FACHKLINIK ERLENGRUND JAHRESBERICHT / QUALITÄTSBERICHT

FACHKLINIK ERLENGRUND JAHRESBERICHT / QUALITÄTSBERICHT 13 Wege finden.

2 INHALTSVERZEICHNIS 1. Berichtszeitraum 4 2. Struktur- und Leistungsdaten 4 2.1 Allgemeine Kontaktdaten der Einrichtung 4 2.2 Name und Art des Trägers 4 2.3 Organisationsstruktur 5 2.4 Räumliche Ausstattung 5 2.5 Kombinationsbehandlung im regionalen Verbund (Kombi-Nord) 6 2.6 Forschung und Lehre 8 2.7 Anzahl der Betten 9 2.8 Fallzahlen 9 2.9 Belegende Leistungsträger 10 2.10 Hauptdiagnosen 10 2.11 Nebendiagnosen 10 2.12 Behandlungsschwerpunkte 11 2.13 Standard-Therapieangebote 12 2.14 Indikationsangebote 12 2.15 Personelle Ausstattung 13 3. Qualitätsdaten 14 3.1 Jahresstatistik 14 3.2 Patientenstruktur 15 4. Qualitätsmanagement 16 4.1 Qualitätspolitik 17 4.2 Qualitätsziele 18 4.3 Aufbau des Qualitäts managements 19 4.4 Instrumente des Qualitätsmanagements 19 4.5 Qualitätsmanagement-Projekte 20 JAHRESBERICHT 2013

3 4.6 Interne Qualitätszirkel und Arbeitskreise 20 4.7 Patientenbefragung Fachklinik Erlengrund 21 4.8 Auswertungsauszug der externen DRV-Patientenbefragung 22 4.9 Beschwerdemanagement, Seminar- und sonstige Bewertungen 24 4.10 Fort- und Weiterbildung 24 5. Ergebnisse aus dem einrichtungsinternen Qualitätsmanagement 25 5.1 Rauchfreie Klinik 25 5.2 Rückfallstatistik 25 5.3 Katamnese 25 5.4 Auswertung der Daten zur beruflichen Teilhabe 28 5.4.1 Arbeitserprobungen / Arbeitstherapie 30 5.4.2 Intensivseminar zur beruflichen Orientierung und Teilhabe in Koopera tion mit dem Berufsförderungswerk Goslar 30 5.4.3 DRV-Rehabilitations beratung 31 5.4.4 Integratives Fall-Management Sucht 31 5.4.5 EDV-Schulungen 31 5.4.6 Arbeitgebergespräche 32 5.4.7 Gespräche / Kooperation mit der Arbeitsverwaltung 32 5.4.8 Schuldnerberatung 32 5.4.9 Vortrag TÜV Nord 33 5.5 Angehörigenarbeit 33 5.6 Praktika / Hospitationen 33 5.7 Kooperation mit der Selbsthilfe 34 5.8 Kooperation mit der betrieb lichen Sozial- / Suchtberatung 34 6. Externe Qualitätssicherung 35 6.1 Visitation 35 6.2 Peer-Review 35 6.3 DRV-Rehabilitanden befragung 35 Zum Zwecke der besseren Lesbarkeit wurde sowohl für Patienten als auch für Mitarbeitende abwechselnd die männliche und weibliche Form verwendet gemeint sind immer beide Formen.

4 1. BERICHTSZEITRAUM 1. Januar 2013 bis 31. Dezember 2013 2. STRUKTUR- UND LEISTUNGSDATEN 2.1 ALLGEMEINE KONTAKTDATEN DER EINRICHTUNG Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH Fachklinik Erlengrund Alte Heerstraße 63 38259 Salzgitter-Ringelheim Tel.: 0 53 41 / 30 04-0 Fax: 0 53 41 / 30 04-199 E-Mail: fachklinik@lukas-werk.de 2.2 NAME UND ART DES TRÄGERS Die Fachklinik Erlengrund ist eine Einrichtung der Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH. Die Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH, ein Unternehmen der Evangelischen Stiftung Neuerkerode, war bis 2013 Mitglied im Diakonischen Werk der Ev.-luth. Landeskirche in Braunschweig e. V. und ist seit dem 1. 1. 2014 Mitglied im neu gegründeten Diakonischen Werk in Niedersachsen e. V. (DWiN). Evangelische Stiftung Neuerkerode Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH Wolfenbüttel Geschäftsstelle Salzgitter Braunschweig Helmstedt Wolfenbüttel Goslar Northeim Peine Neuerkerode Fachklinik Erlengrund Fachambulanz Tagesklinik Fachambulanz Fachambulanz Substitutionsambulanz Fachambulanz Fachambulanz Tagesklinik Fachambulanz Integrierter Gesundheitsdienst Neuerkerode JAHRESBERICHT 2013

5 Als christlich orientierter Anbieter sozialer Dienstleistungen betreut die Unternehmensgruppe der Evangelischen Stiftung Neuerkerode in der Region Südostniedersachsen mit über 1.500 fachlich ausgebildeten Mitarbeitenden ca. 5.000 Kinder, Jugendliche, Familien, Senioren und Menschen mit Behinderung mit stationären, teilstationären und ambulanten Angeboten in den Bereichen Eingliederungshilfe, Seniorenhilfe, Suchthilfe, Gesundheitsförderung und Prävention sowie Berufliche Qualifizierung und Beschäftigung. Darüber hinaus betreibt die Stiftung eine Fachschule für Heilerziehungspflege und eine Kindertagesstätte mit Integrationsgruppe. Die Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH beschäftigt zurzeit mehr als 160 Mitarbeitende. In ihren Fachambulanzen Sucht in Braunschweig, Goslar, Helmstedt, Northeim, Peine, Salzgitter und Wolfenbüttel, den beiden Tageskliniken Sucht in Braunschweig und Northeim und in ihrer Rehabilitationsklinik Erlengrund werden in den Bereichen Suchtprävention und -beratung, Rehabilitation und Gesundheitsförderung jährlich mehr als 4.000 Menschen beraten, betreut und behandelt. In der Region Südostniedersachsen bietet sie so mit einem flächendeckenden diakonischen Netzwerk ambulante, teilstationäre und stationäre Hilfe. Mit ihrem Integrierten Gesundheitsdienst Neuerkerode als medizinischem Behandlungszentrum für Menschen mit geistiger und mehrfacher Behinderung gewährleistet die Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH die allgemeinmedizinische, neurologische und psychiatrische Betreuung und Behandlung von rund 900 Bewohnerinnen und Bewohnern der Wohn- und Betreuungseinrichtungen der Evangelischen Stiftung Neuerkerode. Hinzu kommen physiotherapeutische Angebote und die psychologische Betreuung von Patientinnen und Patienten sowie die Beratung und Fortbildung von Mitarbeitenden. Daneben besteht eine Institutsambulanz für Menschen mit geistiger oder mehrfacher Behinderung aus der Region. 2.3 ORGANISATIONSSTRUKTUR Vertretungsberechtigte Geschäftsführer: Petra Sarstedt- Hülsmann, Rüdiger Becker, Jessica Gümmer-Postall Klinikleitung: Dr. med. Diplom-Biologe Jürgen Seifert Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Chefarzt der Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH Reinhard Laskowski Psychologischer Psychotherapeut Die Fachklinik Erlengrund der Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH arbeitet eng mit den Fachambulanzen und den Tageskliniken der Lukas-Werk Gesundheitsdienste zusammen. Es bestehen weiterhin schriftliche Kooperationsvereinbarungen mit Fachstellen für Suchtund Suchtprävention, Krankenhäusern und einer Reihe von Fachärzten aus der Region. Außerdem wird eine enge Kooperation mit Selbsthilfegruppen, Betrieben und Sportvereinen gepflegt. Im Zusammenhang von berufs-/ arbeitsbezogenen Maßnahmen bestehen Kooperationen zur Arbeitsverwaltung und zu einer Reihe von Betrieben und Verwaltungen für die Durchführung von Patienten- Arbeitspraktika. 2.4 RÄUMLICHE AUSSTATTUNG Im Klinik-Gebäudekomplex befinden sich neben den 6 Wohnbereichen für die Patienten, den Verwaltungsräumen, der medizinischen Abteilung und den Mitarbeitendenbüros fünf Therapie-Gruppenräume, ein Schulungs- und Seminarraum, ein EDV-Schulungsraum, ein Besucherraum, ein Akupunkturraum, die Küche, die Ergo- und Kunsttherapieräume sowie eine sehr gut ausgestattete Physiotherapieabteilung, die 2013 umfassend umgebaut wurde. Durch den Umbau und die Installation eines WorkParks in Kombination mit technischen Trainingsgeräten ist ein Trainingsareal entstanden. Der WorkPark dient der Diagnostik und Behandlung von beruflichen Teilhabe-

