PKV-Beitagsoptimiee-Auftagseteilung zu einmaligen Beatung Bei dem Vesichee : mit de Vetagsnumme : fü folgende Pesonen : Auftaggebe Name : Geb.-Dat. : Staße : PLZ und Ot : Telefon : Mobil : E-Mail : Beuf : Angestellt Selbstständig Feibeuflich Rentne Auftagnehme B itagsoptimiee.de GmbH Telefon : 06102-8333 014 Konengasse 18 Telefax : 06102-8333 241 E-Mail : pkv@beitagsoptimiee.de Auftagsgegenstand De Auftaggebe beauftagt Auftagnehme B itagsoptimiee.de GmbH die benannte Vesicheung auf maktgeechte Pämiensätze und Vetagsaltenativen zu übepüfen. Die Recheche wid gemeinsam mit de Makleexpeten GmbH duchgefüht. Vegütung De Vegütungsanspuch von einmalig 75% de Jahesespanis, mindestens einen Monatsbeitag des neuen Taifs, entsteht mit Wechsel in einen andeen Taif innehalb de nächsten 24 Monate. Sollte de Auftaggebe, auch ohne die Abwicklung duch den Auftagnehme eine Vetagsändeung duchfühen, bleibt de Vegütungsanspuch bestehen. Rechnungsstellung efolgt duch die Makleexpeten GmbH. Stichtag fü die Beechnung des Vegütungsanspuchs, ist die Wiksamkeit de Vetagsändeung. Unbeücksichtigt bei de Jahesespanis bleiben Abeitgebezuschüsse, steueliche Absetzbakeit, Beitagsückestattungen, Beitagszuschläge auf Gund von Mehleistungen, Ehöhung de Selbstbeteiligung, die Ehöhung von bestehenden Taifen ode de Abschluss von neuen Taifen, die eine Mehleistung begünden. Die Reduzieung de Selbstbeteiligung wid de Jahesespanis hinzugeechnet. De Auftaggebe ist nicht vepflichtet, eine Vetagsändeung vozunehmen. Fü diesen Fall entstehen keine Kosten. Wideufsecht und Sonstiges De Auftaggebe willigt dem Auftagnehme ein, dem Auftaggebe pe Telefax, Telefon ode E-Mail Infomationen zukommen zu lassen. De Auftaggebe willigt fene ein, dass diese Daten bei eine Vetagsübetagung auf einen andeen Makle auch weitegegeben weden können, zum Beispiel im Rahmen eine Rechtsnachfolgeegelung, dem Vekauf des Vesicheungsbestandes ode des Untenehmens. Als Geichtsstand gilt das Amtsgeicht Sitz des Auftagnehmes. Sie können diesen Auftag innehalb von 14 Tagen ohne Angabe von Günden in Textfom (z. B. Bief, Fax, E-Mail) wideufen. Die Fist beginnt am Tage des Auftagseingangs. Datenschutzekläung Ich mache mit meine Unteschift die Datenschutzekläung auf Seite 2 zum Inhalt dieses Auftages. Auftagseteilung und Datenschutzekläung Seite 1 von 2 Stand 01.09.2015
Datenschutzekläung Einfühung Im Rahmen unsee Tätigkeit, insbesondee zu Estellung von Angeboten, de Vemittlung von Vetägen, dem Aufechtehalten von Vesicheungsschutz und de Untestützung bei de Abwicklung von Leistungsfällen kann es efodelich sein, dass wi ihe pesönlichen und geschäftlichen Daten von Ihnen und den zu vesichenden Pesonen efassen, speichen und an Ditte weitegeben, bzw. von Ditten in Empfang nehmen. Einwilligung zu Weitegabe de Daten an Ditte Zu Vetagsefüllung nutzen wi -soweit efodelich- die Dienste von Dienstleisten (z.b. Gutachte, Wekstätten, Makledienstleiste) und Rechtsanwälten. Sie willigen ein, dass wi diese Daten - auch Gesundheitsdaten - übemitteln und die übemittelten Daten zu Vetagsefüllung dot gespeichet und veabeitet weden. Die von uns genutzten Dienstleiste entnehmen Sie de jeweiligen Dokumentation bei Vetagsabschluss, bzw. teilen wi Ihnen auf Anfodeung mit. Einwilligung zu Anfodeung Ihe Daten von Ditten Soweit es zu Vetagsefüllung efodelich ist (beispielsweise de Abwicklung von Leistungsfällen, sowie de Püfung und Vemittlung von Vesicheungsvetägen), willigen Sie ein, dass wi, nachdem wi Sie infomiet haben, pesönliche Daten von Ihnen - auch Gesundheitsdaten - von Ditten (beispielsweise andee Vesichee, Äzte, Steuebeate, Anwälten, Auskunfteien) anfoden und bei uns veabeiten und speichen. Recht auf Löschung ode Speung de gespeicheten Daten Fü die Efüllung des mit Ihnen geschlossenen Auftages ist es efodelich, dass wi Ihe Daten im beschiebenen Umfang speichen. Soweit Sie von Ihem Recht auf Löschung ode Speung de Daten Gebauch nehmen endet de Auftag. Weitehin können wi velangen, dass Sie uns vo de Löschung von den uns damit entstehenden Rechtsnachteilen, insbesondee duch die Löschung de Beatungsdokumentationen, duch gesondete schiftliche Ekläung von de Haftung feistellen. Auftagseteilung und Datenschutzekläung Seite 2 von 2 Stand 01.09.2015
