Ich melde mich für folgende Sportcamps an

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1 Anmeldeformular 59 Ich melde mich für folgende Sportcamps an Nr.: 019 / 17 Ort: Fiesch Datum: Okt Nr.: Ort: Datum: Nr.: Ort: Datum: Alle vier Seiten des Anmeldeformulars sind wahrheitsgetreu in Druckschrift auszufüllen und zu unterzeichnen. Unvollständig ausgefüllte oder nicht unterzeichnete Anmeldungen können nicht berücksichtigt werden. Wohnadresse Geschlecht: weiblich männlich Name: Strasse: Vorname: PLZ/Ort: Wohnsituation: alleine Familie Institution Geburtsdatum: Sozialversicherungs-Nr.: Tel. P: Natel: Tel. Heim: Tel. G: Name der Betreuungsperson und/oder Institution: Korrespondenzadresse: Rechnungsadresse: Kontaktperson, die während des Kurses erreichbar ist und den Teilnehmer im Notfall abholt (obligatorisch): Name: Vorname: Tel.-Nr.: Adresse: Krankenkasse/Unfallversicherung: Arzt/Ärztin: Tel. Nr.: Behinderungsart ohne Behinderung Sehbehinderung blind geringer Sehrest Art der Sehbehinderung: Hilfsmittel im Camp: Hund Stock Kommunikation: Braille Kurzschrift Vollschrift Schwarzschrift Hörbehinderung gehörlos Hörrest Hörgerät mögliche Verständigungsform: Geistige Behinderung leicht mittel schwer Trisomie 21 Lernbehinderung Details: Sprachbehinderung schwere Verständlichkeit unverständlich stumm Autismus leicht mittel schwer Psychische Behinderung Details: Suchtbehinderung Details:

2 60 Anmeldeformular Körperbehinderung CP Hemiplegie Diplegie Spastik im Rollstuhl Lähmung Tetraplegie Paraplegie Amputation, wo? Polio Spina Bifida Assistenzhund im E-Rollstuhl Ich nehme den E-Rollstuhl mit ins Camp Allgemeine Fragen (Angaben obligatorisch) Körpergrösse: Körpergewicht: T-Shirt-Grösse: XS S M L XL XXL Bei Etagenbetten: Können Sie oben schlafen? ja nein Dürfen Sie Alkohol trinken? ja nein Rauchen Sie? ja nein Vegetarier Spezielle Ernährung/Diät Krankheiten/Störungen Letzte Starrkrampfimpfung (Tetanus) Epilepsie letzter Anfall: Datum: Symptome vor/bei Anfall: Diabetes Typ I (Insulinspritze) Typ II (Medikamente) Allergie Asthma Wahrnehmungsstörung Herzfehler sonstige Krankheiten Medikamente (inkl. Naturheilmittel) per Anmeldedatum keine Medikamente regelmässige Einnahme von Medikamenten Abgabe/Kontrolle durch LeiterIn selbstständige Einnahme/Anwendung/Unten aufführen Name des Medikamentes Zweck Dosierung: morgens mittags abends Notfallmedikation: Der Teilnehmer/gesetzliche Vertreter trägt die Verantwortung, dass die Medikamentenabgabe vor Ort durch Laien erfolgen kann. Mit den Kursunterlagen erhält der Teilnehmer ein Formular «Medikamente», das ausgefüllt mit den aktuellsten Angaben (Medikamente, Dosierung, Abgabezeitpunkt, Ersatzmedikamente, wichtige Hinweise des Arztes, Verhalten in Notfällen etc.) ins Camp mitgebracht werden muss. Sollte sich der Gesundheitszustand oder die Medikation bis zum Zeitpunkt des Camps ändern und mit den Angaben im Anmeldeformular nicht mehr übereinstimmen, sind diese Informationen PluSport bis spätestens zwei Wochen vor Camp-Beginn mitzuteilen.