6 einschränkungen. Hier können Bewegungsabläufe verschiedener Berufsbilder nachgebildet bzw. simuliert, Einschränkungen festgestellt und mit einem individuell zusammengestellten Übungsprogramm behandelt und trainiert werden. Die Vorgaben für das Training ergeben sich somit aus den Anforderungen des jeweiligen Arbeitsplatzes. In einem ersten Schritt wird ein Tätigkeitsprofil, d. h. eine genaue Analyse des Arbeitsplatzes, erstellt. Anschließend werden im WorkPark diese Arbeitsabläufe nachgebildet und ein Eingangsfähigkeitsprofil erhoben. Aufgrund der festgestellten arbeitsplatzbezogenen Probleme werden daraufhin weitere Maßnahmen eingeleitet (z. B. Trainingsplan, Gespräche mit dem Arbeitgeber oder Informationen zu möglichen Hilfsmittel bzw. Arbeitsplatzanpassungen). Das Behandlungsspektrum umfasst die Verbesserung und den Erhalt der Beweglichkeit, der handlungsorientierten Koordination und der Kraft, der manuellen Geschicklichkeit und Übungen zum Erhalt der Belastungsfähigkeit und der Ausdauer. Das abgestimmte individuelle Training wird mit WorkPark-Geräten oder auch mit anderen technischen Trainingsgeräten aus dem Gerätepark durchgeführt. Am Ende des Trainings wird mit einem Abschlussfähigkeitsprofil ein Abgleich zum Eingangsprofil gezogen, um Erfolge zu messen. Eine Mehrzweckhalle bietet Raum für die Sport- und Bewegungstherapie sowie für Veranstaltungen. Für die Freizeitgestaltung stehen zusätzlich eine Cafeteria, Werkräume, ein EDV-Freizeitraum, eine offene Bücherei, ein Fitnessraum und ein Musikraum zur Verfügung. Ein Wäscheraum bietet Waschmaschinen und Trockner. Der Raum der Stille ermöglicht Besinnung und Rückzug. Auf dem Klinikgelände befinden sich ein Gartenbaubetrieb, der verpachtet ist, und ein großes Werkstattgebäude. Das Thermalbad in Salzgitter-Bad und Angebote des Sportvereins Salzgitter-Ringelheim können in der Freizeit genutzt werden. Die Klinik ist rauchfrei und barrierefrei. (Foto: Lukas-Werk) 2.5 KOMBINATIONSBEHANDLUNG IM REGIONALEN VERBUND (KOMBI-NORD) Die Kombinationsbehandlung im regionalen Verbund der Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH und ihrer externen Kooperationspartner (Kombi-Nord) war am 1. 10. 2005 eingeführt worden und ist inzwischen vom Verfahren her ausgereift und fester Bestandteil des medizinischen Rehabilitationsangebotes der Fachklinik Erlengrund, der Fachambulanzen und Tageskliniken der Lukas-Werk Gesundheitsdienste und ihren externen Partnern. Auch in 2013 waren wieder ca. 1/3 der Patienten der Fachklinik in diesem Behandlungssetting (88 von 279 entlassenen Patienten im Berichtszeitraum = 31,5 %). Der Anteil der Kombinationsbehandlungen ist somit gegenüber dem Vorjahr um ca. 6 % gesunken. Mehr als 50 % der von unserem Hauptbeleger DRV Braunschweig-Hannover zugewiesenen Patienten haben an der Kombi-Nord-Behandlung teilgenommen (85 von 166 entlassenen Patienten im Berichtszeitraum = 51,2 %). 4,6 % der Kombi-Nord-Patienten haben ihr stationäres Behandlungsmodul abgebrochen (vorzeitig JAHRESBERICHT 2013

7 gegen ärztlichen Rat) und 2,3 % der Kombi-Nord- Patienten wurden vorzeitig auf ärztliche Veranlassung entlassen. Dies ist ein deutlicher Unterschied zu den Patienten, die sich in konventionellen Behandlungsformen (Nicht Kombi-Nord) befanden. Dort haben insgesamt 10 % der Patienten die Behandlung abgebrochen (vorzeitig gegen ärztlichen Rat) und 4,7 % der Patienten wurden vorzeitig auf ärztliche Veranlassung entlassen. Insgesamt wurde in Berichtszeitraum nur ein Patient disziplinarisch entlassen. Die durchschnittliche stationäre Behandlungsdauer betrug bei den Kombi-Nord- Patienten 75 Tage im Vergleich zu 78 Tagen bei den Nicht-Kombi-Patienten (Behandlungszeit aller Patienten = 77 Tage). Im Zeitraum von 2006 bis 2013 wurden von insgesamt 2.304 stationären Patienten 756 im Rahmen der Kombi- Nord behandelt (33 %). Die Kombi-Nord kann somit als etabliert gelten. Die praktischen Erfahrungen sind gut, die Akzeptanz ist hoch. Dabei möchten wir uns an dieser Stelle noch mal ganz herzlich bei unseren nachfolgend aufgelisteten Kooperationspartner bedanken. Im Rahmen der Kombi-Nord existiert für die Verbundmitglieder ein Qualitätszirkel, der sich regelmäßig in der Fachklinik zu Arbeitstreffen zusammenfindet und Fallbesprechungen abhält sowie einen Erfahrungsaustausch über die Prozesse und Instrumente der Kombi-Nord durchführt. Für das Jahr 2014 ist die Einführung eines Video- Konferenzsystems für die Übergabegespräche geplant. Ein wesentlicher Vorteil ist in einer deutlichen Zeitersparnis und einem geringeren logistischen Aufwand bei der Koordination und Durchführung der persönlichen Übergabegespräche zu erwarten. Zudem ist die Anerkennung für das Kombi-Modell der DRV Bund beantragt. Kooperationspartner Kombi-Nord Caritasverband Hannover e. V., Suchtberatungs- und Suchtbehandlungsstelle Hannover im [ka:punkt] Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH, Fachambulanz/Tagesklinik Braunschweig Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH, Fachambulanz Goslar Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH, Fachambulanz Helmstedt Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH, Fachambulanz/Tagesklinik Northeim Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH, Fachambulanz Peine Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH, Fachambulanz Wolfenbüttel und Nebenstellen Salzgitter Diakonisches Werk Stadthagen Salto Suchthilfe Salzgitter Diakonisches Werk Herzberg/Harz Psychosoziale Beratungsstelle Celle Diakonieverband Hannover-Land, Fachstelle für Suchtprävention Fachstelle für Sucht/Suchtprävention Göttingen des Diakonischen Werkes Fachstelle für Sucht/Suchtprävention Hameln-Pyrmont Fachstelle Sucht/Suchtprävention Burgdorf, Laatzen, Springe; Diakonieverband Hannover-Land Diakonisches Werk Wolfsburg Suchthilfe/Suchtberatung / Ambulant betreutes Wohnen Caritasverband Hannover e. V. Suchtberatungs- und Suchtbehandlungsstelle Garbsen Diakonie Wolfsburg Außenstelle Gifhorn Suchthilfe Hildesheim Fachstelle Sucht und Suchtprävention

