Psychopharmakotherapie bei somatoformen Störungen Marius Nickel
zahlreich in allen Einrichtungen des Gesundheitssystems vertreten hohes subjektives Leiden psychosoziale Beeinträchtigungen übermäßige Inanspruchnahme medizinischer Einrichtungen berufliche Fehlzeiten vorzeitige Berentungen enorme sozioökonomische Kosten 2
Behandlungserwartungen der Patienten oft kaum verfügbare praktikable Therapieoptionen oft häufige Überforderung der Behandler therapeutische Beziehung gestaltet sich typischerweise konfliktreich einseitige diagnostische Beurteilungen nicht indizierte somatische Behandlungen iatrogene Schädigung oft enttäuschende Versorgungspraxis 3
Ätiopathogenese: multifaktoriell psychosoziale, psychologische und neurobiologische Einflussfaktoren ebenbürtig erfasst diese Sichtweise auch im Hinblick auf therapeutische Ansätze gültig Therapieziele: Reduktion der Symptome, Bewältigung psychosozialer Stressoren, Reduktion psychosozialer Behinderungen, Begrenzung der inadäquaten Inanspruchnahme von medizinischen Einrichtungen Faktoren in der multimodalen Behandlung: spezifische Arzt-Patient-Beziehung, Psychotherapie, Psychopharmakotherapie (Kapfhammer, 2011) 4
Rationale für eine Psychopharmakotherapie bei somatoformen Störungen und funktionellen Körpersyndromen häufig als integrale Symptome von primären psychischen Störungen, insbesondere von depressiven oder Angststörungen (Stahl, 2008) innerhalb eines Spektrums von z.b. affektiven oder Angststörungen; vergleichbare Dysfunktionen in diversen Neurotransmittersystemen (Stahl, 2008) ätiopathogenetisch sehr oft als neurobiologisches Resultat posttraumatischer Verarbeitungsprozesse zu verstehen (Kapfhammer, 2011) prominente Störungen der Schmerzverarbeitung und Schmerzwahrnehmung (Kroenke et al., 2009) hohe psychiatrische Komorbidität (Kapfhammer, 2011) 5
Somatisierungsstörung, undifferenzierte somatoforme Störung, somatoforme autonome Dysfunktion Opipramol, 200 mg/d, somatischer Subscore der Hamilton Angst Skala, positive Beeinflussung von Somatisierungssymptomen, dem Placebo statistisch signifikant überlegen (Volz et al., 2000) Johanneskraut, Extrakt LI 160, 600 mg/d, erste placebokontrollierte Studie, somatischer Subscore der Hamilton Angst Skala, unabhängig von der depressiven Symptomatik dem Placebo überlegen bei guter Verträglichkeit (Volz et al., 2000) ; randomisierte, doppel-blind, placebokontrollierte, somatischer Subscore der Hamilton Angst Skala, Soms-7, somatischer Subscore der SCL-90-R, Ergebnisse repliziert (Müller et al., 2004) Venlafaxin XR, Somatisierungsstörung mit komorbider Major Depression und generalisierter, bzw. sozialer Angststörung, randomisierte, placebokontrollierte Studie, 12 Wochen, signifikante Reduktion multipler Körperbeschwerden (Kroenke et al., 2006) Fluvoxamin, 300 mg/d, offene Studie, somatoforme Störungen (Noyes et al., 1998) Sertalin, 200 mg/d, offene Studie, chronische somatoforme Schwindelsyndrome (Ruckenstein, 2004) Mirtazapin, offene Studie, undifferenzierte somatoforme Störung (Han et al., 2008) 6
