Forum zu hause beatmet 28.&29.09.2017 Cap Wörth Velden am Wörthersee
wake up and move on Mobilisation und Lagerung im klinischen Blickwinkel. Michael Freigassner, DGKP Account Manager ArjoHuntleigh, Austria
ZIELE Leitline zur Lagerungstherapie und Frühmobilisation Ziel der Lagerung Möglichkeiten der Lagerung und Hilfsmittel Definition Dekubitus Dekubitus Entstehung- Risikofaktoren Einschätzung der Dekubitus Gefährdung
S2e-Leitlinien: Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen Revision 2015 gültig bis 04/2019 S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) Th. Bein1, M. Bischoff1, U. Brückner2, K. Gebhardt1, D. Henzler3, C. Hermes4, K. Lewandowski5, M. Max6, M. Nothacker7, Th. Staudinger8, M. Tryba9, S. Weber- Carstens10, H.Wrigge11
DEFINITION MOBILISATION UND LAGERUNG: Der Begriff Mobilisation beschreibt Maßnahmen am Patienten, die passive oder aktive Bewegungsübungen einleiten und/oder unterstützen und das Ziel haben, die Bewegungsfähigkeit zu fördern und/oder zu erhalten. Lagerung hingegen bedeutet die Veränderung von Körperpositionen mit dem Ziel der Einwirkung auf schwerkraftbedingte Effekte.
ELEMENTE DER MOBILISATION Maßnahmen zur Mobilisation werden in drei Bereiche eingeteilt: die passive Mobilisation, die assistierte-aktive Mobilisation und die aktive Mobilisation. passive Mobilisation: - passive Bewegungen aller Extremitäten in alle physiologischen Richtungen - passives cycling - passive vertikale Mobilisation - passiver Transfer in Reha-Stuhl
ELEMENTE DER MOBILISATION Maßnahmen zur Mobilisation werden in drei Bereiche eingeteilt: die passive Mobilisation, die assistierte-aktive Mobilisation und die aktive Mobilisation. assistierte-aktive Mobilisation: - aktive Bewegungsübungen in Rückenlage mit manueller Unterstützung - selbstständige Mobilisation im Bett (aufrechtes Hinsetzen, Drehen) - Balancetraining - assistiertes cycling
ELEMENTE DER MOBILISATION Maßnahmen zur Mobilisation werden in drei Bereiche eingeteilt: die passive Mobilisation, die assistierte-aktive Mobilisation und die aktive Mobilisation. aktive Mobilisation: - Sitzen an der Bettkante, Rumpfkontrolle - aktive Mobilisation in den Stand - Stehversuch, Gehübungen im Stehen - Gehen mit und ohne Gehhilfe - aktives cycling - isotonische Bewegungsübungen mit Hilfsmittel
DIE KONKRETEN ZIELE DER MOBILISATION: VERBESSERUNG UND/ODER ERHALT der Skelett- und Atemmuskelfunktion, der Steigerung der hämodynamischen Reagibilität, der Verbesserung der zentralen und peripheren Perfusion und des Muskelstoffwechsels, der Steigerung der kognitiven Kompetenz und des psychischen Wohlbefindens, der Reduktion von Inzidenz und Dauer des Delirs, der Reduktion von lagerungsbedingten Hautulzerationen, und insgesamt - im Vergleich zu nicht mobilisierten Patienten - in einer Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
ZIELE DER LAGERUNG: die Bequemlichkeit beim Ruhen zu fördern. Unterstützung, um eine optimale Körperhaltung zu gewährleisten. Unterstützung bei alltäglichen Bedürfnissen, wie Essen und Trinken: Aspirationsprophylaxe durch Oberkörperhochlagerung vermindert das Risiko des Verschluckens. Schmerzen z. B. bei Frakturen zu lindern. die Dekubitusprophylaxe zu unterstützen Quelle: http://www.pflegewiki.de/wiki/lagerung
ZIELE DER LAGERUNG: Unterstützung der Atmung (Atemerleichterung), sowie zur Atelektasenund Pneumonieprophylaxe: (der Brustkorb wird vom Gewicht des Schultergürtels entlastet, Sekretanschoppung wird vermieden, der Oberkörper wird gedehnt, so dass die Lungenareale belüftet werden, die Sekretentleerung wird erleichter Spastik zu vermindern oder zu vermeiden physiologische Bewegung anzubahnen (bei komatösen Patienten) Entstehung von Kontrakturen entgegen zu wirken Kontrakturenprophylaxe Wahrnehmung fördern
MÖGLICHKEITEN DER LAGERUNG: Sitzende Position Rückenlage, Flachlagerung Oberkörperhochlagerung in Winkeln von 30, 60, 90 Seitenlage von 30, 60, 90 Bauchlage, 135 vs. 180 Beintieflagerung Steinschnittlage zur Durchführung diagnostischer und therapeutischer Verfahren Atemerleichternde Lagerung: Reitsitz, Kutschersitz, Sitzen mit aufgestützten Armen.