8 Prozent 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 4,6 Vorzeitige Entlassung 2013 Kombi-Nord (N= 88) Vorzeitige Entlassungen 2013 10,0 8,2 2,3 4,7 3,9 Nicht Kombi-Nord (N=191) Gesamt (N=279) 82 80 78 76 74 72 70 68 66 Durchschnittliche Behandlungsdauer in Tagen 71 Durchschnittliche Behandlungsdauer in Tagen 75 81 Kombi- Nord Nicht Kombi- Nord Alle 2012 2013 78 77 77 vorzeitig gegen ärztlichen Rat vorzeitig auf ärztliche Veranlassung Patienten 2013 Fachklinik Erlengrund (N = 279) Entlassene Pa*enten 2006-2013 Entlassene Patienten 2006 2013 lär Kombi-Nord 88 Entlassene Patienten 2006-2012 25% regulär Kombi-Nord 191 25% Entlassene Patienten 2006-2012 88 Entlassene Kombi-Nord Von den 191 Nicht-Kombi-Nord-Patienten waren 37 Patienten (19,4 75% Patienten %) zu einer 2006-2012 Kurzzeittherapie in unserer Klinik (Behandlungsdauer bis zu 8 Wochen). 75% 191 25% 75% Entlassene Patienten (alle) 2006-2012 Entlassene Patienten (alle) Entlassene Kombi-Nord 2006-2012 (alle) 2006 2013 Patienten 2006 2013 2006-2012 entlassene Pa-en 2006-2013 entlassene Komb Pa-enten 2006-2 2.6 FORSCHUNG UND LEHRE Integratives Fallmanagement Sucht Die Fachklinik Erlengrund führt in Kooperation mit der Deutschen Rentenversicherung Braunschweig-Hannover seit August 2012 das Modellprojekt Integratives Fallmanagement Sucht durch. Projektbeteiligte sind die Deutsche Rentenversicherung Braunschweig-Hannover, die Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH und das Berufsförderungswerk Goslar und ist eine Nachsorgeleistung der DRV. Zu dem Modellprojekt findet ein Qualitätszirkel statt, um die Verläufe zu überprüfen. Das Fallmanagement unterstützt bei der Integration und Wiedereingliederung in das Arbeitsleben. Integrative stationäre Therapie für Suchtkranke mit Traumatisierungen In Kooperation mit dem Norddeutschen Suchtforschungsverbund (NSF) und mehreren Kliniken im norddeutschen Raum nimmt die Fachklinik Erlengrund bereits seit Anfang 2010 an einer Multicenterstudie teil. Im Vordergrund des Jahres 2013 stand die Implementierung des neuen, zu evaluierenden JAHRESBERICHT 2013

9 Behandlungs angebotes Sicherheit finden. Neben der Weiterführung des Screenings der neu aufgenommenen Patienten zum Erkennen möglicher Komorbiditäten der Abhängigkeitserkrankung und der Posttraumatischen Belastungsstörung und den vielfältigen anderen Be - handlungsangeboten erhielten betroffene Patienten auch die Möglichkeit, an der Gruppe Sicherheit finden teilzunehmen. Es handelt sich um eine integrierte Behandlung, d. h. am Trauma und an der Sucht wird gleichzeitig gearbeitet, um die bestmögliche Genesung zu erreichen. Im Vordergrund steht aber die psychische Stabilisierung. Das Konzept wurde 1993 von Dr. Lisa Najavits an der Medizinischen Fakultät der Harvard Universität entwickelt. Das erste Ziel der Behandlung besteht darin, dass die Betroffenen Sicherheit erlangen. Das schließt folgende Fähigkeiten ein: Umgang mit Symptomen des Traumas wie z.b. Flashbacks (Gefühle des erneuten Durchleben der traumatischen Situation), Alpträume und negative Gefühle; ein Leben ohne Substanzkonsum; gut Sorge für sich selbst tragen (wie z. B. regelmäßige ärztliche Untersuchungen und gesunde Ernährung); verlässliche Personen finden, die sie unterstützen; Befreiung aus häuslicher Gewalt oder Missbrauch; selbstschädigende Handlungen verhindern (Schneiden, Suizidimpulse, ungeschützter Geschlechtsverkehr); Wege finden, sich gut zu fühlen und das Leben zu genießen. Seit Beginn der Behandlungsgruppenphase im Februar 2013 wurden 111 Patienten gescreent; dabei erfüllten lediglich 12 Patienten alle notwendigen Kriterien für den Einschluss in die Studie. Trotzdem erhielten insgesamt 34 Patienten die Indikation für die Teilnahme an der Gruppe Sicherheit finden, die inzwischen einen festen Bestandteil unseres Behandlungsangebotes ausmacht und gut angenommen wird. Für das Jahr 2014 sind der Abschluss der Studienphase und die Auswertung der Ergebnisse geplant. Die Gruppe Sicherheit finden wird als Behandlungsangebot auch nach Abschluss der Studie aufrechterhalten. Universitäre Lehre Das Lukas-Werk beteiligt sich auch weiterhin aktiv an der universitären Ausbildung von Studenten aus dem Bereich des Sozialwesens. Seit dem Wintersemester 2010 bieten wir in jedem Semester für jeweils 24 Studierende eine Vorlesung (Blockveranstaltung über 6 Einheiten à 3 Stun den) mit dem Schwerpunkt Sucht (M12b Sucht Grundlagen, Ursachen, Epidemiologie, Diagnostik) an der Ostfalia Hochschule für angewandte Wissenschaften an. Die Vorlesung findet in der Fachklinik Erlengrund statt und ermöglicht so, durch den direkten Kontakt der Studenten mit Betroffenen, aber auch Therapeuten, einen sehr hohen Praxisbezug, was sich auch in einer sehr hohen Zufriedenheit der Studierenden niederschlägt. Auch in 2013 haben wir die Vorlesung erneut zum Sommer- und Wintersemester angeboten. Insgesamt konnten wir nunmehr 150 Studenten ausbilden. Die abschließende Befragung (Evaluation) der teilnehmenden Studenten ergab eine sehr positive Be urteilung: 100 % der Studierenden fanden die Vorlesung informativ und hilfreich; man habe viel Neues erfahren und die Erwartungen seien voll erfüllt worden. Im Jahr 2014 wird die Vorlesung weitergeführt. 2.7 ANZAHL DER BETTEN Die Klinik bietet 60 stationäre Therapieplätze. Die Unterbringung erfolgt in 25 Doppelzimmern und 10 Einzelzimmern. Zusätzlich stehen sechs Apartments (davon ein Apartment behindertengerecht ausgestattet) für indikative Sondermaßnahmen zur Verfügung. Die Therapie- und Wohngruppen haben eine maximale Größe von 12 Personen. 2.8 FALLZAHLEN Im Berichtszeitraum wurden insgesamt 279 Patienten entlassen. Die Anzahl der jährlichen Aufnahmen ist im Vergleich zum Jahr 2012 nahezu identisch. Der Belegungsausfall durch interkurrente Erkrankungen betrug im Berichtsjahr 111 Tage, das heißt 10 Tage mehr als im letzten Berichtszeitraum.