Somatoforme Schmerzstörung diverse Antidepressiva, u.a. Amitriptilin, Clomipramin, Maprotilin, Mianserin, Metaanalyse von 11 placebokontrollierten Studien, überlegene analgetische Effekt (Fishbain, 1998) Fluvoxamin, 150 mg/d, Prostatodynie, kontrollierte Studie, dem Placebo überlegen (Turkington et al., 2002) Sertalin, 100 mg/d, chronische Unterleibschmerzen bei Frauen, kontrollierte Studie, keine Überlegenheit (Engel et al., 1998) Fluoxetin, chronische somatoforme Schmerzstörung, randomisierte, doppel-blind, placebokontrollierte Studie, statistische Überlegenheit (Luo et al., 2009) Sulpirid, 150 mg/d, psychogene Schmerzsyndrome, offene Studie mit 669 Patienten, positive Effekte (Ferreri et al., 2000) Topiramat, 300-400 mg/d, somatoforme Schmerzstörung, offene Studie, positive Effekte (Garcia- Campayo u. Sanz-Carrillo, 2002) Gabapentin, 1800 mg/d, somatoforme Schmerzstörung mit Major Depression, Fallbericht, Vollremission (Maurer et al., 1999) Benzodiazepine, Akutbehandlung von Schmerzsyndromen, positive Effekte (Bouckoms 1996) 7
Hypochondrie Fluoxetin, 80 mg/d, offene Studie, hypochondrische Patienten ohne Major Depression, gutes Ansprechen (Fallon et al., 1993) nachfolgend doppel-blind, placebokontrollierte Studie, statistisch gesicherte Überlegenheit (Fallon et al., 2008) Paroxetin, 60 mg/d, offene Studie, günstige Effekte (Oosterbaan et al., 2001) Fluvoxamin, 300 mg/d, gegenüber einer kognitiven VT, randomisiert, als ebenbürtig (Fallon et al., 2003) Duloxetin, therapierefraktäre Hypochondrie, Kasuistik, erfolgreicher Einsatz (Politi u. Emanuele, 2007) Patienten mit Major Depression, Hypochondrie-Item in der HAMD-17, günstiger Effekt (Mallinckrodt et al., 2007) 8
Körperdysmorphe Störung Clomipramin, bis 250 mg/d, randomisierte, doppel-blinde Studie, crossover, gegenüber Desipramin, bis 250 mg/d statistisch signifikant überlegen, Effekt unabhängig von koexistenten Zwangsstörung, Depression oder sozialen Phobie, auch wahnhafte körperdysmorphe Störung positiv beeinflusst (Hollander, 1999) Fluoxetin, doppel-blind, placebokontrollierte Studie, bestätigte Überlegenheit (Phillips et al., 2002) Fluvoxamin, offene Studie, positive Effekte, auch bei paranoider Variante (Phillips et al., 1998, 2001) Citalopram, offene Studie, positive Effekte (Phillips u. Najjar, 2003) Escitalopram, offene Studie, positive Effekte (Phillips, 2006) Venlafaxin, offene Studie, positive Effekte (Allen et al., 2008) Olanzapin, Fallberichte (Grant, 2001; Phillips, 2005; Naakaki et al., 2008) 9
Konversionsstörung komorbide psychische Störungen sind gezielten psychopharmakologischen Behandlung zugängig (Voon, 2006; Qulis et al., 2009) 10
Chronisches Müdigkeitssyndrom Trizyklika, z.b. Amitriptilin, bescheidene Besserungsdaten (Pae et al., 2009) Moclobemid, kleine doppel-blind, placebokontrollierte Studie mit bescheidenen Effekten (Hickie et al., 2000) Selegilin kleine doppel-blind, placebokontrollierte Studie mit bescheidenen Effekten (Natelson et al., 1998) Fluoxetin, doppel-blinde, placebokontrollierte Studie, keine Überlegenheit (Vercoulen et a., 1996) randomisiert, doppel-blind, placebokontrollierte Studie, keine Überlegenheit (Wearden et al., 1998) Citalopram, 20 mg/d, nicht randomisierte, kontrollierte Studie, signifikante Besserung (Harzt et al., 2003) Escitalopram, ermutigende Ergebnisse (Amsterdam, 2008) Venlafaxin, einige Patienten profitieren (Goodnick, 