Personenbogen 2019 Kunde / Kundin Name:... Geburtsdatum:... Anschrift: Telefon:... Geschlecht:...Nationalität:... Mobil:.

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1 Dieses Formular können Sie auch am Computer ausfüllen. Download unter Personenbogen 2019 Kunde / Kundin Name:... Geburtsdatum:... Anschrift: Telefon:... Geschlecht:.....Nationalität:... Mobil:. Krankenkasse/Pflegekasse Name:... Versicherungs-Nummer:... Pflegegrad: keinen Hilfebedarfsgruppe: keine Behinderten-Ausweis: Nein Ja Nr... GdB:..% Merkzeichen: ag H Bl Gl RF G B im Ausweis: Ja Nein Eine Kopie des Behindertenausweises liegt bei: ja nein Gültige Wertmarke: ja nein Eltern / gesetzl.vertretung / Hauptkontaktperson (bitte ankreuzen) .. Ansprechpartner Arbeitsplatz / Schule / Kindergarten (bitte ankreuzen) Hausarzt Angehörige/Geschwister Alle Informationen dienen einer guten Begleitung und Pflege. Dies ist wichtig, da die Begleitpersonen von Angebot zu Angebot wechseln. Die Informationen werden an unsere ehrenamtlichen Begleitpersonen weitergegeben. Der Bogen muss sorgfältig und ehrlich ausgefüllt werden. Wir brauchen jedes Jahr einen aktuellen Bogen. Die Anmeldung bestätigen wir erst nach Erhalt dieses Personenbogens. Bitte informieren Sie die zuständige Begleitperson ausführlich vor jedem Angebot. Ihre Angaben werden von uns vertraulich behandelt!

2 1. Hygiene: selbstständig braucht Aufforderung / Kontrolle braucht teilweise Unterstützung ist auf Hilfe angewiesen Waschen Duschen Zahnpflege Rasur Haarpflege Menstruation An-/ Ausziehen Was sollten wir wissen?... selbstständig braucht Aufforderung / Kontrolle braucht teilweise Unterstützung ist auf Hilfe angewiesen Toilettengang Welche Hilfsmittel werden benutzt?... Was sollten wir wissen? Ernährung: selbstständig braucht teilweise Unterstützung ist auf Hilfe angewiesen Essen Trinken Welche Hilfsmittel werden benutzt (z.b. Schnabeltasse, spezielles Besteck, Geschirr)?... Besondere Ernährung? Vegetarier kein Schweinefleisch koscher... Bestehen Lebensmittelallergien/-unverträglichkeiten:... Was sollten wir wissen? (Essverhalten, Vorlieben, Abneigungen).. 3. Gesundheit: Bekommt er/sie Medikamente? Die Einnahme der Medikamente Ja, regelmäßig Bei Bedarf Nein kann selbstständig erledigt werden. muss von der Begleitperson erledigt werden. Welche Medikamente dürfen nicht eingenommen werden?... Falls die Begleitperson an der Medikamentengabe beteiligt ist, benötigen wir eine aktuelle ärztliche Verordnung. Bitte unbedingt bei Beginn des Angebots an die Begleitperson übergeben!!! Bestehen chronische Erkrankungen (z.b. Diabetes, Herz-Kreislauf, ) Ja Nein Wenn ja, welche?... Was sollten wir wissen?...

