insieme Luzern Fragebogen für Teilnehmende der Ferienwochen

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1 insieme Luzern Fragebogen für Teilnehmende der Ferienwochen Seite 1 Aktuelles Foto Ferienteilnehmer/in Bitte senden Sie das Foto auch, wenn Sie schon mehrere Male im selben Lager waren. Ihre Betreuungsperson ist möglicherweise das erste Mal dabei und kennt Sie noch nicht. Bitte aktuelles Foto einkleben. Wenn das Formular digital ausgefüllt und gesendet wird, bitte auch ein digitales Bild mitschicken. Personalien Ferienteilnehmer/in Vorname Gesetzliche Vertretung Bezugsperson in der Institution Tel. Geb. Datum Tel. Privat Tel. Geschäft der Institution Tel. Privat Vorname Vorname Tel. Geschäft Kontaktperson während der Ferien für Notfälle Vorname Tel. Privat Tel. Geschäft

2 Hausarzt Vorname Seite 2 Tel. Krankenkasse Allgemein Halbprivat Privat Versicherungen Unfall Haftpflicht Sozialvers.-/IV-Nummer Neue 13-stellige Nummer:... Arbeitgeber/Stelle Art der Behinderung Grad der Behinderung Gesundheitsprobleme Bitte Art der Behinderung / Diagnose angeben. (Dies ist wichtig, damit sich die Leitungs- und Betreuungspersonen auf Besonderheiten vorbereiten können) Epilepsie regelmässig ab und zu selten Wann? Diabetes Herzbeschwerden Wann? (z.b. Höhe ü. M.) Kreislaufbeschwerden Wann? Gehbehinderung Hörbehinderung Rechtes Ohr Linkes Ohr Sprachbehinderung Sehbehinderung Rechtes Auge Linkes Auge Atembeschwerden Wann treten sie auf? Blasenprobleme/ Einnässen Allergien Bitte genügend Windeln mitnehmen Welche?

3 Weiteres Ich bin anfällig für Erkältungen Seite 3 Ich bin empfindlich auf Sonneneinstrahlung (Bitte eigene Sonnencrème mitnehmen) Ich neige zu Verstopfung Ich neige zu Durchfall Ich leide an Schlafstörungen. Andere Probleme anderes, was? Ich war im letzten Halbjahr schwer erkrankt Ich hatte: Ich bin gegen Starrkrampf geimpft. Impfdatum: Ich bin manchmal depressiv Ich bin manchmal aggressiv Ich fürchte mich besonders vor: Ich habe besonders Abneigung vor: Ich laufe manchmal weg Es gibt besondere Situationen, in denen ich mich oder andere gefährde. Welche? Behandlung Fachperson: Sexualität Ich bin/war in psychologischer Behandlung Ich bin/war in psychiatrischer Behandlung Tel. Falls einer dieser Punkte zutrifft, wird die im Ferienlager für Sie zuständige Betreuungsperson mit Ihnen Kontakt aufnehmen. Sind Auffälligkeiten vorhanden? ja nein Wenn ja, wie zeigt sich das? Hilfsmittel Ist Schwangerschaftsverhütung geregelt? ja nein oder ergänzen Gehstock Brille Hörgerät Schuheinlagen Zahnprothesen Elektrorollstuhl Handrollstuhl Faltrollstuhl Krücken Rollator Ich kann im Car/Auto ohne Rollstuhl sitzen ja nein Medikamente Morgens (Menge) Mittags (Menge) Abends (Menge) Bitte genaue Dosierung auf die Verpackung schreiben. Die mitgebrachte Menge muss für die ganze Zeit reichen! Verpackung mit n versehen. Aktueller Medikamentenplan, wenn nötig mit genauer Einnahmezeit bei der Abreise mitbringen.

4 Seite 4 Ich nehme die Medikamente selbstständig ein Ich möchte, dass mich jemand kontrolliert Die Einnahme der Medikamente macht mir Mühe So geht es für mich am einfachsten: Unverträglichkeit Medikament Nebenwirkung Unterstützung und Betreuung Ich benötige Einzelbetreuung ja nein teilweise Ich brauche Pflege in der Nacht ja nein Ich bevorzuge als Betreuungsperson Frau Mann egal Ich brauche einen Mittagsschlaf ja nein Ich kann mich selbstständig ankleiden ja nein mit Anleitung Ich kann mich allein ausziehen ja nein mit Anleitung Ich gehe selbstständig zu Bett ja nein mit Anleitung Ich wasche mich selbstständig ja nein mit Anleitung Ich dusche selber ja nein mit Anleitung Ich putze die Zähne allein ja nein mit Anleitung Ich kämme mich selbstständig ja nein mit Anleitung Ich gehe selbstständig zur Toilette ja nein mit Anleitung Ich rasiere mich allein ja nein mit Anleitung Ich wähle selbstständig meine Kleider ja nein mit Anleitung Ich wechsle von allein meine Wäsche ja nein mit Anleitung Ich kann selber die Schuhe binden ja nein mit Anleitung Ich kann mich verbal ausdrücken ja nein mit Unterstützung Ich kann mich mit Gebärden ausdrücken ja nein mit Unterstützung Ich melde meine Bedürfnisse an ja nein mit Unterstützung Anderes:

5 Unterkunft/Zimmer Einzelzimmer können nur in Ausnahmefällen zugeteilt werden. Bei den meisten Unterkünften sind keine Einzelzimmer verfügbar. Ich brauche zwingend ein Einzelzimmer ja nein Wenn ja, was ist der Grund? Ich kann im Kajütenbett oben schlafen ja nein Seite 5 Utensilien Essen Regelmässig benötigte Utensilien sind von den Teilnehmenden selber mitzunehmen. Ich bin Vegetarier/in Ich benötige Diät (Diätplan beilegen) Ich muss auf die Essensmenge achten Ich brauche Unterstützung beim Essen Ich rauche Ich trinke Kaffee Ich trinke Tee Ich trinke Alkohol Mein Lieblingsessen: Was ich nicht esse und trinke Unverträgliche Lebensmittel Geld Ich kann mit Geld umgehen Ich brauche Unterstützung beim Einteilen meines Geldes Ich möchte, dass eine Begleitperson mein Geld verwaltet Mobilität Ich benutze die Verkehrsmittel selbstständig ja nein Ich kann mich allein orientieren ja nein Mir wird schlecht beim Auto fahren Seilbahn fahren Schiff fahren Abonnemente Ich besitze eine Begleiterkarte ja nein Ich besitze ein Halbtax-Abonnement ja nein Ich besitze ein Generalabonnement ja nein Sport Ich kann Wenn vorhanden, unbedingt ins Lager mitnehmen. kurze Distanzen gehen (bis Stunden) Lange Distanzen gehen (bis Stunden) ohne Hilfe schwimmen mit Schwimmhilfe schwimmen alleine Fahrrad fahren Ich darf tauchen. Ich darf vom Sprungbrett springen. Was ich nicht darf Bevorzugte Tätigkeiten (z. B. Musik hören, Stricken, Puzzle machen)

6 Charakterisierung Eigenheiten, wichtige Merkmale, Verhalten, spezielle Gewohnheiten, (z.b. Einschlafritual) Seite 6 Kontaktaufnahme der Betreuungsperson vor dem Lager Kontaktperson für Rückfragen und allfälliger Terminvereinbarung Unterschrift Die Betreuungsperson wird sich rechtzeitig vor Ferienbeginn bei der von Ihnen aufgeführten Kontaktperson melden und bei Bedarf einen Besuchstermin vereinbaren. Ist ein Besuch notwendig / gewünscht? ja nein, Vorname Telefonnummer Dieser Fragebogen wurde ausgefüllt durch: Datum Unterschrift teilnehmende Person Unterschrift gesetzliche Vertretung Wichtig Bestätigung Versicherungsabschluss Annullationskosten Fotos und Filme /bb Um Komplikationen während der Ferienwochen zu vermeiden, bitten wir Sie, den Fragebogen gut lesbar und wahrheitsgetreu auszufüllen. Die Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Falsche oder unvollständige Angaben auf dem Fragebogen beeinträchtigen das Wohlbefinden der betreffenden Personen ebenso, wie das der ganzen Gruppe. Sollte der Fall eintreten, dass aufgrund der Angaben zu wenige Betreuungspersonen eingeplant wurden, muss die verursachende Person die Ferienwochen abbrechen oder die Kosten für eine zusätzliche Betreuung selber tragen. Die Angaben werden vom Sekretariat und von den Begleitpersonen streng vertraulich behandelt. Sie bestätigen, dass Sie die obligatorischen Versicherungen gemäss Ausschreibung abgeschlossen sind. Wir empfehlen zudem den Abschluss einer Annullationskostenversicherung. Wir erinnern Sie daran, dass Sie eine verbindliche Anmeldung gemacht haben. Eine Annullation muss schriftlich erfolgen. Bei Abmeldungen bis 60 Tage vor Ferienbeginn verrechnen wir eine Bearbeitungsgebühr von 120 Franken. Bei kurzfristigen Annullationen gibt es unter Umständen keine Rückerstattung des Teilnehmerbeitrags. Die Bedingungen sind in der Ausschreibung genauer beschrieben. Sie erlauben, dass Fotos und Filme, welche in den Ferien entstanden sind, von insieme Luzern für Öffentlichkeitsarbeit verwendet werden dürfen.