1996) Mirtazapin, randomisierte, kontrollierte Studie, der kognitiven VT unterlegen (Stubhaug et al., 2008) Bupropion, Hinweise auf Verstärkung vom SSRI-Effekt (Schönfeldt-Lecuona et al., 2006) Dexamphetamin, 20 mh/d, randomisierte, placebokontrollierte Pilotstudie, positive Zeichen (Olson et al., 2003) Methylphenidat, randomisierte, placebokontrollierte Studien, günstige Effekte (Blockmans et al., 2006; Bruera et al., 2006) Modafinil, kleine placebokontrollierte Untersuchung, keine Überlegenheit (Randall et al., 2005) 11
Fibromyalgiesyndrom Amitriptylin und Fluoxetin, randomisierte, doppel-blind, placebokontrollierte crossover Studie, statistisch signifikante Überlegenheit von Amitriptylin und Fluoxetin gegenüber Amitriptylin und Placebo, sowie Fluoxetin und Placebo gegenüber Placebo und Placebo (Goldenberg et al., 1996) Trizyklika, SSRI, Metaanalyse mit 13 Studien, signifikante Besserung 4fach höher als unter Placebo, moderate Effekte für Schmerz, Schlaf, allgemeines Wohlbefinden, Anzahl der Triggerpunkte und Müdigkeit, antinozizeptive Wirkung unabhängig von der Depressivität (O`Malley et al., 2000) Trizyklika, Metaanalyse, Therapieresponse in 25% bis 37%, günstigere Beeinflussung von Schlaf und globalem Befinden, als von Schmerz und Steifigkeit (Arnold et al., 2000) Venlafaxin, Milnacipran, Duloxetin, der SSRI möglicherweise überlegen (Sayer et al., 2003; Gendreau et al., 2005; Arnold et al., 2004, 2005, 2007) Pregabalin, günstige Wirkbelege (Moore et al., 2009) Tropisetron, 5 mg/d für 10 Tage iv, randomisierte, doppel-blinde, placebokontrollirte Multicenterstudie mit 418 Patienten, statistische Überlegenheit (Farber et al., 2001) 12
Colon irritabile Trizyklika, Mianserin, Metaanalyse, 12 Studien, Wahrscheinlichkeit eine Besserung unter den Antidepressiva 4fach höher als bei Placebo, keine Entscheidung ob diese Effekte unabhängig von der Depressivität auftreten (Jackson et al., 2000) Fluoxetin, 20 mg/d, gegenüber Placebo, kein Vorteil in der Beeinflussung der rektalen Sensivität (Kuiken et al., 2003) randonisierte, doppel-blind, placebokontrollierte Studie, statistisch überlegen in der Kontrolle des abdominellen Schmerzes und der Obstipation (Vahedi et al., 2005) Paroxetin, bis 20 mg/d, doppel-blind, placebokontrollierte Studie, Verbessertes allgemeines Wohlbefinden, sonnst keine Effekte (Tobas et al., 2004) Vergleich mit einem psychotherapeutischen Verfahren, beides verbesserte die gesundheitsbezogene Lebensqualität, sonnst keine Effekte (Creed et al., 2003) Citalopram, placebokontrollierte Studie, bescheidene Effekte (Ladabaum et al., 2010) 13
Prämenstruelles Syndrom Alprazolam und Buspiron, in diversen Studien als wirksam gegenüber Placebo (Steiner u. Born, 2002) SSRI, Metaanalyse mit 15 Studien, signifikante Besserung der körperlichen und der Verhaltenssymptome (Dimmock et al., 2000) Fluoxetin, placebokontrollierte Studien, signifikante Überlegenheit (Halbereich et al., 2002; Cohen et al., 2002; Miner et al., 2002) Sertalin und Desipramin, placebokontrollierte Studie, beide signifikant wirksamer gegenüber Placebo (Freeman et al., 1999) Venlafaxin bis 130 mg/d, placebokontrollierte Studie über 4 Zyklen, signifikante Überlegenheit (Freeman et al., 2001) 14