WAS SAGT DIE EVIDENZ? S2e-Leitlinien: Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen Revision 2015 gültig bis 04/2019 S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) Th. Bein1, M. Bischoff1, U. Brückner2, K. Gebhardt1, D. Henzler3, C. Hermes4, K. Lewandowski5, M. Max6, M. Nothacker7, Th. Staudinger8, M. Tryba9, S. Weber- Carstens10, H.Wrigge11 13
MÖGLICHKEITEN DER LAGERUNG MIT THERAPEUTISCHEN EFFEKT Manuelle Seitenlagerung Oberkörperhochlagerung Bauchlagerung ( komplett / inkomplett )
SEITENLAGERUNG BEI PNEUMONIE: GASAUSTAUSCH 12 Pat., 30 min. in 62 Steilposition Messungen 450 400 350 PaO 2 /FiO 2 Phase 2 p = n.s. alle 10 min. 300 250 200 150 100 50 0 SUP 1 RLP 10 RLP 20 RLP 30 SUP 2 LLP 10 LLP 20 LLP 30 SUP 3 Schellongowski, Staudinger: Intensive Care Med 2006
SEITENLAGERUNG BEI EINSEITIGER LUNGENERKRANKUNG Author Year Diagnosis [n] Ventilation P/F Effect NLD DLD PaO2 better better Dhainaut 1980 P 4 sp. 149 + 4 n.u. +70% Remolina 1981 P, Ca 9 sp. (8/9) 206 + 9 3 +64% Badr 1990 PE 2 sp. (1/2) 56 + 0 2 +137% Chang 1993 Ca, T 35 sp. 366 (+) 0 0 n.s. Choe 2000 P, T 44 sp. 380 (+) 26 18 +10% Ibanez 1981 P, K 10 CMV 147 + 8 2 +53% Prokocimer 1983 P 4 IPPB 115 + 6 n.u. +100% Rivara 1984 P, K, A 8 CMV 149 + 8 0 +52% Dreyfuss 1992 P 8 CMV 139 + 7 n.u. +56% All 124 190 68 25 P Pneumonia, Ca Carcinoma, PE Pulmonary Embolism, T Tuberkulosis, K Contusion, A Atelectasis NLD normal lung down, DLD diseased lung down D. Henzler, Aachen, modified
SEITENLAGERUNG: EFFEKTE UND INDIKATION Einfluss auf den Gasaustausch bei Pneumonie/ ARDS nicht vorhersagbar. Ineffektiv als Prophylaxe von VAP und Atelektasen Einseitige Lungenerkrankung: Besserung des Gasaustausches bei good lung down
MÖGLICHKEITEN DER LAGERUNG MIT THERAPEUTISCHEN EFFEKT Manuelle Seitenlagerung Oberkörperhochlagerung Bauchlagerung ( komplett / inkomplett ) Kontinuierliche laterale Rotationstherapie
cpm VAP Prophylaxe Torres et al. Ann Intern Med 116: 540 (1992) 19 beatmete Patienten 3000 45 OK-Hochlagerung versus 0 Rückenlagerung (Crossover) 2500 p= 0.01 2592 Radioaktive Markierung der enteralen Ernährung 2000 1500 1000 500 298 103 216 0 0 30 min. 45 30 min. 0 300 min. 45 300 min.
