Wundermädchen!? - MaiStep ein Projekt zur Prävention von Essstörungen - Dipl.-Psych. Arne Bürger Die heilige Katharina von Siena (* 25. März 1347 29. April 1380) Augenzeugen zufolge bereitet ihr das Essen große Qualen. Sie erbricht sogar geringe Mengen, indem sie ihren Gaumen mit einem Fenchelstengel reizt. Katharina von Siena tritt schon als Jugendliche einem Laienorden bei, der ihr die Möglichkeit gibt, außerhalb der Klostermauern zu leben. Die heilige Kommunion hat auf sie eine so außergewöhnliche Wirkung, dass sie weder nach Speisen verlangt noch in der Lage ist zu essen. Allein die Gegenwart der Hostie oder des Priesters, der diese berührt hat, belebt sie. 3 Konzeptionstreffen Durchführung -Agenda - 1. Theoretischer Hintergrund 2. Stand der Forschung 3. Entwicklung und Durchführung des Präventionsprogramms - Klassifikation - 4. erste Ergebnisse der Baselineerhebung 5. Ausblick 2 1 2
Spektrum Ess-Störungen F 50.2 Bulimia nervosa (ICD-10) häufige Heißhungerattacken ( 2x pro Woche über 3 Monate) Anorexia nervosa ohne Erbrechen atypische Anorexie Anorexia nervosa mit Bulimia nervosa atypische Bulimie Bulimarexie Binge- Eating- Disorder andauernde Beschäftigung mit dem Essen, Gier/Zwang zu essen gegensteuernde Maßnahmen ( purging ) zur Vermeidung von Gewichtszunahme: selbst induziertes Erbrechen Laxantienabusus zeitweilige Hungerperioden Einsatz von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten, Diuretika; Vernachlässigung der Insulinbehandlung bei Diabetis mellitus Selbstwahrnehmung als zu fett, krankhafte Furcht vor dem Dickwerden (meist scharf definierte Gewichtsgrenze im unteren Normbereich) 5 5 7 Diagnosekriterien Anorexia nervosa (F 50.0) a. Körpergewicht b. selbst induzierter Gewichtsverlust c. Körperschema-Störung d. Endokrine-Störung bei präpubertärem Beginn Ausbleiben der Pubertätsentwicklung, Wachstumsstopp e. Ausschluss Bulimie Binge eating disorder (BED) nach DSM IV (I) wiederholte Episoden von Fressanfällen : Essen einer Nahrungsmenge in einem abgrenzbaren Zeitraum Gefühl des Kontrollverlustes über das Essen während er Episode Episoden von Fressanfällen treten mit mindestens drei der folgenden Symptome auf: wesentlich schneller essen als normal essen bis zu einem unangenehmen Völlegefühl essen großer Nahrungsmengen, wenn man sich nicht hungrig fühlt alleine essen aus Verlegenheit über die Menge, die man isst Ekelgefühle gegenüber sich selbst, Deprimiertheit oder Schuldgefühle nach dem übermäßigen Essen 6 8 3 4
Binge eating disorder (BED) nach DSM IV (II) Prävalenz von Ess-Störungen bei weiblichen Jugendlichen und jungen Frauen es besteht deutliches Leiden wegen der Fressanfälle Häufigkeit Fressanfälle : 2x Woche über 6 Monate keine kompensatorischen Verhaltensweisen/ Purging- Verhalten (Erbrechen, Hyperaktivität, Abführmittel) häufig Übergewicht/Adipositas Anorexia nervosa 0,5-1% Bulimia nervosa 1-3% n.n.b Ess-Störungen (EDNOS) 3-4% 9 11 Veränderung der Inzidenz (nach Lucas et al. 1999) - Prävalenz/Komorbidität/Verlauf - 12 5 6
