Anmeldeformular Grau: Januar - März 2019

Transkript

1 Anmeldeformular Grau: Januar - März 2019 Angebot Veranstaltung Mosbach Buchen Schwarzach 1 Nigthlife (Abfahrtsort Buchen) 2 Abba alte Mälzerei 3 Nightlife (Abfahrtsort Mosbach) 4 Revolverheld 5 Fußballspiel TSG Hoffenheim

2 Anmeldeformular Blau: April Juni 2019 Angebot Veranstaltung Mosbach Buchen Schwarzach 6 Frühlingstag 7 Wildpark Bad Mergentheim 8 Osterbrunch 9 Erlebnismuseum Fördertechnik Sinsheim und 3D-Kino 10 Planetarium in Mannheim 11 DTM-Rennen in Hockenheim 12 Badespaß im Auqadrom 13 Amigos in der Alten Mälzerei 14 Zoo Heidelberg 15 Zoo Karlsruhe 16 Outdoor-Tag mit den Kraichgau-Lamas 17 Besichtigungen bei Empacher und Schifffahrt 18 Bundesgartenschau Heilbronn 19 Tripsdrill (Abfahrtsort Mosbach) 20 Salzbergwerk Bad Friedrichshall 21 Sommerfest in Mosbach

3 Anmeldeformular Gelb: Juli September 2019 Angebot Veranstaltung Mosbach Buchen Schwarzach 22 Sommerfest in Buchen 23 Highland-Games Angelbachtal 24 Vierburgenbeleuchtung Neckarsteinach 25 Experimenta Heilbronn 26 Erlebnispark Tripsdrill (Abfahrtsort Buchen) 27 Fahrradtour 28 Kutschfahrt 29 Wanderung: Hammelbacher Klangwanderweg 30 Schifffahrt auf dem Neckar 31 Tripsdrill (Abfahrtsort Mosbach) 32 Kleine Schweineschule 33 Kanufahrt auf dem Neckar 34 Wikingerfest im Adventon 35 Nightlife (Abfahrtsort Mosbach/Schwarzach)

4 Anmeldeformular Grün: Oktober Dezember 2019 Angebot Veranstaltung Mosbach Buchen Schwarzach 36 Aladdin das Musical in Stuttgart 37 Nightlife (Abfahrtsort Buchen) 38 Werksbesichtigung bei Audi in Neckarsulm 39 Halloween-Feier 40 Schneekugeln in Erbach und Englischer Garten 41 Abendessen im Jägerhof 42 Abendessen in der Beuchertsmühle 43 Badespaß im Europabad in Karlsruhe 44 Kreative Weihnachtsgeschenke (3 Termine) 45 Nikolausfeier Buchen 46 Nikolausbrunch in Mosbach 47 Weihnachtsmarkt Heilbronn (Abfahrtsort Mosbach) 48 Weihnachtsmarkt Heilbronn (Abfahrtsort Buchen) 49 Weihnachtszirkus Heilbronn (Abfahrtsort Mosbach) 50 Weihnachtszirkus Heilbronn (Abfahrtsort Buchen)

5 Anmeldeformular Orange: Freizeiten 2019 Diese Freizeit ist mir am wichtigsten: Für diese Freizeiten melde ich mich verbindlich an: Veranstaltung Bochum Starlight Express Time-Out in Eberbach Nr Legoland Städtefahrt nach Potsdam Belgien Sommernacht in der Bertl-Bormann-Straße Urlaub am Brahmsee Jugendherberge Miriam im Allgäu Time-Out in Eberbach Nr Bodensee Städtefahrt nach Köln Urlaub im Labenbachhof am Chiemsee Silvesternacht Selbstzahler Abrechnung...der Betreuungskosten über die Pflegekasse Verhinderungspflege (muss vorher beantragt werden) Zusätzliche Betreuungsleistungen

6 Anmeldeformular Pink: Clubs und Kurse 2019 in der WfBM kann für verspäteten Eingangsstempel sorgen! Angebote... mit Treffpunkt in Mosbach Nr. 60 Kochkurs in Mosbach Nr. 61 Kegeltreff Die flotten Füchse Nr. 62 Freizeitclub Nr. 63 Nachtschwärmer Nr. 64 Schwimmclub Mosbach Nr. 65 Mittwochsgruppe Nr. 66 Mutig und stark Nr. 67 Offener Treff Wir mischen mit Angebote... mit Treffpunkt in Schwarzach Nr. 70 Kochkurs in Schwarzach Angebote... mit Treffpunkt in Buchen Nr. 80 Die Buchemer Wandervögel Nr. 81 Treffpunkt Disco Nr. 82 Kegelclub Gut Holz Nr. 83 Schwimmclub Platschnass Nr. 84 Schwimmclub Wellenreiter Nr. 85 Plaudertreff in Buchen

7 Anmeldung Angaben zum Teilnehmer Diese Angaben brauchen wir für alle Angebote. Bitte geben Sie dieses Formular bei der ersten Anmeldung vollständig ausgefüllt mit ab. Teilnehmer/-in Erziehungsberechtigte oder gesetzliche Betreuer/-innen Name: Vorname: Straße: PLZ / Ort: Name: Vorname: Straße: PLZ / Ort: Geburtsdatum: Telefon: Handy: Telefon: Handy: Rechnung und Infobrief soll geschickt werden an: Betreuer Teilnehmer Pflegegrad kein Schwerbehindertenausweis Grad der Behinderung Merkzeichen B : Wertmarke: ja nein % ja nein ja nein Rollstuhlfahrer ja nein Besonderheiten (Worauf müssen wir besonders achten?): Erkrankungen / Medikamente: Falls Medikamente erforderlich sind, sind diese in vorgerichteten Medikamentendosen mit einem aktuellen Medikamentenverordnungsblatt mitzubringen. Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie sich damit einverstanden, dass diese durch einen Mitarbeiter der Offenen Hilfen verabreicht werden. Die Teilnahmebedingungen habe ich sorgfältig gelesen und erkenne sie an. (Bitte ankreuzen, sonst können wir Ihre Anmeldung nicht berücksichtigen) Datum/Unterschrift Teilnehmer/-in Eltern oder gesetzliche Betreuer/-innen

8 Anmeldeformular Lila: Offene Treffs 2019 Anmeldungen werden ab entgegengenommen. Alle vorher eingegangenen Anmeldungen erhalten den Eingangsstempel vom Anmeldungen bitte direkt an die Offenen Hilfen Mosbach oder Buchen Abgabe in der WfBM kann für verspäteten Eingangsstempel sorgen! Angebot Nr. 57 Walking-Treff Nr. 58 Wir mischen mit!