mitenand - fürenand Lager 019 Fiesch / Wallis Okt. 2018

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Helmuth Reuter
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2 60 Anmeldeformular Körperbehinderung CP Hemiplegie Diplegie Spastik im Rollstuhl Lähmung Tetraplegie Paraplegie Amputation, wo? Polio Spina Bifida Assistenzhund im E-Rollstuhl Ich nehme den E-Rollstuhl mit ins Camp Allgemeine Fragen (Angaben obligatorisch) Körpergrösse: Körpergewicht: T-Shirt-Grösse: XS S M L XL XXL Bei Etagenbetten: Können Sie oben schlafen? ja nein Dürfen Sie Alkohol trinken? ja nein Rauchen Sie? ja nein Vegetarier Spezielle Ernährung/Diät Krankheiten/Störungen Letzte Starrkrampfimpfung (Tetanus) Epilepsie letzter Anfall: Datum: Symptome vor/bei Anfall: Diabetes Typ I (Insulinspritze) Typ II (Medikamente) Allergie Asthma Wahrnehmungsstörung Herzfehler sonstige Krankheiten Medikamente (inkl. Naturheilmittel) per Anmeldedatum keine Medikamente regelmässige Einnahme von Medikamenten Abgabe/Kontrolle durch LeiterIn selbstständige Einnahme/Anwendung/Unten aufführen Name des Medikamentes Zweck Dosierung: morgens mittags abends Notfallmedikation: Der Teilnehmer/gesetzliche Vertreter trägt die Verantwortung, dass die Medikamentenabgabe vor Ort durch Laien erfolgen kann. Mit den Kursunterlagen erhält der Teilnehmer ein Formular «Medikamente», das ausgefüllt mit den aktuellsten Angaben (Medikamente, Dosierung, Abgabezeitpunkt, Ersatzmedikamente, wichtige Hinweise des Arztes, Verhalten in Notfällen etc.) ins Camp mitgebracht werden muss. Sollte sich der Gesundheitszustand oder die Medikation bis zum Zeitpunkt des Camps ändern und mit den Angaben im Anmeldeformular nicht mehr übereinstimmen, sind diese Informationen PluSport bis spätestens zwei Wochen vor Camp-Beginn mitzuteilen. Sportcamps 2017

3 Anmeldeformular 61 Ist Unterstützung bei alltäglichen Handhabungen notwendig? Bemerkungen / Art der Hilfestellung Kommunikation ja nein teilweise Essen ja nein teilweise Mobilität im Haus ja nein teilweise Mobilität im Freien ja nein teilweise An-/Auskleiden ja nein teilweise Duschen ja nein teilweise Waschen/Zähneputzen ja nein teilweise WC/Inkontinenz ja nein teilweise Nachts/Schlafen ja nein teilweise Sonstige Hilfe/Vorsichtsmassnahmen? Kursspezifische Angaben Anreise ins Camp Zug Auto Können Sie ohne Hilfsmittel schwimmen? ja nein Dürfen Sie tauchen? ja nein In Winter-Camps mit mehreren Sportarten bitte ankreuzen, welche Sportart Sie ausüben möchten: Ski alpin Snowboard Schneeschuhlaufen Langlaufen Skaten Langlaufen klassisch Winterwandern Mit meiner Anmeldung nehme ich zur Kenntnis, dass die Einteilung der Leiter/Begleiter durch die Hauptleitung erfolgt. Ich habe folgendes Niveau in der kursspezifischen Sportart (bei mehreren Sportangeboten Sportart angeben): Fortgeschritten Grundkenntnisse AnfängerIn Welche Tätigkeiten dürfen Sie nicht ausüben? Sind Sie gewohnt, sich in einer Gruppe zu bewegen? ja nein Sportmaterial bei entsprechenden Camps Tandem-Camps: Ich benötige ein Tandem von PluSport (Miete: CHF 80. pro Woche) ja nein Ski alpin/ski nordisch stehend: Ich besitze eine eigene Ausrüstung Ich muss Ski/Schuhe mieten; gem. Ausschreibung möglich Ski nordisch sitzend: Ich besitze ein eigenes Gerät Ich benötige einen Langlaufschlitten von PluSport Ski alpin sitzend: Ich benötige einen Skibob von PluSport (Miete: CHF 80. pro Woche) ja nein Ich besitze ein eigenes Schneesportgerät Ich fahre geführt (Dualski) Ich fahre selbstständig (Monoski) Was wirkt sich auf Sie negativ aus? Bitte genau vermerken grosse Gruppen/Lärm Höhe/Bahn/Lift Wasser Schwimmen zu grosse Anstrengung zu viel Programm zu wenig Programm zu wenig Ruhezeit Tiere welche? Was benötigen Sie in Krisensituationen, um sich wohl zu fühlen? Sportcamps 2017