Erkrankungsbeginn bei Anorexia nervosa (nach Caspar 1996) Wechselwirkung zwischen Essstörung und psychiatrischer Komorbidität (I) O Brian & Vincent (2003) hohe Raten psychopathologischer Komorbidität (Achse I und II) bei Essstörungen sehr häufig treten Depressiver Störungen bei AN und BN auf gehäuftes Auftreten von Zwangsstörungen und Cluster C- Persönlichkeitsstörungen (PS) bei AN-R, Vermeidende Persönlichkeitsstörung bei AN-BP gehäuftes Auftreten von Substanzmissbrauch und Cluster B-PS beim binge / purge Syndrom (BN and AN-BP) 13 15 während des Hungerzustandes (Studien von 1985-2000) Wechselwirkung zwischen Essstörung und psychiatrischer Komorbidität (II) O Brian & Vincent (2003) Psychiatrische Komorbidität bei Anorexia nervosa Essstörungssymptome (Untergewicht, Essanfälle) begünstigen durch Veränderung des Neurotransmitter-stoffwechsels psychiatrische Symptome (z.b. Depression, sozialen Rückzug, zwanghaftes Verhalten, Unruhe, Impulsivität) psychiatrische Symptome begünstigen Essstörungssymptome (sozialer Rückzug begünstigt Essanfälle, Zwang begünstigt Essrituale) aus Herpertz-Dahlmann (2003) Entwicklungspsychiatrie 14 16 7 8
Heilungsraten bei Ess-Störungen Anorexie nervosa 30-50% Langzeitstudien an Erwachsenen 40-50% ältere Übersichten 70-80% neuere Studien, insbesondere bei Jugendlichen Bulimia nervosa 30-60% Heilungsrate (Fairburn et al. 2000, Fichter & Quadflieg 1977; 5-6 Jahre Katamnese) häufig chronische Verläufe (nur vereinzelte Langzeitstudien) langfristig wirksame prognostische Faktoren Krankheitsdauer vor der ersten Behandlung Ausmaß des Gewichtsverlustes vor Krankheitsbeginn - Ätiologie - 17 Mortalität Anorexia nervosa 2,2% (Steinhausen 1997, Metananalyse von 31 Studien unterschiedlicher Länge) keine (10 Jahres-Katamnese, Herpertz-Dahlmann 2001) 8% (Steinhausen et al. 2000) 5,6% (Sullivan 1995, Metaanalyse) 16% (Zipfel et al. 2000, 21 Jahre Verlauf) 6% (Fichter & Quadflieg 1999, 6 Jahre Verlauf) biologische Faktoren Essstörung individuelle Faktoren Bulimia nervosa 0,5-1% (Keel et al. 1999, Fichter & Quadflieg 1997) 18 familiäre Faktoren soziokulturelle Faktoren 20 9 10
Genetische Faktoren Zwillingsstudien Konkordanzraten für MZ Zwillinge 52 56% Konkordanzraten für DZ Zwillinge 5 11% Familienmitglieder essgestörter Patienten: erhöhtes Risiko für psychiatrische Erkrankungen Soziokulturelle Faktoren (II) USA/ENGLAND: bereits 9-jährige kennen Zweck des Diätverhaltens (Hill, 93) und ungefähr 1/3 will dünner sein Deutschland (Berger et al. 2005): 50% der normalgewichtigen Mädchen im Grundschulalter wollen dünner sein und über 30% der Gymnasiastinnen zeigen Essstörungssymptome 2/3 der Teenager haben schon eine Diät durchgeführt auch der Einfluss der Peers spielt große Rolle Diät ist keine hinreichende aber eine notwendige Bedingung eine Essstörung zu entwickeln 21 23 Soziokulturelle Faktoren (I) höhere Auftretenswahrscheinlichkeit von Essstörungen im westlichen Kulturkreis größere Akzeptanz gegenüber Übergewichtigen in anderen ethnischen Gruppen gesunde, normalgewichtige Frau verfügt über 22-25% Fettmasse geläufiges westliche Schönheitsideal liegt bei 10-15% viele Supermodels erfüllen Gewicht von anorektische Patienten 22 24 11 12