Vollmachten De Auftaggebe Name : Staße : PLZ und Ot : Auftagnehme B itagsoptimiee.de GmbH Konengasse 18 De Auftaggebe bevollmächtigt den Auftagnehme und die Makleexpeten GmbH Den Auftaggebe beim Vesichee zu veteten. Auskünfte bei dem oben genannten Kankenvesichee einzuholen. Dies gilt auch fü Angaben zum Gesundheitszustand, zu Nachpüfung und Auswetung alle von mi übe meinen Gesundheitszustand gemachten Angaben. Auskünfte übe den genannten Kankenvesicheungsvetag weitezugeben, auch fü Angaben zum Gesundheitszustand. Dies gilt fü Beschäftige de Kankenvesicheung. Ändeungen des Vetagsvehältnisses zu veanlassen, wenn dies vohe in einem gemeinsamen Beatungspotokoll veeinbat wude. zu stellvetetenden Entgegennahme von Vesicheungsbedingungen, Poduktinfomationsblätten und Vebaucheinfomationen. De Auftaggebe bevollmächtigt den Auftagnehme bestehende Vetäge in die Vewaltung zu übenehmen. Die Auskunftsvollmacht ist nach Wideuf weitee 24 Monate gültig. Hinweis zu Kankenvesicheung: Ich möchte ausschließlich vom Bevollmächtigen beaten weden. Deswegen untesage ich de Vesicheungsgesellschaft jegliche Kontaktaufnahme, Veteteanufe und Webemaßnahmen in Vebindung mit dem angestebten Taifwechsel. Ich entbinde fü diesen Fall die Vesicheungsgesellschaft von ihe Vepflichtung gemäß Paagaph 6 VVG. Alle angefodeten Infomationen sind diekt, ausschließlich und unvezüglich an den Bevollmächtigten zu senden. Vollmachten Seite 1 von 1 Stand 01.09.2015
Postempfangsvollmacht fü den Vesicheungsvemittle: B itagsoptimiee.de GmbH Konengasse 18 im Folgenden Vesicheungsvemittle" genannt Vesicheungsnehme : Anschift : Vesicheungsnumme : Mitvesichete Pesonen : Gebutsdatum : Damit mich de oben genannte Vesicheungsvemittle in allen diese Taifumstellung beteffenden Antags- und Vetagsangelegenheiten umfassend beaten kann, setze ich den genannten Vesicheungsvemittle als Postzustellungsbevollmächtigten ein und gebe zu diesem Zweck folgende Ekläungen ab. Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungsekläung Ich willige ein, dass sämtliche Schiftwechsel, de im Rahmen dieses Taifumstellungswunsches zu Aufnahme ode Abwicklung des Vetags efodelich ist, vom Vesichee ausnahmslos mit dem genannten Vesicheungsvemittle gefüht wid, insbesondee zu Beabeitung des Antags zu Risikobeuteilung zu Efüllung de vetagsbegleitenden Beatungspflicht nach dem Vesicheungsvetagsgesetz und eteile dem genannten Vesicheungsvemittle vollumfängliche Empfangsvollmacht fü die gesamte zu Taifumstellung efodeliche Antags- und Vetagskoespondenz des Vesichees. Ich willige in die Übemittlung meine Gesundheitsdaten ein, soweit zu den oben genannten Zwecken die vom Vesichee bei mi ode bei Ditten ehobenen Gesundheitsdaten an den Vesicheungsvemittle weitegegeben weden. Die Angehöigen des Vesichees sowie die fü diesen tätigen Geheimnisvepflichteten entbinde ich insofen von ihe Schweigepflicht. Die vostehenden Ekläungen gebe ich fü mich bzw. fü die gesetzlich von mi vetetene(n) zu vesichende(n) Peson(en) ab. Sie gelten auch übe meinen Tod hinaus. Diese Vollmachtsekläung kann von mi jedezeit mit Wikung fü die Zukunft gegenübe dem Vesichee wideufen weden. Postempfangsvollmacht Seite 1 von 1 Stand 01.09.2015
Deckblatt fü die Übesendung pe Post Abs.: B itagsoptimiee.de GmbH Konengasse 18 Seh geehte Damen und Heen, dem Scheiben liegen bei: O Auftagseteilung O Vollmachten O Policenkopie de bestehenden Kankenvesicheung O Sonstiges Bemekungen: Mit feundlichen Güßen Deckblatt Seite 1 von 1 Stand 01.09.2015