3 Bestehen Allergien Ja Nein Wenn ja, welche?... Wie sollte im Notfall reagiert werden (Notfallmedikament)?... Besteht eine Epilepsie? Ja Nein Bestehen sonstige Anfälle? Ja Nein Wenn ja, muss der Fragebogen für Menschen mit epileptischen und sonstigen Anfällen diesem Personenbogen beigelegt werden! Besteht Tetanusimpfschutz: Ja Nein letzte Impfung: Mobilität/Wahrnehmung: Rollstuhlfahrer/in? Ja; Körpergewicht... Nein E-Rollstuhl Faltrollstuhl Festrollstuhl Maße des Rollstuhls... Welche anderen Hilfsmittel werden benutzt? Rollator Orthesen Duschstuhl Hörgeräte Brille Thrombosestrümpfe... Zahnprothese Es bestehen Weglauftendenzen: Ja Nein... Wenn ja, in welchen Situationen?:... Was sollten wir noch wissen (z.b. zu Verkehrssicherheit, )?... Autofahren: kann vom Rollstuhl umgesetzt werden alleine sitzen möglich Gefahr des Abschnallens Gefahr des Türöffnens Kindersitz /Sitzschale; Körpergewicht... Was sollten wir wissen?... Gibt es Einschränkungen im: Sehen:... Hören:... Schmerzempfinden:... Sonstiges: Sprache/Kommunikation: in vollem Umfang eingeschränkt nicht möglich auf andere Weise (Gestik, Mimik) Sprechen Welche Hilfsmittel werden benutzt?... Was sollten wir wissen?...

4 6. Sozialverhalten: Gruppenverhalten: integriert sich eher schüchtern zieht sich zurück kontaktfreudig/offen braucht eine Bezugsperson... Was müssen wir über Verhaltensweisen wissen?... Was kann Stress auslösen?... Verhalten wird nervös wird aggressiv gegen sich selbst in Stresssituationen: schnell aufbrausend läuft weg wird aggressiv gegen andere wird aggressiv gegen Gegenstände Wie sollte gegebenenfalls reagiert werden? Schlafverhalten: Welche Hilfsmittel werden benutzt? Pflegebett Matratzenschoner Lagerungskissen Schlafmaske... Besonderheiten (z.b. besonderer Schlaf-Wach-Rhythmus): Freizeitgestaltung / Besondere Neigungen und Vorlieben: 9. Badeerlaubnis: Als gesetzliche Vertretung erkläre ich mich damit einverstanden, dass er/sie während eines Angebots unter Aufsicht entweder in einer öffentlichen Badeanstalt oder an Stellen, an denen das Baden allgemein zulässig ist, baden darf. Ja Nein Kann er/sie schwimmen? Ja Nein Welche Hilfsmittel werden benutzt? Schwimmflügel Schwimmgürtel Schwimmbrett Ohrstöpsel... SONSTIGES: Was sollten wir sonst noch wissen und beachten (Rituale, Gewohnheiten)?... Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben. Mir ist bekannt, dass die Pflege und Assistenz bei Angeboten der Lebenshilfe Breisgau von Laien erbracht wird. Ort / Datum:... Unterschrift:... (gesetzliche Vertretung)

5 Dieses Formular können Sie auch am Computer ausfüllen. Download unter Fragebogen für Menschen mit epileptischen oder sonstigen Anfällen Name: Telefonnummern der Eltern/der gesetzlichen Vertretung: Privat: Geschäftlich: Mobil: Name und Telefonnummer einer Vertrauenspersonen im Notfall (Oma, ): Art der Anfälle: epileptische Anfälle andere Anfälle Häufigkeit der Anfälle: mehrmals am Tag mehrmals die Woche bis zu einmal die Woche Die Anfälle kommen meistens: nachts tagsüber unterschiedlich Beschreiben Sie den Ablauf eines Anfalls (in Stichworten): Was sollen die Begleitpersonen der Lebenshilfe während eines Anfalls tun? (Stichworte):

6 Was ist nach dem Anfall zu tun: Muss ein Notfallmedikament gegeben werden? ja nein Wenn ja, welches Notfallmedikament? Name: Dosierung: Wir benötigen eine ärztliche Verordnung! Wann soll das Notfallmedikament verabreicht werden? Wie wird das Notfallmedikament verabreicht? rektal oral sublingual nasal Ab wann soll der Notarzt gerufen werden: Ich bevollmächtige hiermit die Begleitpersonen der Lebenshilfe Breisgau bei einem Notfall meinem Sohn/meiner Tochter/meinem gesetzlich Betreuten die oben genannten Medikamente nach der gegebenen Verordnung und Anweisung zu verabreichen. Ort / Datum:... Unterschrift:... (gesetzliche Vertretung)