25 27 26 28 13 14
Anorexia nervosa: Pathogenetisch bedeutsame Faktoren Persönlichkeits nlichkeits-/temperamentsmerkmale: Familiäre Merkmale: Vermeidung, Zähigkeit, Introvertiertheit, Angst Affekte zu zeigen, mangelnde Autonomie, Perfektionismus, Furcht vor Kontrollverlust und in zwischenmenschlichen Beziehungen - Therapie - behütend, einengend, ängstlich vermeidend, leistungs- und werteorientiert 29 Bulimia nervosa: Pathogenetisch bedeutsame Faktoren Persönlichkeits nlichkeits-/temperamentsmerkmale: Familiäre Merkmale: Extravertiertheit, Impulsdurchbrüche, Furcht vor Kontrollverlust und in zwischenmenschlichen Beziehungen, geringes Selbstwertgefühl eher vernachlässigend, überfordernd, konfliktreiche aber teilweise symbiotische Beziehungen, ineffektives Austragen von Konflikten Anorexia nervosa Elemente der stationären Therapie (I) 1. Körperliche Stabilisierung Behandlung körperlicher Komplikationen kontrollierte Nahrungszufuhr (individueller Ernährungsplan) Gewichtszunahme (500-) 1000g pro Woche Einschränkung der körperliche Aktivität in Abhängigkeit von der Gewichtszunahme Gewichtsziel = 25. BMI-Perzentile 2. Psychotherapie Einzel- und Gruppentherapie familienorientierte Therapie Körper-, Kunst- und Musiktherapie Heilpädagogische Betreuung 30 32 15 16
Anorexia nervosa Elemente der stationären Therapie (II) 3. Psychopharmakotherapie (falls indiziert): klassische Antidepressiva Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) ggf. Neuroleptika 4. zunehmende Eigenverantwortung: Lockerung des Ernährungsplanes vermehrte Beurlaubung 5. Einleitung ambulanter Therapiemaßnahmen: Einzeltherapie/Gruppentherapie Familientherapie Stand der Forschung (I) Metaanalyse von Stice et al. (2007) 66 Studien 51% (31%) zeigten signifikante Veränderung interaktive Programme mit life-skill Charakter zeigten den größten Erfolg und covert prevention programs Metaanalyse Cochrane Collaboration (Prat & Woolfenden 2009) 12 Studien (1 Studie mit signifikanten Effekt) Veränderungen waren häufig nicht von Dauer am ehesten Veränderung im Wissen über essgestörte Verhaltensweisen, aber nicht im Verhalten somatische Betreuung/Ernährungsmedizin 33 35 Literaturanalyse Stand der Forschung (II) 82 Studien zu Präventionsprogrammen Einschränkungen nkungen der Studien - Stand der Forschung - unklar weshalb die Programme erfolgreich waren (Mediatoren) methodische Schwächen (keine Kontrollgruppen, keine Randomisierung, keine adäqute Evaluation) statistische Schwächen (Inferenzstatistik, Effektstärken) 36 17 18
Stand der Forschung (III) Erkenntnisse der Forschungsgruppe für f r die Entwicklung des Manuals Einschluss von Ätiologiemodellen und Risikofaktoren Wissen über Essstörungen bedeutet keine Veränderung des Verhaltens Stärkung protektiver Faktoren und Ausbildung adäquater Bewältigungsstrategien eigentlichen Charakter der Primärprävention Rechnung tragen genaue Analyse der eigenen Daten (z.b. BMI, Wissenszuwachs) Innovativer Charakter Kombination von life-skill und erlebnisorientierten Methoden Systematik und Nachhaltigkeit Erstellung des Manuals (Literaturanalyse im Vorfeld) Evaluation Absicherung der Nachhaltigkeit Integration von Interventionsmaßnahmen Möglichkeit der Partizipation von Schülerinnen und Schülern bei der Erstellung des Programms Testdurchlauf in einer Pilotschule mit anschließender Diskussion und ausführlicher Evaluation 37 39 Zielstellung des Projekts 1. Die Entwicklung eines primären Präventionsprogramms, basierend auf dem life-skill-ansatz und erlebnisorientierten Methoden. 