5 Integratives Lager für Jugendliche mit und ohne Behinderung Fragebogen für das Lager vom Sonntag, 14. bis Samstag, 20. Okt Bitte alle Felder ausfüllen. (Änderung z.b. der Reise, Medikamente usw. sind notfalls kurzfristig möglich. Bitte mit der Lagerleitung absprechen) Fragebogen bis 15. Juni 2018 einsenden an: PluSport, Janine Fankhauser, Sportcamps, Chriesbaumstrasse 6, 8604 Volketswil - Besten Dank! Personalien Name O männlich O weiblich Vorname Strasse PLZ / Ort Kanton Telefon Eltern Telefon (Wohn-)Heim Geburtsdatum Natelnr. TeilnehmerIn, (wichtig, ev. von Eltern / Betreuer) Reise Bitte aktuelles Passfoto oder sonst ein Foto bei dem das Gesicht gross und deutlich ist hier einkleben Wir verschicken vor dem Lager letzte Infos per Mail. Abonnement q SBB Halbtax q SBB GA q Begleiterausweis Hinreise ab q Zürich HB q Bern q ohne Zug nach Fiesch Rückreise bis q Zürich HB q Bern q ohne Zug nach Hause Medikament / Rauchen / Lager - T-Shirt q TeilnehmerIn braucht Medikamente / hat Reservemedikamente (müssen abgegeben werden) q TeilnehmerIn braucht keine Medikamente q ich rauche nicht Lager-T-Shirt (gratis) q Ich darf rauchen (Rauchen ist nur in den Pausen erlaubt) Grösse Farbe q S / q M / q L / q XL / q XXL q rot / q grün / q blau / q orange Essen q TeilnehmerIn braucht Spezialessen wegen: Details wenn nötig in einem separaten Brief beilegen. q TeilnehmerIn muss aufs Gewicht achten und sitzt beim Essen an einem speziellen Tisch und bekommt dort Unterstützung dabei. q VegetarierIn Sportgruppen Wunsch Kreuze bitte deine drei Wunsch-Sportfächer an. Die Sportleitung wird dich in eines dieser Sportfächer einteilen. q Schwimmen q Klettern q Tanzen q Judo q Sportmix q Ballsport TeilnehmerIn darf einmal den Seilpark unter professioneller Leitung nutzen. qja q NEIN Zimmer Wunsch Ich möchte im 10er Zimmer sein mit: (nur 1 Person angeben) Bemerkung Für Persönliche Bemerkungen bitte separates Blatt verwenden. Anmeldung Besuchstag und Unterschrift siehe Rückseite Der Lagerbeitrag beträgt 290 Fr. Teilnehmerbestätigung und detaillierte Informationen folgen direkt von PluSport 3 Wochen vor dem Lager.

6 Integratives Lager für Jugendliche mit und ohne Behinderung Anmeldung Besuchstag mitenand fürenand Lager Samstag, 20. Oktober 2018 Die Preise verstehen sich inkl. Reise, Apéro, Mittagessen und Heimreiselunch. Der Betrag ist beim Empfang am Besuchstag zu bezahlen. Da wir die SBB-Billette frühzeitig einkaufen, können wir bei einer Abmeldung nach dem 20. August keine Rückerstattung gewähren. Die Informationen und SBB Billette werden Ende September 2018 an die erstgenannte Person geschickt. Wenn mehr als 3 Personen kommen, dann bitten wir diese Seite zu kopieren und die Personen dort eintragen. Vorname Name Strasse, Nr. PLZ Ort Handy Reiseauswahl Preis Zustieg in q mit GA 25 Fr q Zürich HB Erwachsene(r) q mit 1/2 Abo 55 Fr. q Bern q ohne SBB-Abo 75 Fr. Anreise q bis 6 Jahre kostenlos SBB Kind q 6-16 Jahre ohne Vergünstigung 25 Fr. Essen q 6-16 Jahre mit Juniorkarte und Eltern kostenlos q Vegi Allgemein q Ich begleite eine Person mit Begleiterausweis 25 Fr. q Intoleranz: q Ich habe einen Begleiterausweis je nach Abo Anreise Erwachsene(r) q Erwachsene(r) 25 Fr. Auto Kind q Kind kostenlos Vorname Name Reiseauswahl Preis Zustieg in q mit GA 25 Fr q Zürich HB Erwachsene(r) q mit 1/2 Abo 55 Fr. q Bern q ohne SBB-Abo 75 Fr. Anreise q bis 6 Jahre kostenlos SBB Kind q 6-16 Jahre ohne Vergünstigung 25 Fr. Essen q 6-16 Jahre mit Juniorkarte und Eltern kostenlos q Vegi Allgemein q Ich begleite eine Person mit Begleiterausweis 25 Fr. q Intoleranz: q Ich habe einen Begleiterausweis je nach Abo Anreise Erwachsene(r) q Erwachsene(r) 25 Fr. Auto Kind q Kind kostenlos Vorname Name Reiseauswahl Preis Zustieg in q mit GA 25 Fr q Zürich HB Erwachsene(r) q mit 1/2 Abo 55 Fr. q Bern q ohne SBB-Abo 75 Fr. Anreise q bis 6 Jahre kostenlos SBB Kind q 6-16 Jahre ohne Vergünstigung 25 Fr. Essen q 6-16 Jahre mit Juniorkarte und Eltern kostenlos q Vegi Allgemein q Ich begleite eine Person mit Begleiterausweis 25 Fr. q Intoleranz: q Ich habe einen Begleiterausweis je nach Abo Anreise Erwachsene(r) q Erwachsene(r) 25 Fr. Auto Kind q Kind kostenlos Unterschrift TeilnehmerIn Unterschrift Eltern

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