AUFNAHMEANTRAG für. Begleitung i. d. eigenen Wohnung (persönliche Assistenz / teilbetreutes W.) Tagesstruktur Wohngemeinschaft (vollbetreutes Wohnen)

Transkript

1 AUFNAHMEANTRAG für Begleitung i. d. eigenen Wohnung (persönliche Assistenz / teilbetreutes W.) Tagesstruktur Wohngemeinschaft (vollbetreutes Wohnen) Dringlichkeit: sofort Zutreffendes bitte ankreuzen! ab. Wie bekommen Sie einen Platz beim Verein GIN? Um beim Verein GIN einen Platz zu bekommen benötigen wir folgende Unterlagen: - Aufnahmeantrag ausgefüllt und unterzeichnet - Förderbewilligung des Fonds Soziales Wien (FSW) oder eines anderen Trägers (Kopie) - gegebenenfalls Sachwalterschaftsurkunde bzw. Vertretungsbefugnis (Kopie) - möglichst aktuelle medizinische Befunde (Kopie) Bitte füllen Sie den Aufnahmeantrag vollständig aus und schicken alle Unterlagen per Post, Fax oder an die zentrale Geschäftsstelle. Nach Durchsicht der Aufnahmeunterlagen durch die jeweilige Bereichsleitung wird entschieden, ob wir Ihnen grundsätzlich eine geeignete Betreuung anbieten können und Sie in die Warteliste aufgenommen werden. Sie werden darüber schriftlich informiert. Eine Aufnahme ist nur im Rahmen der vom FSW zur Verfügung gestellten Kontingentplätze möglich. Sobald ein geeigneter Betreuungsplatz frei wird, werden Sie zu einem Aufnahmegespräch eingeladen. Erweist sich der freie Platz nach dem Aufnahmegespräch für beide Seiten als grundsätzlich passend, wird eine Probezeit vereinbart. Danach wird entschieden, ob es zu einer endgültigen Aufnahme kommt. Vor einer endgültigen Aufnahme muss die Betreuungsvereinbarung des Vereins GIN unterzeichnet werden. Alle in diesem Aufnahmeantrag enthaltenen personenbezogenen Daten wie auch Daten, die infolge einer Aufnahme des Klienten/der Klientin GIN zur Kenntnis gelangen, unterliegen den Bestimmungen des DSG 2000 in der geltenden Fassung. Ebenso werden kundinnenbezogene Gespräche bzw. Informationsaustausch mit externen Stellen nur mit Zustimmung bzw. auf Wunsch auch im Beisein der KundInnen durchgeführt. Persönliche Daten O männlich O weiblich Vorname:... Familienname:... Geboren am:... in:... Staatsbürgerschaft:... 1

2 Sozialversicherungsnummer:... O Selbstversichert O Mitversichert bei:... Krankenkasse:. Wohnhaft in:... Telefonnummer: O minderjährig O mündig O besachwaltet Gesetzliche(r) Vertreter(in): (Bitte Sachwalterbestellung in Kopie beilegen!) Name:... Adresse:... Telefon:... Fax: Eltern / Angehörige: Name:... Adresse:... Telefon:... Fax: Finanzstatus: Einkommen aus: Eigener Erwerbstätigkeit:... Waisenpension:... Eigene Pension:... Sozialhilfedauerleistung:... Notstandshilfe/Arbeitslosenbezug:... Erhöhte Familienbeihilfe:... Pflegegeld Stufe:... /... Kostenträger (z.b. Fonds Soziales Wien):... Bewilligung vom:... (in Kopie beilegen!) (Datum) 2