2. Die Verminderung von essgestörten Verhaltensweisen sowie die Stärkung protektiver Faktoren der am Präventionsprogramm teilnehmenden Schülerinnen und Schüler in Rheinland-Pfalz. 3. Die Evaluation des Präventionsprogramms zur Überprüfung der Wirksamkeit. 4. Die Sicherung der Nachhaltigkeit des Präventionsprogramms durch die Entwicklung eines Durchführungsmanuals für Lehrer und die Etablierung regelmäßiger Schulungen für Lehrer in Rheinland-Pfalz. 38 - Entwicklung und Durchführung des Präventionsprogramms - 19 20
Der Weg zu den Sitzungsinhalten?! 41 43 MaiStep?! Mainzer N = 600 N = 600 N = 600 bereits vorhandene Essstörungen und essgestörte Beratung Verhaltensweisen und Behandlung erkennen Schul- Durchführung des Programms Training zur Wie wurde das Programm angenommen? Essstörungs- Prävention 42 Überprüfung der Wirksamkeit Beratung und Behandlung des Programms nach 3 Monaten Überprüfung der Wirksamkeit Beratung und Behandlung des Programms nach 12 Monaten Erstellung des endgültigen Lehrermanuals und Beratung und Behandlung Etablierung des Präventionsprogramms in RLP 44 21 22
Die teilnehmenden Schulen Die Grundbausteine Untersuchungsgruppe 1 Training durch Mitarbeiter der Klinik für Kinder- u. Jugendpyschiatrie Untersuchungsgruppe 2 Lehrertraining Untersuchungsgruppe 3 Wartegruppe Gymnasium zu St. Katharinen Oppenheim Priv. Theresianum Gymnasium, Mainz Frauenlob-Gymnasium, Mainz Integrierte Gesamtschule Mainz Bretzenheim Integrierte Gesamtschule Kurt Schumacher, Ingelheim Integrierte Gesamtschule Rockenhausen Realschule Mainz Lerchenberg Karmeliter-Realschule,Worms Westend-Realschule Worms 45 47 Zeitplan MaiStep Wa(h)re Schönheit?! 10.- 15.09.09 14.09.-03.10.09 05.- 09.10.09 26.10.2009 ca. 15.12.2009 Lehrerschulung U2 Programmdurchführung Pilotschule Programmbewertung durch die Schüler (U1 + U2) Durchführung des Programms an den Schulen (U1 + U2) Baseline- Datenerhebung an allen Schulen 46 48 23 24
Mein Körper und Ich?! Umgang mit Konflikten 49 51 Umgang mit Gefühlen Evaluation Mediatoren: Selbstwertgefühl Präventionsprogramm Mediatoren: Medienkompetenz Mediatoren: Körperbild Mediatoren: Lebensqualität Primärer Zielparameter (körpl. Unzufriedenheit) Sekundäre Zielparameter (Schlankheitsstreben, bulimische Symptome) 50 Mediatoren: Neg. Affekt 52 25 26