10 Jährliche Aufnahmen Jährliche Aufnahmen 2.10 HAUPTDIAGNOSEN Die Fachklinik Erlengrund ist eine Einrichtung für Patien- Patienten/Patientinnen 350 300 250 200 150 100 50 0 244 Jahr 2004 283 Jahr 2005 302 306 Jahr 2006 Jahr 2007 290 296 Jahr 2008 Jahr 2009 276 277 276 271 Jahr 2010 Jahr 2011 Jahr 2012 Jahr 2013 ten mit Abhängigkeitserkrankungen zur Durchführung von Entwöhnungsbehandlungen im Rahmen stationärer medizinischer Rehabilitation. Aufgenommen werden volljährige alkohol- und / oder medikamentenabhängige Frauen und Männer. Eine eventuell notwendige Entzugsbehandlung muss vor der Aufnahme durchgeführt werden. Am Aufnahmetag wurden im Jahr 2013 17 Patienten zur Entgiftung in ein mit uns kooperierendes Krankenhaus verlegt und konnten somit nicht wie geplant, sondern erst verspätet aufgenommen werden. Insgesamt gingen uns dadurch zusätzlich 76 Pflegetage verloren, da wir das geplante Bett jeweils zur verspäteten Aufnahme freihielten. 2.9 BELEGENDE LEISTUNGSTRÄGER Die Fachklinik Erlengrund wird von allen Leistungsträgern (Deutsche Rentenversicherung und Krankenkassen) belegt. Die individuellen Behandlungszeiten betragen zwischen 8 und 15 Wochen. Hauptbeleger ist die Deutsche Rentenversicherung Braunschweig-Hannover, gefolgt von der Deutschen Rentenversicherung Bund und den Krankenkassen. Prozent 70 60 50 40 30 20 10 0 59,5 DRV BS-H Belegende Leistungsträger 19,7 DRV Bund 2,2 DRV K-B-S 0,4 DRV Oldenburg- Bremen 17,2 KK+LK 1,1 Selbstzahler Hauptdiagnosen (N Patienten) 276 Störungen durch Alkohol 2 Störungen durch Sedativa / Hypnotika 1 Pathologisches Glücksspiel 2.11 NEBENDIAGNOSEN Ein bestehender Drogenkonsum ist kein Ausschlussgrund, wenn eine Alkohol- bzw. eine Medikamentenabhängigkeit im Vordergrund stehen. Patienten mit einer Spielsucht werden aufgenommen, wenn sich der individuelle Therapiebedarf in das allgemeine Programm der Klinik integrieren lässt. Chronische psychische Störungen können mitbehandelt werden, sofern der Schweregrad ihrer Ausprägung nicht für eine sehr schlechte Prognose der Entwöhnungsbehandlung spricht. Akute psychische Störungen (z. B. akute Suizidalität, akute Psychose) sind Ausschlusskriterien. Patienten mit einem erhöhten Pflegebedarf können aufgenommen werden, wenn vorher geklärt wurde, dass die Klinik den besonderen Anforderungen gerecht werden kann. Nebendiagnosen Sucht 155 Störung durch Tabak (ICD 10 F17) 8 Störung durch Cannabinoide (ICD 10 F12) 27 Störung durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen (ICD 10 F19) 8 Störung durch Sedativa oder Hypnotika (ICD 10 F13) 3 Störung durch Kokain (ICD 10 F14) 6 Pathologisches Spielen (ICD 10 F63) JAHRESBERICHT 2013

11 Nebendiagnosen sonstiger psychischer Störungen 56 Affektive Störungen (ICD 10 F3) 19 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (ICD 10 F6) 47 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (ICD 10 F4) 4 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (ICD 10 F5) 4 Intelligenzminderung (ICD 10 F7) 3 Entwicklungsstörungen (ICD 10 F8) 7 Hyperkinetische Störungen (ICD 10 F90) 1 Störungen des Sozialverhaltens (ICD 10 F91) (ICD 10 F 9) Sonstige somatische Nebendiagnosen 213 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (ICD M0590 ICD M955) 83 Krankheiten des Kreislaufsystems (ICD I10 ICD I9821) 32 Krankheiten des Verdauungssystems (ICD K02 ICD K868) 39 Krankheiten des Nervensystems (ICD G09 ICD G802) 23 Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde und Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes (ICD H269 ICD H931) 36 Krankheiten des Atmungssystems (ICD J301 ICD J459) 15 Krankheiten der Haut und der Unterhaut (ICD L208 ICD L732) 12 Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen (ICD S320 ICD T870) 25 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (ICD E059 ICD E782) 29 sonstige Diagnosen (nach ICD 10 B, C, D, N, Q, R, Z) 2.12 BEHANDLUNGS- SCHWERPUNKTE Medizinische Rehabilitation in Anlehnung an MBOR (Medizinisch beruflich orientierte Rehabilitation) Spezielles Behandlungsangebot für Frauen ( Frauengruppe ) Kombinationsbehandlung (Kombi-Nord) Konventionelle Rehabilitation suchtkranker Menschen Entsprechend eines vorhandenen bio-psycho-sozialen Gesamtkonzeptes findet eine ausführliche medizinische, psychiatrische, psychologische und soziale Diagnostik statt. Die Therapieziele und die Therapiemaßnahmen werden auf der Grundlage der Ergebnisse der Diagnostik unter Berücksichtigung der sich daraus ergebenen Funktionseinschränkungen bzw. Teilhabeeinschränkungen (ICF) für jeden Patienten individuell festgelegt. In diesem Zusammenhang führen wir gemeinsam mit jedem Patienten eine Planungskonferenz durch, in der die Ergebnisse der Diagnostik besprochen und die daraus abgeleiteten individuellen Therapieziele festgelegt werden. (Fotos: Lukas-Werk)

12 (Fotos: Lukas-Werk) Die Rehabilitationsziele haben drei Zieldimensionen: Besserung von Beschwerden auf psychosozialer Ebene Besserung von Beschwerden auf somatischer Ebene Zielsetzung auf der Ebene der Aktivitäten und Teilhabe 2.13 STANDARD-THERAPIEANGEBOTE Psychotherapie als Fokuszentrierte Therapie mit Einzel- / Gruppengesprächen entsprechend der therapeutischen Qualifikation der Therapeuten (Verhaltenstherapie, Gesprächspsychotherapie, systemische Therapie / Familientherapie, integrative Psychotherapie, analytisch orientierte Therapie, Psychodrama); Krisenintervention Medizinische Behandlung durch die Klinikärzte (einschl. Arztsprechstunde); bei Bedarf Hinzuziehung von Konsiliarärzten aus anderen Fachrichtungen; medikamentöse Begleitbehandlung; Zusammenarbeit mit einem externen Labor Rückfallprophylaxe Psychoedukative Angebote wie Vorträge, Schulungen, Filme und Seminare Sport- und Bewegungstherapie mit funktioneller Gymnastik/Koordination, Fitnesstraining, Kräftigungstraining, spiel- und ausdauerorientiertem Sport, Entspannungstraining und einer gesonderten Frauensportgruppe Ergo-Diagnostik Sozialdienst unter dem Gesichtspunkt der Hilfe zur Selbsthilfe Organisation nachfolgender Hilfen Kooperation mit der Selbsthilfe Seelsorgerische Beratung und Sinnfindung Hilfe zur Selbsthilfe, Freizeitgestaltung und soziales Training Themenzentrierte Gruppe Patientenvollversammlung 2.14 INDIKATIONSANGEBOTE Kunsttherapie Ergotherapie Stabilisierungsübungen (Imagination) Kognitives Training Arbeits- und berufsbezogene Angebote mit internen/externen Arbeitserprobungen in Form von Praktika EDV-gestütztes Bewerbungstraining Arbeitgebergespräche Kontakt zur Arbeitsverwaltung WorkPark-Diagnostik und -Training Integrationsbezogenes Fallmanagement Sucht EDV-Schulungen (Word, Excel, Internet) Intensivseminar zur beruflichen Teilhabe und Orientierung in Kooperation mit dem Berufsförderungswerk Goslar DRV-Rehabilitations-Beratung Raucherentwöhnung JAHRESBERICHT 2013