OBERKÖRPERHOCHLAGERUNG: EFFEKTE UND INDIKATION Gasaustausch bei ALI / ARDS Reduziert die Atemarbeit (adipösen) Pat. Effektive VAP-Prophylaxe bei Lagerung > 30 (- 45 ) Quelle: www.modernealtenpflege.de
MÖGLICHKEITEN DER LAGERUNG MIT THERAPEUTISCHEN EFFEKT Manuelle Seitenlagerung Oberkörperhochlagerung Bauchlagerung ( komplett / inkomplett )
PaO 2 /FIO 2 -ratio 135 VERSUS 180 BAUCHLAGE 135 -Bauchlage 180 -Bauchlage - komfortable Lagerung (Kopf, Hals) - Lagerung des Kopfes erschwert - Pupillenkontrolle - abdominelle Druckerhöhung (?) - Entlastung Abdomen (?) - Lagerung bei offenem Abdomen erschwert B A 400 350 300 ** ** ** ** 250 200 150 100 50 ** ** ** ** vor 30 min 6 h 6.30 h 12 h time Bein, Anaesthesist (2004), 53: 1054
VORTEILE DER INKOMPLETTEN BAUCHLAGE Kopf kann seitlich gelagert werden Besserer Zugang zum Gesicht Erleichterte Mund- und Augenpflege Effektivität der Bauchlage wird durch re. / li. Gesteigert Weniger Komplikationen Gesichtsödem Druckstellen Kontrakturen
BAUCHLAGERUNG: EFFEKTE UND INDIKATIONEN Verbesserung des Gasaustausches bei ca. 70 % der Patienten mit Pneumonie Überlebensvorteil bei schwerem ARDS Supportivmassnahme im Rahmen eines Gesamtkonzeptes Protektive Beatmungsstrategie Vermeiden von Derecruitment
DEFINITION DEKUBITUS zuerst als "Gangraena" beschrieben, "Gangraena per decubitum". "decubitum von dem lateinischen Wort "decubare - übersetzt "darniederliegen "Gangraena per decubitum = "faulige Wunde durch das liegen". Im Laufe der Zeit: "Dekubitus Historie: Erwähnung im alten Ägypten und in der Bibel 1593, Hilandus F., Schrift zum Dekubitus 19. Jh., Boyer; Druck und Zeit
DEKUBITUSENTSTEHUNG Druckauswirkung auf die Haut Komprimierung der blutführenden Kapillaren Minderdurchblutung Gesund: Druckeinwirkungen ausgleichen (Druck-Schmerzmechanismus) Lagewechsel Krank: Anhaltender Druck Unterversorgung der Zellen mit Sauerstoff Anhäufung von toxischen Stoffwechsel im Gewebe Erhöhung der Kapillarpermeabilität Gefäßerweiterung Ödembildung und Zelluläre Infiltration Bleibt die Druckentlastung aus, wird das Gewebe nicht mehr versorgt und eine persistierende Rötung wird sichtbar (Grad I)
DRUCK UND ZEIT nach Landis Der Auflagedruck ist definiert als Kraft pro Auflagefläche. Meßbereich Mittelwert Arteriolen 21-48 mmhg 32 mmhg Spitze der Kapillarschleife 18-32 mmhg 27 mmhg Venolen 6-18 mmhg 12 mmhg
RISIKOFAKTOREN Extrinsische Faktoren - Lagerung Gefährdete Körperregionen Hinterhaupt 6% Schulterblätter 6% Dornfortsätze der BW 5% Beckenbereich 48% Fibulaköpfchen 6% Ellenbogen 6% Knöchel 5% Ferse 18%
RISIKOFAKTOREN Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Mensch einen Dekubitus entwickelt, kann durch extrinsische und intrinsische Faktoren beeinflusst werden. -Extrinsische Faktoren: Wirken von außen auf den Körper ein. Sie führen zu einer Beeinträchtigung der Hautoberfläche und setzen somit die Widerstandsfähigkeit des Gewebes herab. -Intrinsische Faktoren: man versteht darunter Körpereigene Faktoren, die von der jeweiligen körperlichen und geistigen Verfassung des betroffenen Menschen abhängt.