Häufigkeit und differentielle Symptomatik von auffälligem Essverhalten bei Jugendlichen unterschiedlicher Schulformen - Erste Ergebnisse der Baselineerhebung - 55 Fragebogenberg Material & Co 1. Sitzung: MaiStep Was n das?! über 500 kg Fragebögen MaiStep 5 Sitzungen mehr als 15 Helferinnen/Helfer im Einsatz á90 Min. 2. Sitzung: Wa(h)re Schönheit Häufigkeit und differentielle Symptomatik von auffälligem Essverhalten bei Jugendlichen unterschiedlicher Schulformen über 2.100 verteilte Fragebögen Basisvariablen; Achtsamkeit Solidarität 3. Sitzung: Mein Körper und ich Schulen und auch Helferinnen und Helfer waren vom Kompetenzaufbau Umfang beeindruckt 4. Sitzung: Umgang mit Gefühlen Dateneingabe findet momentan statt 5. Sitzung: Autonomie und Abgrenzung 54 56 27 28
Häufigkeit und differentielle Symptomatik von auffälligem Essverhalten bei Jugendlichen unterschiedlicher Schulformen Häufigkeit und differentielle Symptomatik von auffälligem Essverhalten bei Jugendlichen unterschiedlicher Schulformen 57 59 Häufigkeit und differentielle Symptomatik von auffälligem Essverhalten bei Jugendlichen unterschiedlicher Schulformen Häufigkeit und differentielle Symptomatik von auffälligem Essverhalten bei Jugendlichen unterschiedlicher Schulformen 58 60 29 30
Häufigkeit und differentielle Symptomatik von auffälligem Essverhalten bei Jugendlichen unterschiedlicher Schulformen Häufigkeit und differentielle Symptomatik von auffälligem Essverhalten bei Jugendlichen unterschiedlicher Schulformen 61 63 Häufigkeit und differentielle Symptomatik von auffälligem Essverhalten bei Jugendlichen unterschiedlicher Schulformen Auffälliges Essverhalten und Symptome internalisierender Erkrankungen bei Jugendlichen Einschätzung des auffälligen Essverhaltens über Selbstbeurteilungsbögen (Kurzscreening, Standardfragebogen) Fragebögen EDI-2 (T-Wert > 60), SCL-90 (T-Wert > 63) Kurzscreening alle Kriterien erfüllt = Vollbild der Störung 4/5 Kriterien = atypische Anorexia nervosa 3/5 Kriterien = Bulimia nervosa, Binge Eating Störung 62 64 31 32
in % Erste Ergebnisse der Baslineerhebung 25 20 15 10 5 0 22,5 19,9 0 Anorexia nervosa 7,6 20,5 19,9 0,7 Bulimia nervosa 6,6 20,5 19,9 0,3 3,1 Binge Eating EDI - S/B EDI - KU SIAB 5/5 SIAB 3(4)/5 65 in % Auffälliges Essverhalten und Symptome internalisierender Erkrankungen bei Jugendlichen 14 12 10 8 6 4 2 0 7,6 6,6 Essstörungen 3,1 Ängstlichkeit 11,1 Zwanghaftigkeit 13,2 Depression 12,5 Anorexia nervosa Bulimia nervosa Binge Eating Disorder klinisch relevant 67 Auffälliges Essverhalten und Symptome internalisierender Erkrankungen bei Jugendlichen Kinder/Jugendliche Auffälliges Essverhalten in psychotherapeutischer und Symptome internalisierender Erkrankungen Behandlung bei Jugendlichen 29 SchülerInnen befinden sich in Behandlung 1 Schülerin möchte sich in Behandlung begeben kein signf. Geschlechtsunterschied Jugendliche mit Depressivität befanden sich signf. häufiger in Behandlung untergewichtige Jugendliche sind signf. häufiger in Behandlung als übergewichtige Jugendliche 3 Noteinweisungen/14 Jugendliche mit dringendem Handlungsbedarf 66 68 33 34
Kernteam des Projektes Projektkoordination Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Michael Huss Dipl.-Psych. Arne Bürger wissenschaftliche Mitarbeiter Dipl.-Päd. Ute Spranger Dipl.-Psych. Florian Hammerle studentische Mitarbeiter cand. Psych. Hannah Gammerdinger cand. Psych. Markus Homberg 69 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 70 35