13 Akupunktur nach dem NADA-Protokoll Ernährungsberatung Schuldnerberatung Beratung durch den TÜV Nord Problemlösegruppe Indikationsgruppe Sicherheit finden (für traumatisierte Patienten) Selbstsicherheitstraining Physiotherapie mit Thermo- und Elektrotherapie, Inhalation, Massage, Bewegungstherapie und Rekreationstherapie Ausdauertraining Körperwahrnehmung/Entspannung Kräftigungstraining Bogenschießen Angehörigenarbeit mit individuellen Angehörigen- / Paargesprächen, Angehörigen- / Paarseminaren Milieu- / Soziotherapie 2.15 PERSONELLE AUSSTATTUNG Der ärztliche Dienst besteht aus einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und einer Fachärztin für Innere Medizin. Unterstützt wird das Ärzteteam durch qualifizierte Pflegekräfte, die einen Bereitschaftsdienst während der Nacht und an Sonn- und Feiertagen abdecken. Zum medizinischen Team gehören auch ein Bademeister und Masseur sowie eine Sport- und Bewegungstherapeutin. Im Rahmen der Anschaffung des WorkParks wurden zwei Mitarbeitende zu WorkPark- Therapeuten ausgebildet. Als Bezugstherapeuten sind Diplompsychologen und / oder Diplom-Sozialarbeiter/Diplom-Sozialpädagogen mit suchtspezifischer Zusatzausbildung eingesetzt. Zum therapeutischen Team gehören des Weiteren eine Kunsttherapeutin und ein Seelsorger. Eine zentrale Bedeutung bei der Planung und Durchführung berufs- und arbeitsbezogener Maßnahmen haben die Ergotherapeutin und der Arbeitstherapeut sowie die EDV-Schulungen. Um die Zusammenarbeit im Team, die Reflexion der therapeutischen Arbeit und der eigenen Person zu fördern, findet regelmäßig sowohl eine interne wie auch eine externe Fall- und Team-Supervision statt. Interne und externe Fortbildung erfolgt entsprechend des Fort- und Weiterbildungskonzeptes der Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH. Für die Entwicklung und Einführung spezieller Prozesse sowie im Rahmen des Qualitätsmanagements nutzt die Klinik neben der Qualitätsmanagementbeauftragten der Lukas-Werk Gesundheitsdienste auch externe Organisationsberatung. Mitglieder des Klinikteams (Foto: Lukas-Werk)

14 3. QUALITÄTSDATEN 3.1 JAHRESSTATISTIK Antrittsquote In 2013 haben 21 Patienten die bereits bewilligte Maßnahme in der Fachklinik nicht angetreten. In 2012 waren dies 7 Patienten. Die Nicht-Antrittsquote hat sich somit für uns problematisch (um 200 %) erhöht. 45,16 % aller Patienten wurden uns von Lukas-Werk Fachambulanzen vermittelt, 31,23 % von anderen Beratungsstellen, 18,21 % von Krankenhäusern, 2,52 % direkt von Betrieben, 2,16 % direkt von Justizvollzugsanstalten und 0,72 % von der Bundeswehr. Wir hatten 246 (88,2 %) planmäßige Entlassungen (definiert als regulär, vorzeitig mit ärztlichem Einverständnis, Wechsel, vorzeitig auf ärztliche Veranlassung ). In der buss-basisdaten-auswertung 2012 liegt der Bundesdurchschnitt bei 83,2 % planmäßigen Entlassungen. Die unplanmäßigen Entlassungen (definiert als vorzeitig gegen ärztlichem Rat, disziplinarisch, unplanmäßige Verlegung und verstorben ) liegen bei uns bei 11,8 %. In der buss-basisdaten-auswertung 2012 liegt die Anzahl der unplanmäßigen Entlassungen weiterhin deutlich höher bei 16,2 %. Behandlungsform (N = 279) Behandlungsform (N = 279) Anzahl der Patienten 180 160 140 120 100 80 60 40 20 104 84 104 88,0 34 27 14 37,0 142 154 164 154,0 2012 2011 2010 2013 0 Kombinationsbehandlung Kurzzeit (8 Wochen) regulär Behandlungsdauer bei regulären Entlassungen (N = 255) Behandlungsdauer bei regulären Entlassungen (N = 255) bis 120 Tage 107 bis 90 Tage 100 Tage bis 60 Tage 36 bis 30 Tage 12 0 20 40 60 80 100 120 Patienten JAHRESBERICHT 2013

15 Der Anteil der Behandlungswechsler von 29,39 % (2012: 23,57 %) liegt aufgrund des Anteils von Kombinationsbehandlungen (Kombi-Nord) deutlich höher als die Bundesdurchschnittsquote (10 %). Die buss-basisdaten-auswertung 2012 beschreibt eine durchschnittliche Verweildauer bei planmäßigen Beendigungen von 90,7 Tagen. Somit ist die Verweildauer bei planmäßigen Beendigungen über 10 Tage kürzer. Die durchschnittliche Behandlungsdauer in der Fachklinik lag im Jahr 2013 bei durchschnittlich 77,4 Tagen für alle Patienten. Die durchschnittlichen Pflegetage sind somit im Vergleich zum Vorjahr gleich geblieben. Reduziert auf planmäßige Beendigungen (definiert als regulär, auf ärztliche Veranlassung, mit ärztlichem Einverständnis, verlegt, Wechsel ) ergab sich eine durchschnittliche Verweildauer von 80,9 Tagen. 3.2 PATIENTENSTRUKTUR Das Durchschnittsalter betrug 45,38 Jahre und ist somit gegenüber dem Vorjahr fast identisch geblieben. Die Frauenquote ist mit 21,1 % gegenüber dem Vorjahr identisch. Im Vergleich zum letzten Berichtsjahr ist der Anteil der ledigen Patienten leicht gestiegen (2012: 37,5 %); der Anteil der verheirateten Patienten ist eben- Alter bei Aufnahme (N = 279) Alter bei Aufnahme (N = 279) über 55 von 51 bis 55 von 46 bis 50 von 41 bis 45 von 36 bis 40 von 31 bis 35 von 26 bis 30 von 21 bis 25 11 26 24 22 46 51 50 49 0 10 20 30 40 50 60 Anzahl Geschlecht Geschlecht (N (N = = 279) 279) männlich 220 weiblich 59 0 50 100 150 200 250 Anzahl

16 falls leicht gestiegen (2012: 25,7 %). Der Anteil geschiedener Patienten ist mit 22,9 % um 2,5 % gesunken. Der Anteil der getrennt lebenden Patienten ist von 7,1 % in 2012 auf 8,6 % leicht gestiegen. Die Hauptschulabschlüsse sind mit 46,2 % um 3 % gestiegen, die Sonderschulabschlüsse und Ohne-Abschlüsse mit 10,4 % um 2,9 % gestiegen. Realschulabschlüsse sind um 6 % gesunken (2012: 38,6 %), die Höheren Abschlüsse von 10 % auf 9,7 % gesunken. 4. QUALITÄTSMANAGEMENT Seit August 2011 ist die Fachklinik Erlengrund der Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH erfolgreich nach dem Diakonie-Siegel Medizinische Rehabilitation und der DIN EN ISO 9001: 2008 zertifiziert. Im August 2013 erfolgte die erfolgreiche 2. Systembegutachtung durch unseren Externen Auditor Herrn Köning von der Zertifizierungsgesellschaft pro-cum Cert GmbH. Mit dieser Systemüberprüfung wird bestätigt, dass die Fachklinik Erlengrund die Anforderungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e. V. (BAR) weiter- Familienstand (N= = 279) 279) Prozent 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 39,1 26,2 22,9 8,6 2,2 1,1 ledig verheiratet geschieden getrennt leb. verwitwet reg. Partnerschaft Prozent 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ohne Schulabschluss Schulabschluss Schulabschluss bei Aufnahme bei Aufnahme (N = 279) (N = 279) 6,1 4,3 Sonderschulabschluss 46,2 Hauptschul-/Volksschulabschluss 32,6 Realschulabschluss 9,7 (Fach-)Hochschulreife/Abitur 1,1 anderer Schulabschluss JAHRESBERICHT 2013

