Patientenangaben Name: Adresse: Telefon P: Telefon G: AHV/Vers. Nr.: Vorname: PLZ/Ort: Mobile: E-Mail: Geb. Dat.: Diagnose Funktionsausfall Allgemeine Grundsätze zum Formular - zur Bewertung der Items wird bei Asymmetrien die am meisten betroffene Körperseite berücksichtigt - es soll wenn möglich eine sitzende Ausgangsstellung gewählt werden, ohne externe Unterstützung - alle Kriterien sollen ohne Verwendung von Hilfsmittel beurteilt werden 1. Geh- und Stehfähigkeit 1.1 mögliche Gehdistanz > 200m 1 200m 0m 1.2 Stehfähigkeit ohne Hilfsperson mit Hilfsperson keine Stehfähigkeit 2. Sitzposition 2.1 Rumpf-/Beckenmobilität mobil gering stark oder immobil kann Position verändern kleine Positionswechsel kann Position geringfügig oder nicht verändern 2.2 Rumpf-/Beckensensibilität 2.3 Rumpf-/Beckenkoordination erhalten e schwere Rumpfataxie Rumpfataxie kann mindestens 3 Min. selbständig sitzen kann nur mit Hilfe oder Abstützung sitzen 2017_12_13_Aerztliche_Verordnung_V1.0_DE_DEF Seite 1 von 5 01/2018
2. Sitzposition 2.4 Skoliose/Beckenschiefstand keine Skoliose e Skoliose schwere Skoliose kein Schiefstand bis 15 nach Cobb, er Schiefstand > 15 nach Cobb, starker Schiefstand 2.5 Rumpftonus normoton verändert stark verändert 2.6 Rumpfstabilität stabil 2.7 Kopf-/Halskontrolle stabil 2.8 Kopf-/Halsmobilität mobil erhöht (spastisch/rigid) verminderte Stabilität muss geführt/gestützt werden Kontrolle vermindert kann Kopfhaltung bis 5 Min. kontrollieren stark erhöht (spastisch/rigid) Instabil muss gehalten/fixiert werden Kontrolle stark vermindert keine selbständige Kopfkontrolle immobil 3. Obere Extremität: Fortbewegung und Positionierung 3.1 Kraft erhalten (M5) vermindert aufgehoben, Plegie 3.2 Tonus normoton 3.3 Gelenksmobilität mobil 3.4 Sensibilität vermindert grossen Gelenks bis 50% stark vermindert stark grossen Gelenks > 50% 3.5 erhalten e Ataxie schwere Ataxie 3.6 Kontrakturen keine kann einfache Bewegungen gezielt ausführen 1 Muskelgruppe keine gezielten Bewegungen möglich > 1 Muskelgruppe 4. Untere Extremität: Fortbewegung und Positionierung 4.1 Kraft erhalten (M5) vermindert aufgehoben, Plegie 4.2 Tonus normoton vermindert stark vermindert 2017_12_13_Aerztliche_Verordnung_V1.0_DE_DEF Seite 2 von 5 01/2018
4. Untere Extremität: Fortbewegung und Positionierung 4.3 Gelenksmobilität mobil stark grossen Gelenks bis 50% grossen Gelenks > 50% 4.4 Sensibilität 4.5 erhalten e Ataxie schwere Ataxie 4.6 Kontrakturen keine kann einfache Bewegungen gezielt ausführen 1 Muskelgruppe keine gezielten Bewegungen möglich > 1 Muskelgruppe 5. Neuropsychologie/Kommunikation 5.1 verbale Kommunikation kann sich kann einfache kann sich nicht 5.2 Verstehen verständlich ausdrücken normales Verstehen Sachverhalte verständlich ausdrücken (Hunger, Durst etc.) versteht einfache Inhalte: führt Instruktionen korrekt aus verständlich ausdrücken nicht möglich kann auch einfache Aufforderungen nicht ausführen 5.3 Sehen / Neglect keine er blind und/oder Beeinträchtigung Visus und/oder er visueller/sensibler Neglect: findet sich in bekannter Umgebung zurecht vollständig visueller/ sensibler Neglect: findet sich auch in bekannter Umgebung nicht zurecht 5.4 Probleme lösen keine Hilfestellung gelegentlich Hilfe- andauernde Hilfe- nötig (z.b. Einhalten von Terminen) stellung nötig stellung nötig 6. Transfer/Transport 6.1 Transfer ohne Hilfsperson braucht Hilfsperson braucht mehrere Hilfspersonen oder technische Hilfe 2017_12_13_Aerztliche_Verordnung_V1.0_DE_DEF Seite 3 von 5 01/2018
7. Weitere Angaben Kategorie y z 7.1 Gewicht > 120 kg 7.2 Grösse < 150cm > 185 cm 7.3 Beatmung Sauerstoffzufuhr Beatmung 7.41 Amputationen obere Extremität 1 Extremität 2 Extremitäten 7.42 Amputationen untere Extremität 1 Extremität 2 Extremitäten 7.5 Dekubitus-Risiko vorhanden erhöht 7.6 Progredienz langsam schnell 7.7 bestehende Orthesen 1 Extremität 2 Extremitäten 7.8 Inkontinenz ja 7.9 Abhängigkeit von Begleitpersonen 1 Person mehrere 7.10 Fehlbildungen obere Extremität untere Extremität 8. Versorgungsziel/Einsatzbereich 8.1 Erhaltung der Lebensqualität 8.2 Verbesserung der Lebensqualität 8.3 Förderung der Selbständigkeit 8.4 Verminderung der Progredienz der Haltungsinsuffizienz 8.5 Erlernen von Aktivitäten 8.6 Innenbereich 8.7 Aussenbereich 8.8 Schule/Arbeitsplatz 8.9 Schul-/Arbeitsweg Langzeitversorgung > 1 Jahr 2017_12_13_Aerztliche_Verordnung_V1.0_DE_DEF Seite 4 von 5 01/2018
Bemerkungen Unterschrift/Stempel des Arztes Tel.: Ort: Datum: Institution / Therapeut 2017_12_13_Aerztliche_Verordnung_V1.0_DE_DEF Seite 5 von 5 01/2018