1. Erstellen Sie einen eigenen Diätplan für einen älteren Patienten mit gleichbleibenden Lebensbedingungen und größeren Hauptmahlzeiten und evtl. kleineren Zwischenmahlzeiten. 3.2. Versichern Sie sich, dass sie Patient 2 ausgewählt haben. Stellen Sie den Patienten mit Lispro und NPH-Insulin ein. 3.3. Verfolgen Sie den Tagesverlauf. Wie verhält sich der Blutzuckerspiegel v.a. zur Nachtzeit? Zeit BE Zeit IE Altinsulin IE Verzögerungsins. 3.4. Behalten Sie den Diätplan bei. Stellen Sie den Patienten um auf einmalig Insulin glargin abends. I.E. Insulin glargin um : Uhr 3.5. Wie verhält sich der Blutzuckerspiegel im Vergleich zur Nachtzeit? 15-7
Welche Probleme hatten sie bei der Einstellung mittels Lispro und NPH? Für welche Patientengruppe macht eine Umstellung auf Insulin glargin Sinn? Was ist dabei zu beachten? Wie verhält sich die Dosierung? Wie beurteilen Sie die neue Blutzuckereinstellung im Vergleich zu vorher? Was passiert bei I. glargin, wenn der Patient spontan einer körperlichen Belastung ausgesetzt ist? Wann wenden sie Insulin glargin an? Begründen Sie. 15-8
Fragen zur Nachbereitung Wie unterscheiden sich ICT;CT;CSII? Welche Insuline kenne sie? Gibt es nur pharmakokinetische Unterschiede? Wie wird ein Typ I-Diabetiker definiert? Wie lautet die aktuelle Einteilung? Wie wird NIDDM bei Schwangeren behandelt? Warum? Welche Medikamente haben Einfluss auf die Blutglucosespiegel? Was ist eine Lactatacidose? Wie entsteht sie? Was begünstigt sie? Was ist ein metabolisches Syndrom? Was ist das dead in bed syndrome. Was bezeichnet eine honey-moon-phase und was ist mit Dawn-Syndrom gemeint? Zählen sie die wichtigsten Insulinwirkungen auf. Was ist IGF? Wie verhält sich das Gewicht während oraler bzw. s.c.r Diabetesbehandlung? Was ist die Therapie der 1. Wahl bei NIDDM? Dürfen Diabetiker Sport machen? Ist Insulin ein Dopingmittel? Welche Faktoren beeinflussen das Auftreten diabetischer Spätschäden? Beschreiben sie die antidiabetischen Wirkmechanismen von: Alkohol, Metformin, Acarbose, Glitazonen, Nateglinide, Repaglinide, Metformin, Sulfonylharnstoffen, Diazoxid Wieso treten Ketonkörper im Urin auf? Was bedeutet das? Wird Glukagon therapeutisch eingesetzt? Wie wird Insulin gelagert? Wie werden angebrochene Insulinampullen gelagert? Bei welcher Temeratur ist Insulin wie lange haltbar? Erläutern sie die folgenden Begriffe: Basalinsulin, Verzögerungsinsulin, Mischinsulin; NPH, amorphes zinkverzögertes Insulin, Insulinanaloga,; Hexamerenbildung. Darf ein Altinsulin mit einem Verzögerungsinsulin in einer Ampulle gemischt werden? Darf Insulin glargin mit Lispro gemischt werden? Womit darf ein Semilente-Insulin gemischt werden? 15-9