17 hin erfüllt und damit auch die vom Gesetzgeber ab Oktober 2012 verbindlich geforderten weitergehenden Anforderungen an das interne und externe Qualitätsmanagement. Damit hat die Fachklinik Erlengrund der Lukas-Werk Gesundheitsdienste erfolgreich einen weiteren Schritt zu Sicherung und Ausbau der Qualität ihrer Angebote getan und eindrucksvoll bewiesen, dass sie hochwertige und qualitätsorientierte Gesundheitsdienstleistungen für Patientinnen und Patienten erbringt. Das Diakonie-Siegel Medizinische Rehabilitation erfüllt die gesetzlichen Bestimmungen zum Qualitätsmanagement von stationären Rehabilitationseinrichtungen nach dem Sozialgesetzbuch IX Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen und deckt fachliche Anforderungen sowie die Anforderungen der DIN EN ISO ab. Zufriedenheit aller Beteiligten Kontinuierliche Verbesserung Beobachtung der Marktanforderungen Personalentwicklung und Mitarbeitendenorientierung Ziel- und Ergebnisorientierung Ausbildung von Führungsstärken Sachbezogener Ansatz zur Entscheidungsfindung Kooperation und Vernetzung Formulierung von Qualitätszielen Die Qualitätspolitik ist in Übereinstimmung mit dem Leitbild des Lukas-Werkes und den daraus abgeleiteten Qualitätsprinzipien in einem Qualitätsmanagementhandbuch festgelegt. Der Verwirklichung des teilhabeorientierten Leitbildes sind alle Mitarbeitenden der Lukas-Werk Gesundheitsdienste verpflichtet. Das Bundesrahmenhandbuch Diakonie-Siegel Medizinische Rehabilitation wurde von Fachexperten im Rahmen eines Projekts des Diakonischen Instituts für Qualitätsentwicklung im Diakonischen Werk der EKD (DQE) erarbeitet und ist seit 2011 durch die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e. V. (BAR) anerkannt. Es bietet diakonischen Einrichtungen wie der Fachklinik Erlengrund ein Instrument, sowohl die gesetzlichen Bestimmungen zum Qualitätsmanagement in der medizinischen Rehabilitation umzusetzen als auch diakoniespezifischen Anforderungen gerecht zu werden. 4.1 QUALITÄTSPOLITIK Die Qualitätspolitik unserer Einrichtung wurde von der Geschäftsführung und den Einrichtungsleitungen unter Beteiligung der Mitarbeitenden formuliert und wird regelmäßig im Rahmen der Managementbewertung auf Angemessenheit und Effektivität überprüft und überarbeitet. Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele werden von uns umgesetzt: Als diakonische Einrichtung orientieren wir unsere Arbeit am christlichen Verständnis des Menschen, das die Würde jedes Einzelnen in den Mittelpunkt des Handelns stellt. Mit der Implementierung eines Qualitätsmanagementsystems stellen wir die Qualität unserer Dienstleistungen sicher und leisten damit einen entscheidenden Beitrag zur Zufriedenheit sowohl unserer Kunden als auch unserer Mitarbeitenden. Ziel unserer Unternehmenspolitik ist es, mit den angebotenen Dienstleistungen die Kundenzufriedenheit auf Dauer sicherzustellen. Die erreichte Qualität der Dienstleistungen und der Kundenzufriedenheit wird durch regelmäßige Kundenbefragungen ermittelt. Zur Sicherung und ständigen Verbesserung der Leistungen der medizinischen Rehabilitation nimmt die Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH am Qualitätssicherungsprogramm der Deutschen Rentenversicherung teil.

18 Die ständige Verbesserung von Dienstleistungen, Prozessen und Systemen ist übergeordnetes Ziel aller Mitarbeitenden. In den Lukas-Werk Gesundheitsdiensten werden daher ständige Verbesserung und strategische Planung miteinander verbunden, realistische, messbare und ehrgeizige Verbesserungsziele gesetzt und die dafür erforderlichen Mittel bereitgestellt, Qualitätsziele und Qualitätsmanagementsystem regelmäßig überprüft und angepasst, die Mitarbeitenden in den Prozess der ständigen Verbesserung einbezogen, die Mitarbeitenden optimal geschult und gefördert. Die Einrichtungen der Lukas-Werk Gesundheitsdienste sind Mitglieder im Gesamtverband für Suchthilfe e. V. Fachverband der Diakonie Deutschland (GVS), in der Evangelischen Landesarbeitsgemeinschaft für Suchtfragen (ELAS) und im Qualitätsverbund Suchthilfe der Diakonie. 4.2 QUALITÄTSZIELE Auswahl von Zielen im abgelaufenen Berichtszeitraum (2013): Aufrechterhaltung der Zertifizierung nach dem Diakonie-Siegel Medizinische Rehabilitation und DIN EN ISO 9001: 2008 Überarbeitung des Leitbildes leitbild der Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH Wer sind Wir? Wir sind der führende diakonische Gesundheitsdienst in ihrer nähe und stehen für ein christliches Menschenbild. Wir sind eine dienstgemeinschaft von haupt- und ehrenamtlichen Mitarbeitenden. Wir sehen und akzeptieren jeden Menschen in seiner Ganzheit, die auch die spirituelle dimension umfasst. Wir nehmen jeden Menschen so an, wie er ist. Wir fördern jeden Menschen in seinen Möglichkeiten und respektieren seine Grenzen. Was bieten Wir? Unsere Angebote sind individuelle dienstleistungen mit hoher fachkompetenz in den bereichen Sucht und behinderung. dazu gehören Prävention, beratung, behandlung, betreuung, Rehabilitation und Gesundheitsförderung. Wir schaffen Vertrauen durch Transparenz und Beteiligung. Wir bieten nachprüfbare Leistungen bei beständiger Qualitätsentwicklung. Wie arbeiten Wir? Wir unterstützen einander in unserer täglichen Arbeit. Unsere Grundsätze zu Leitung und Personalentwicklung sind handlungsweisend und bilden den Rahmen zur beständigen Weiterentwicklung. Wir arbeiten nachhaltig und wirtschaftlich. Wir wecken Ressourcen, arbeiten lösungsorientiert und kooperieren mit Einrichtungen des Gemeinwesens. Vernetzung ist unsere Stärke. Was Wollen Wir erreichen? Wir arbeiten daran, dass Menschen eine Gesundheitsversorgung erhalten, die ihrer besonderen bedarfslage gerecht wird. Ziel ist, Erhaltung und Verbesserung von Lebensqualität und -kompetenzen sowie das Erreichen und Stärken von sozialer und/oder beruflicher Teilhabe. WiR Sind für SiE da TesTen sie uns WiR bleiben in bewegung GEMEinSAM WEGE finden JAHRESBERICHT 2013

