Teilnehmerbogen für Kinder

Transkript

1 Teilnehmerbogen für Kinder (Bitte gut lesbar ausfüllen) Persönliche Daten Name: Vorname: Geb.-Datum: Wohnort: Telefon: Reiseziel: Bitte Foto einfügen! Art der Behinderung: Schwerbehindertenausweis? % B im Ausweis? ja nein Wertmarke vorhanden ja nein Pflegegrad: Name der Pflegekasse: KV-Nr. Erkrankungen Ja Nein Epilepsie Anfallsleiden Anfallshäufigkeit und -form: Bitte beantworten Sie alle Fragen, damit wir gut planen können. Vielen Dank Hilfsmittel Ja Nein Ja Nein Rollstuhl Gehhilfe wenn ja, umsetzen in den Bus möglich? Prothesen Toiletten/Duschstuhl Orthesen Vorlagen oder Windeln Hörgeräte Katheter Brille Rollator Ess- und Trinkhilfe FB-KK5-08 Seite 1 von 6

2 Andere Hilfsmittel? (z. B. E-Rolli, Faltrolli, Dusch- oder Toilettenstuhl, o. a.?) Hat Ihr Kind eine Allergie oder Lebensmittelunverträglichkeit? Wenn ja, welche? Einzelbetreuung erforderlich? ja nein Weil, Medikamente Ja Nein Nimmt ihr Kind Medikamente? Erklärung: Ich bin damit einverstanden, dass die für mich notwendigen Medikamente durch die Reisebegleitung verabreicht werden. Eine Verabreichung erfolgt nur nach der aktuellen ärztlichen Medikamentenverordnung und wird den Reiseunterlagen beigefügt. Letzte Tetanus am: Die aktuelle Medikamentenverordnung und eine Kopie vom Impfausweis wird den Reisedokumenten bei der Abfahrt beigefügt. Schwimmen Ja Nein Kann Ihr Kind schwimmen? Hat Ihr Kind ein Schwimmabzeichen? Benötigt Ihr Kind Schwimmhilfen? Verhaltensweisen Aggressionen gegen Personen, sich selbst oder Sachen Distanzlosigkeit Kennt und beachtet Verkehrsregeln Weglauftendenzen Aneignung von fremden Eigentum Sprache Kann sprechen? Kann alles verstehen? Können fremde Menschen ihn/ sie verstehen? Kann seine/ihre Bedürfnisse deutlich machen? Reagiert wütend, wenn er/ sie nicht verstanden wird? FB-KK5-08 Seite 2 von 6

3 Mobilität Ja Nein Kann alleine gehen? Steigt alleine Treppen? Geht gerne spazieren? Schlafstörungen? Bestehen bestimmte Schlafgewohnheiten? Welche? Wird nachts umgelagert? Hilfebedarf Wäscht sich selbständig? Duscht sich selbständig? Geht alleine zur Toilette? Kann sich nach der Toilette alleine gut säubern? Ist auf Windeln angewiesen? Putzt sich die Zähne alleine? Zieht sich alleine an und aus? Zieht die Schuhe alleine an und aus? Diese Informationen sind uns besonders wichtig! Verständigung / Selbständigkeit Wie teilt ihr Kind sich mit? - Ggf. mit welcher Gestik, Mimik oder weiteren Hilfsmittel kann man sich verständigen? - Wie kann man als Begleiter Bedürfnisse, Unwohlsein oder Schmerzen erkennen? FB-KK5-08 Seite 3 von 6

4 Besonderheiten (Verhalten, Schlaf- und Eßgewohnheiten ) Was sollte der Begleiter wissen? Was mag Ihr Kind sehr gerne? Womit spielt es gerne? Was mag Ihr Kind gar nicht? Wovor hat es Angst? FB-KK5-08 Seite 4 von 6

5 1. Angehöriger PLZ, Ort: Telefon Mobil: Fax, Wichtige Adressen 2. Betreuer (falls abweichend) PLZ, Ort: Telefon: Mobil: Fax, 3. Hausarzt PLZ, Ort: Telefon: Wichtige Information: Alle Angaben sind nur für die Reisebegleiter wichtig. Die umseitige Erlaubnis für Fotos und Filme für mein Kind habe ich gelesen und ausgefüllt. Ich habe alle Fragen richtig und vollständig beantwortet. Ich weiß, dass mein Kind möglicherweise sonst die Reise nicht mitmachen kann. Die Reise müssen wir in diesem Fall trotzdem bezahlen. Ort Datum (Erziehungsberechtigte/r) FB-KK5-08 Seite 5 von 6

6 Erlaubnis für Fotos und Filme Vorname Name: Wenn ich eine Reise oder ein Freizeitangebot mit der Lebenshilfe mache, dürfen Fotos von mir gemacht werden. Wenn ich eine Reise oder ein Freizeitangebot mit der Lebenshilfe mache, dürfen keine Fotos von mir gemacht werden. Diese Fotos dürfen: Ja Nein auf eine CD für die Reisegruppe im Katalog gezeigt werden. Datum Unterschrift wenn nötig: Datum, Unterschrift gesetzliche/r Betreuer/in Geprüft durch das Büro für Leichte Sprache, Lebenshilfe Braunschweig Prüflogo European Easy-to-Read Logo: Inclusion Europe Bilder Annette Kitzinger für metacom FB-KK5-08 Seite 6 von 6