RISIKOFAKTOREN Extrinsische Faktoren Hautfeuchtigkeit Schweiß oder Inkontinenz könne die Haut reizen, zu Mazeration führen und die Gewebetoleranz für Druck vermindern. während des Schlafes waches liegen mäßiges gehen 277 g/m²/h. 64,8g/m²/h 167,9 g/m²/h Diese Rate muss als Mindestanforderung an die verwendeten Materialien gestellt werden (Eric Flam, PhD,1989)
DEKUBITUS TREND, JAHRESANSICHT 2002 Extrinsische Faktoren - Hautfeuchtigkeit Grafik: Institut IGAP, Sommer 2002
RISIKOFAKTOREN Extrinsische Faktoren - Lagerung Wie häufig sollte der Patient umgelagert werden? 2 4 stündlich (Florence N.) wegdrückbar Rötung Prophylaxe OK persistierende Rötung Deku Grad I (Handlungsbedarf) Quelle: www.drk-idar.de/aboutus.php
RISIKOFAKTOREN Extrinsische Faktoren Reibung und Scherkräfte Gewebsverschiebung parallel zur Körperoberfläche Scherkräfte führen zu Verdrillungen der Blutgefäße. Reibung: wenn sich zwei Oberflächen aneinander reiben.
RISIKOFAKTOREN Scherkräfte-Reibung-Feuchtigkeit-Temperatur Skin IQ Microclimate Manager
RISIKOFAKTOREN Hier ist ersichtlich, dass besonders die Immobilität als decubitogener Faktor eine entscheidende Rolle spielt, welche wiederum bei alten Menschen, oft bedingt durch die altersbedingte Multimorbidität, überdurchschnittlich stark repräsentiert ist.
EINSCHÄTZUNG DER DEKUBITUSGEFÄHRDUNG Ziel der Risikoeinschätzung Erkennen von Dekubitusgefährdete Personen Systematische, kontinuierliche Erfassung und Dokumentation des Dekubitus Einleitung von geeigneten Maßnahmen Steigerung der Qualität Bessere rationale Bewertung und Absicherung der Betreuung Senkung der Behandlungskosten und Pflegekosten Dekubitusvermeidung
EINSCHÄTZUNG DER DEKUBITUSGEFÄHRDUNG Am Anfang ist die Risiko Skala Braden Skala Modifizierte Norton Skala Waterloo Skala Medley Skala weitere 14 Fazit: - alle Skalen wollen das Dekubitusrisiko erfassen - verschiedenen Kategorien / verschiedene Bereiche - Expertenstandard empfiehlt die Braden Skala da diese sehr präzise Formulierungen hat und somit eine bessere Einstufung möglich ist
KATEGORISIEREN DER WUNDE Dekubitalulcera werden eingeteilt nach - Gewebsschädigung - Tiefe - Aussehen Klassifikationssysteme - Seiler (1979) - Daniel (1979) - Shea JD(1975) - Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)
UNTERSTÜTZENDE HILFSMITTEL Auswahlkriterien für Lagerungshilfsmittel - Körpergewicht des Patienten - Dem pflegerischen Therapeutischen Schwerpunkt - Mobilisationsgrad - Ziel - Dem Grad der Dekubitusgefährdung nach Skala - Dem Wirkungsnachweis Quelle: Gerhard Schröder; Dekubitusprophylaxe; 2003
UNTERSTÜTZENDE HILFSMITTEL Regelmäßiger Lagewechsel in einem Antidekubitussystem? Hilfsmittel sind kein Ersatz zur Lagerung! Körperwahrnehmung fördern durch Lagerung! Prophylaxemaßnahmen durch Lagerung!
TAKE HOME MESSAGE Mobilisation führt zu einer der Reduktion von lagerungsbedingten Hautulzerationen, und insgesamt - im Vergleich zu nicht mobilisierten Patienten - in einer Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Lagerung verfolgt mehrere Ziele: Unterstützung der Atmung Spastik zu vermindern oder zu vermeiden physiologische Bewegung anzubahnen (bei komatösen Patienten) Entstehung von Kontrakturen entgegen zu wirken Kontrakturenprophylaxe Wahrnehmung zu fördern 41
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