19 Implementierung des aktuellen Visitationsbogens der Deutschen Rentenversicherung in das QM- Handbuch Erfüllung externer und interner Qualitätsanforderungen Beginn der Indikationsgruppe Sicherheit finden im Rahmen der NSF-Studie (IDCL-Training, Schwerpunkt PTBS) Räumlicher und konzeptioneller Umbau der bisherigen Physiotherapieabteilung mit Einrichtung eines WorkParks und MTT-Geräten Umsetzung des Konzeptes Familie und Beruf Erarbeitung eines Konzeptes Kombi-Therapie mit der Deutschen Rentenversicherung Bund Auswahl von Zielen im nächsten Berichtszeitraum (2014): 4.3 AUFBAU DES QUALITÄTS- MANAGEMENTS Zur Verwirklichung des Qualitätsmanagementsystems haben wir für unsere Einrichtungen qualitätsrelevante Führungs- und Realisierungsprozesse mit ihren Wechselwirkungen erkannt und deren Abfolge in unserem Qualitätsmanagementhandbuch festgelegt. Die Haupt- und Kernprozesse wurden identifiziert und in Prozesslandkarten beschrieben. Bezüglich Verfahrensanweisungen, Arbeitsanweisungen, Richtlinien, Checklisten sowie mitgeltender Formblätter haben wir Kriterien und Methoden festgelegt, um das wirksame Durchführen, Lenken und Überwachen der qualitätsrelevanten Prozesse sicherzustellen. Durch regelmäßig durchgeführte Reviews, Audits und Auswertungen von Qualitätsaufzeichnungen wird die Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems laufend überwacht, angepasst und verbessert. Rezertifizierung der Fachklinik Erlengrund in Salzgitter-Ringelheim gemäß der Anforderungen des Diakonie-Siegels Medizinische Rehabilitation und der DIN EN ISO 9001:2008 Modernisierung der Patientenzimmer Umsetzung des Verfahrens zur elektronischen Datenübermittlung gemäß 301 SGBV Umsetzung definierter Maßnahmen aus dem Audit Beruf & Familie Weiterentwicklung der Printmedien und der Internetseite Durchführung einer Patientenbefragung Durchführung einer Befragung unserer Kooperationspartner Weiterentwicklung der Datenerfassung Entwicklung eines Konzeptes Internes Gesundheitsmanagement unter Berücksichtigung des Aspekts der psychischen Belastungen am Arbeitsplatz 4.4 INSTRUMENTE DES QUALITÄTSMANAGEMENTS Hauptamtlich tätige Qualitätsmanagementbeauftragte und Auditorin Patientenbefragung Mitarbeitendenbefragung Fehler- und Beschwerdemanagement Vorschlagswesen Lenkungskreis Qualitätsmanagement Interne Audits Externe Audits Visitationen durch die Deutsche Rentenversicherung Braunschweig-Hannover Jährliche Managementbewertung Interne und externe Qualitätszirkel Fort- und Weiterbildungsplanung

20 4.5 QUALITÄTSMANAGEMENT- PROJEKTE Lieferantenbewertung Durchführung interner und externer Audits Visitationen durch die Deutsche Rentenversicherung Braunschweig-Hannover Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems nach dem Diakonie-Siegel Medizinische Rehabilitation Weiterentwicklung der Standards zur Datenerhebung und Datenpflege Maßnahmen zur Erhöhung der Rücklaufquote bei der Katamnese 4.6 INTERNE QUALITÄTSZIRKEL UND ARBEITSKREISE Qualitätszirkel dienen der zielgerichteten und an der Arbeitspraxis orientierten Einbeziehung der Mitarbeitenden in das interne Qualitätsmanagement. Ziel der Qualitätszirkel ist eine regelmäßige Bewertung der Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems, das Erkennen von Verbesserungspotenzial und bei Bedarf die Behebung von in einzelnen Bereichen aufgetretenen Problemen. Qualitätszirkel sind somit sowohl Führungsinstrument als auch Basis der Managementbewertung. Im Jahr 2013 gab es zu folgenden Themenbereichen und Aufgaben einrichtungs- und berufsgruppenübergreifende Qualitätszirkel und Arbeitskreise: Qualitätszirkel Internes Gesundheitsmanagement: Konzeptentwicklung; Entwicklung einer Dienstvereinbarung Interventionskonzept ; Planung eines gemeinsamen Gesundheitstages 2014 Qualitätszirkel NADA: Organisation und Durchführung der Akupunkturbehandlung in der Behandlungsphase Qualitätszirkel PatFak: Überarbeitung und Weiterentwicklung der Patientendokumentation; Entwicklung von Datenstandards in der Patientendokumentation Qualitätszirkel Qualitätsstandards in der Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH: Prüfung, Überarbeitung und Kommunikation der Qualitätsstandards in den Lukas-Werk Gesundheitsdiensten; regelmäßige Prüfung und Anpassung des Leitbildes Qualitätszirkel Therapieplanung, Durchführung und Dokumentation: Weiterentwicklung und Überarbeitung der Qualitätsmanagementdokumente vor allem unter Berücksichtigung der beruflichen und sozialen Teilhabe; Entwicklung und Überarbeitung der Qualitätsmanagementdokumente zur Evaluation der arbeits- und berufsbezogenen Maßnahmen Qualitätszirkel Sozialmedizin: Umsetzung einer systematischen sozialmedizinischen Qualitätssicherung Qualitätszirkel Kombi-Nord: Weiterentwicklung und Überarbeitung der Qualitätsmanagementdokumente zum Kombi-Nord-Verfahren; einrichtungsübergreifender Austausch Qualitätszirkel Akquise: Entwicklung von Akquise-Instrumenten und -Methoden Arbeitskreis Betriebliche Gesundheitsförderung: Ausarbeitung von Angeboten zur betrieblichen Gesundheitsförderung Darüber hinaus gibt es in Zusammenarbeit mit der Evangelischen Stiftung Neuerkerode weitere Arbeitskreise zu den Themen Fortbildung, Ideenmanagement und EDV. Die Arbeit der Qualitätszirkel und des Arbeitskreises wird kontinuierlich dokumentiert und evaluiert. JAHRESBERICHT 2013

21 4.7 PATIENTENBEFRAGUNG FACHKLINIK ERLENGRUND Auswertungsauszug der internen Patienten befragung In der Fachklinik Erlengrund nehmen Patienten an den Der Patientenfragebogen sieht weiterhin eine Einschätzung der Patientinnen und Patienten nach Wichtigkeit einzelner Maßnahmen vor. Hierbei wurden Einzelgespräche mit einem Bewertungsdurchschnitt von 1,1 bewertet. regelmäßig durchgeführten Patientenbefragungen teil. Wir fragen unsere Patienten nach ihrer Zufriedenheit bezüglich Alle anderen abgefragten Angebote (Gruppengespräche, ärztliche Versorgung, Vermittlung in eine Selbsthilfegruppen, Informationsgruppen) wurden mindestens der ärztlichen und therapeutischen Betreuung, mit trifft zu bis trifft eher zu eingestuft. der allgemeinen Betreuung und erlebten Freundlichkeit, des Leistungsangebotes, der Einrichtung insgesamt, des persönlichen Therapieerfolges. Unsere Einrichtung (z. B. Wohlbefinden, Organisation) wurde von den Patienten durchschnittlich mit 1,3 bewertet, die Mitarbeitenden der Fachklinik Erlengrund (Zusammenarbeit, Freundlichkeit und Hilfsbereitschaft) mit einem Durchschnittswert von 1,2. Die Befragungen erfolgen anonym und werden im Diakonie Service-Zentrum Oldenburg GmbH (DSO) extern ausgewertet. Die Befragungsergebnisse und die erhobenen Kundenreaktionen waren Bestandteil der Managementbewertung. Zur kontinuierlichen Ver - besserung findet in der Fachklinik über das gesamte Jahr eine Patientenbefragung statt. Ich bin mit der Rehabilitationsmaßnahme zufrieden. Ich würde die Einrichtung weiterempfehlen. An der Befragung nahmen 196 Patientinnen und Patienten teil. Die Rücklaufquote betrug 79,7 %. Auf der Bewertungsskala zeigten die befragten Patienten in unserer Fachklinik bei der Zielerreichung ihrer selbst gesetzten Therapieziele einen Durchschnittswert von 1,3. Auszug aus dem Auswertungsbericht Patientenbefragung Fachklinik Erlengrund 2013 1 Bei den Zusatzfragen (z. B. Einrichtung des Zimmers, Verpflegung, EDV-Schulungsangebote) wurde durchschnittlich mit 1,4 bewertet. Ich habe meine wesentlichen Ziele in der Behandlung erreicht. Die gesamte Auswertung wurde im Rahmen des internen Qualitätsmanagements diskutiert und bewertet. Im kommenden Jahr werden die Befragungen fortgesetzt Auszug aus dem Auswertungsbericht Patientenbefragung Fachklinik Erlengrund 2013 1 und die Datenbasis kann entsprechend erweitert werden. Bei der Zufriedenheit mit der gesamten Rehabilitationsmaßnahme lag der Bewertungsdurchschnitt bei 1,2. Bei der Zufriedenheit mit der Art und Weise der Behandlung durch die Mitarbeitenden ergab sich ein Bewertungsdurchschnitt von 1,1. 1 Codierung: 1 = trifft zu; 2 = trifft eher zu; 3 = trifft eher nicht zu; 4 = trifft nicht zu