3 Medizinische Belange: Gemeinwesenintegration und Normalisierung Diagnose (bitte letzte Befunde beilegen!):... Epileptische Anfälle: O ja Häufigkeit:... wenn ja: O nein letzter Anfall am:... Behandelnde Ärzte:... Medikamente: mg / ml Früh Mittag Abend Nacht bei Bedarf medizinische Hilfsmittel: O Rollstuhl O Brille O Hörgerät O Sonde O sonstiges:... Lebenspraktische und soziale Fähigkeiten: An- und Ausziehen: O völlig selbständig O unter Aufsicht O mit Hilfe O gar nicht Waschen, Baden, Duschen: O völlig selbständig O unter Aufsicht O mit Hilfe O gar nicht WC-Benützung: O selbständig O muss erinnert werden O inkontinent Essen: O bereitet Essen selbständig zu O isst völlig selbständig O isst mit Löffel O muss gefüttert werden O feste Kost O breiige Kost Verständigungsvermögen: O spricht vollständige Sätze O nur kurze Sätze O nur einzelne Wörter O spricht nicht, zeigt Bedürfnisse O versteht einfache Aufforderungen Mobilität und Orientierung: O ist außen vollständig orientiert O kennt eingelernte Wege O außerhalb der Wohnung nur in Begleitung (Konflikt-)Verhalten in der Familie/in der Gruppe:... 3

4 Neigungen, Fähigkeiten, Hobbys, Interessen (Welche Dinge oder Tätigkeiten lösen Freude aus?): Welche Schule wurde zuletzt besucht:... basale Klasse: O JA O NEIN Sofern zum Zeitpunkt der Antragstellung noch die Schule besucht wird, wievieltes Schuljahr: Berufliche Ausbildung und derzeitige Beschäftigung:... Derzeitige Wohnverhältnisse: O in eigener Wohnung... O in der Familie O in einer Wohngemeinschaft O in einer betreuten Wohnung bei Verein:... Sonstiges:... Antrag gestellt von:... Datum:..... Unterschrift (Antrag nur gültig mit Unterschrift des/der Sachwalter/in!) 4

5 Sehr geehrte Damen und Herren, Der Fonds Soziales Wien benötigt für die Planung von Tagesstruktur- und Wohnplätzen eine Übersicht, wie viele Personen sich um einen Platz bewerben. Mit der Einverständniserklärung zur Übermittlung nachstehender Daten an den Fonds Soziales Wien leisten Sie dazu einen wichtigen Beitrag. Herzlichen Dank! Kontaktdaten - Datum Erstkontakt Persönliche Daten - Familienname - Vorname - Geburtsdatum - Geschlecht - SVNR - PLZ Wohnort - Pflegegeld: kein Pflegegeld/ beantragt/ Stufe 1-7/ unbekannt Zielgruppen - Geistige Behinderung: ja/nein - Psychische Erkrankung: ja/nein - Körperliche Beeinträchtigung: ja/nein - RollstuhlfahrerIn: ja/nein - Hörbehinderung: ja/nein - Sehbehinderung: ja/nein - Chronisch somatische Erkrankung: ja/nein Bedarf Tagesstruktur - basale Gruppe: ja/nein - Kreativgruppe: ja/nein - Arbeitsgruppe: ja/nein - Qualifizierungsgruppe: ja/nein - Dringlichkeit Tagesstruktur: innerhalb eines Jahres/ in ein bis drei Jahren/ drei Jahre oder später/ unbekannt - Datum Ende des Interesses - Datum Eintritt in Einrichtung Bedarf Wohnen - WMmB teilbetreut: ja/nein - WMmB vollbetreut: ja/nein - WLH: ja/nein - Dringlichkeit Wohnen: akut/ innerhalb eines Jahres/ in ein bis drei Jahren/ drei Jahre oder später/ unbekannt - Datum Ende des Interesses - Datum Eintritt in Einrichtung Bedarf Fahrtendienst - Bedarf Fahrtendienst: ja/nein Name:... Geb. Datum:... Unterschrift:... Mit der Unterschrift bestätige ich, dass ich mit der Übermittlung oben genannter Daten an den Fonds Soziales Wien einverstanden bin.