22 Patientenbefragung zur Kombinationsbehandlung im regionalen Verbund (Kombi-Nord) Wir haben die Ergebnisse aus unserer Patientenbefragung von 580 Kombi-Nord-Patienten aus den Jahren 2010 bis 2012 separat analysiert. Zufriedenheit (adjustiert) in der Vergleichsgruppe Teilnehmende an der Pa-entenbefragung zur Kombina-onsbehandlung im regionalen Verbund 2010 bis 2012 136 288 156 Fachklinik Tageskliniken Fachambulanzen Aus der Fachklinik wurden die Daten von 288 Patienten ausgewertet. Auf der Bewertungsskala zeigten die befragten Patienten bei der Zielerreichung ihrer selbst gesetzten Therapieziele einen Durchschnittswert von 1,2. Bei der Zufriedenheit mit der gesamten Rehabilitationsmaßnahme lag der Bewertungsdurchschnitt bei 1,1. Bei der Zufriedenheit mit der Art und Weise der Behandlung durch die Mitarbeitenden ergab sich ein Bewertungsdurchschnitt von 1,0. Die Auswertung ergab weiter, dass diese Patientengruppe ihre Zufriedenheit mit den abgefragten Leistungsangeboten der Fachklinik (Gruppengespräche, Einzelgespräche, ärztliche Versorgung, Vermittlung in eine Selbsthilfegruppe) bei einem Wert von 1,3 einstuft. Daraus ergibt sich, dass diese Patientengruppe im Bewertungsdurchschnitt genauso zufrieden ist wie Patienten der regulären medizinischen Rehabilitation. Zufriedenheit mit der Rehabilitation aus Patientensicht (graphisch) 4.8 AUSWERTUNGSAUSZUG DER EXTERNEN DRV-PATIENTEN- BEFRAGUNG Befragungszeitraum: 1. 4. 2011 bis 30. 9. 2012 JAHRESBERICHT 2013

23 Auswertungsauszug: Sozialmedizinischer Verlauf 2 Jahre nach Rehabilitation (Bericht 2013) Anzahl der Fälle der Einrichtung gemäß Selektionskriterien: 111 Anzahl der Einrichtungen in der QS-Vergleichsgruppe: 193 Anzahl der Fälle der QS-Vergleichsgruppe gemäß Selektionskriterien: 29.607 Sozialmedizinischer 2-Jahres-Verlauf Behandlungserfolg im Patientenurteil (graphisch) Allepflicht - versicherten R ehabilitanten Alter bei Reha-Ende Behandlungserfolg (adjustiert) in der Vergleichsgruppe Sozialmedizinischer 2-Jahres-Verlauf Reha-Einrichtung QS-Vergleichsgruppe Reha- Einrichtung QS-Vergleichsgruppe Im Erwerbsleben 99 89 % 26.493 89 % 44,2 40,7 verblieben Lückenlose 66 59 % 17.555 59 % 45,4 42,4 RV-Beiträge Lückenhafte 33 30 % 8.938 30 % 41,8 37,4 RV-Beiträge Aus dem Erwerbsleben 12 11 % 3.114 11 % 52,0 47,6 ausgeschieden EM-Renten 7 6 % 2.017 7 % 54,1 47,7 Altersrenten 209 1 % 60,7 Aus dem Erwerbsleben 5 5 % 888 3 % 49,0 44,3 heraus verstorben Gesamt 111 100 % 29.607 100 % 45,0 41,4

24 4.9 BESCHWERDEMANAGEMENT, SEMINAR- UND SONSTIGE BEWERTUNGEN In Rückmeldungen, Kritik und auch in Beschwerden sehen wir ein wertvolles Potenzial zur positiven und qualitätsbewussten Veränderung und sind bemüht, sowohl unsere Patientinnen und Patienten wie auch Zuweiser und andere Kooperationspartner hierzu anzuregen. Rückmeldungen enthalten oft Verbesserungsideen und bilden somit eine Ressource für die Einrichtung. Jede Veranstaltung/Fortbildung/Schulung wird mit einem standardisierten Fragebogen evaluiert. Diese Evaluationen werden in den verschiedensten Gremien (z. B. Qualitätszirkeln) berücksichtigt. Unsere Kooperationspartner (Zuweiser, Leistungsträger, Betriebe, Selbsthilfe usw.) werden regelmäßig in Kooperationstreffen/Qualitätszirkeln/Arbeitstreffen standardisiert zur Rückmeldung aufgefordert. Im Rahmen unseres im Qualitätshandbuch festgelegten Beschwerdemanagements stehen offen zugängliche Formulare für Lob, Ideen & Kritik zur Verfügung. Weiterhin kann in dem Patientenfragebogen am Ende der Behandlung die Therapie bewertet werden. Alle Rückmeldungen werden entsprechend der Vorgaben im Managementhandbuch erfasst, ausgewertet und bearbeitet. Ein wesentliches Element des Umgangs mit Kritik und Beschwerden in der Fachklinik Erlengrund ist der sogenannte Patientenrat. Jede Therapiegruppe wählt aus ihrem Kreis einen Patientensprecher. Diese Sprecher bilden den Patientenrat, der sich wöchentlich mit der Klinikleitung trifft. Systematisch werden somit wöchentlich Kritik, Beschwerden sowie Anregungen und Wünsche aufgenommen. Vor Ort werden Verantwortliche bestimmt, die spätestens bei der nächsten Sitzung Entscheidungen mitteilen oder Auskunft über das weitere Vorgehen geben. 4.10 FORT- UND WEITERBILDUNG Der individuelle Fort- und Weiterbildungsbedarf der Mitarbeitenden wird im Rahmen von jährlichen Personalentwicklungsgesprächen ermittelt und dokumentiert. Dabei werden vereinbarte strategische Ziele, neue Entwicklungen und externe Anforderungen beachtet. 2013 wurden in der Lukas-Werk Gesundheitsdienste GmbH insgesamt 282 Fort- und Weiterbildungen durchgeführt. Das entspricht 2,0 Fort- und Weiterbildungen pro Mitarbeitender/Mitarbeitendem. Die Qualitätssicherung der Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen erfolgt über Evaluationsbögen, die im Rahmen der Managementbewertung ausgewertet werden. Insgesamt bewerteten 89,71 % der Mitarbeitenden die in den Fortbildungen vermittelten Inhalte als praktikabel und urteilten, dass sich die besuchte Fortbildung positiv auf ihre Arbeit auswirke. Fortbildungen und Fachtagungen haben zu folgenden Themen stattgefunden: Einführungsveranstaltungen für neue Mitarbeitende Geistige Behinderung und Sucht Struktur der ambulanten Rehabilitation (Modulares Vorgehen) Deeskalation (win2win) Motivierende Gesprächsführung NADA Akupunktur Schulung der Auszubildenden im Patientenkontakt Arbeitsorganisation Glücksspielsucht Managementtraining Leitungskräftecoaching Arbeitssicherheit Erste Hilfe / Reanimation Qualitätsmanagement Moderations- und Präsentationstechniken Weitere fachspezifische Fortbildungen im Bereich Sucht JAHRESBERICHT 2013