3 Anmeldeformular 61 Ist Unterstützung bei alltäglichen Handhabungen notwendig? Bemerkungen / Art der Hilfestellung Kommunikation ja nein teilweise Essen ja nein teilweise Mobilität im Haus ja nein teilweise Mobilität im Freien ja nein teilweise An-/Auskleiden ja nein teilweise Duschen ja nein teilweise Waschen/Zähneputzen ja nein teilweise WC/Inkontinenz ja nein teilweise Nachts/Schlafen ja nein teilweise Sonstige Hilfe/Vorsichtsmassnahmen? Kursspezifische Angaben Anreise ins Camp Zug Auto Können Sie ohne Hilfsmittel schwimmen? ja nein Dürfen Sie tauchen? ja nein In Winter-Camps mit mehreren Sportarten bitte ankreuzen, welche Sportart Sie ausüben möchten: Ski alpin Snowboard Schneeschuhlaufen Langlaufen Skaten Langlaufen klassisch Winterwandern Mit meiner Anmeldung nehme ich zur Kenntnis, dass die Einteilung der Leiter/Begleiter durch die Hauptleitung erfolgt. Ich habe folgendes Niveau in der kursspezifischen Sportart (bei mehreren Sportangeboten Sportart angeben): Fortgeschritten Grundkenntnisse AnfängerIn Welche Tätigkeiten dürfen Sie nicht ausüben? Sind Sie gewohnt, sich in einer Gruppe zu bewegen? ja nein Sportmaterial bei entsprechenden Camps Tandem-Camps: Ich benötige ein Tandem von PluSport (Miete: CHF 80. pro Woche) ja nein Ski alpin/ski nordisch stehend: Ich besitze eine eigene Ausrüstung Ich muss Ski/Schuhe mieten; gem. Ausschreibung möglich Ski nordisch sitzend: Ich besitze ein eigenes Gerät Ich benötige einen Langlaufschlitten von PluSport Ski alpin sitzend: Ich benötige einen Skibob von PluSport (Miete: CHF 80. pro Woche) ja nein Ich besitze ein eigenes Schneesportgerät Ich fahre geführt (Dualski) Ich fahre selbstständig (Monoski) Was wirkt sich auf Sie negativ aus? Bitte genau vermerken grosse Gruppen/Lärm Höhe/Bahn/Lift Wasser Schwimmen zu grosse Anstrengung zu viel Programm zu wenig Programm zu wenig Ruhezeit Tiere welche? Was benötigen Sie in Krisensituationen, um sich wohl zu fühlen?

4 62 Anmeldeformular Diverse Angaben Welchen Ausweis und/oder welches Abo nehmen Sie mit ins Camp? Identitätskarte Begleiter-Karte General-Abo Halbtax-Abo Loipenpass übrige welche? Wo sind Sie Mitglied? PluSport Sportclub Sportgruppe Procap Sport PluSport-Individualmitglied 2016* Wie sind Sie auf PluSport aufmerksam geworden? Fotos Fotos von PluSport-Camps werden für PluSport-Publikationen verwendet (Verbandszeitschrift, Website, Soziale Medien wie Facebook usw.). Ich bin mit der Veröffentlichung von Fotos bei denen ich abgebildet bin einverstanden: Ja Nein PluSport-Individualmitgliedschaft* Die PluSport-Individualmitgliedschaft (CHF 60. /Jahr) ist per Anmeldeschluss des Camps zu begleichen. Ein Einzahlungsschein ist in der Mitte eingeheftet. Nachträgliche Einzahlungen können nicht mehr berücksichtigt werden. Für die Anreise zur Unterkunft des Sportcamps sowie die Rückreise sind Eltern/Betreuungsperson/Vormund des Teilnehmeners verantwortlich. Bei Mündigkeit des Teilnehmers liegt die An- und Rückreise in der eigenen Verantwortung. Das Anmeldeformular wurde wahrheitsgetreu ausgefüllt und ist verbindlich. Mit der Unterschrift wird bestätigt, dass die Anforderungen für das jeweilige Camp erfüllt werden und die Allgemeinen Bedingungen im Kursprogramm zur Kenntnis genommen wurden. Ort und Datum: Unterschriften Teilnehmer: Gesetzl. VertreterIn: Name in Druckschrift: Bitte einsenden an: PluSport Behindertensport Schweiz, Sportcamps, Chriesbaumstrasse 6, 8604 Volketswil Fax: ,

5 Integratives Lager für Jugendliche mit und ohne Behinderung Fragebogen für das Lager vom Sonntag, 15. Okt. bis Samstag, 21. Okt Bitte alle Felder ausfüllen. (Änderung z.b. der Reise, Medikamente usw. sind notfalls kurzfristig möglich. Bitte mit der Lagerleitung absprechen) Fragebogen einsenden an: PLUSPORT, Frau Claudia Benker, Chriesbaumstr. 6, 8604 Volketswil - Besten Dank! Personalien Name O männlich O weiblich Vorname Strasse PLZ / Ort Kanton Telefon Eltern Telefon (Wohn-)Heim Geburtsdatum Natelnr. TeilnehmerIn, falls im Lager dabei (wichtig, ev. von Eltern/Betreuer) Reise Bitte aktuelles Passfoto oder sonst ein Foto bei dem das Gesicht gross und deutlich ist hier einkleben Wir verschicken vor dem Lager letzte Infos per Mail. Abonnement q SBB Halbtax q SBB GA q Begleiterausweis Hinreise ab q Zürich HB q Bern q ohne Zug nach Fiesch Rückreise bis q Zürich HB q Bern q ohne Zug nach Hause Medikament / Essen / Rauchen / Lager - T-Shirt q TeilnehmerIn braucht Medikamente / hat Reservemedikamente q TeilnehmerIn braucht keine Medikamente q Vegi q ich rauche nicht Lager-T-Shirt (gratis) q Diät. Art: q Ich darf rauchen (Rauchen ist nur in den Pausen erlaubt) Grösse q S / q M / q L / q XL / q XXL Sportgruppen Wunsch Kreuze bitte Deine 3 Wunsch-Sportfächer an. Die Sportleitung wird Dich in eines dieser Sportfächer einteilen. Achtung: Es müssen 3 Sportfächer gewählt werden und nicht nur 1. q Schwimmen q Klettern q Tanzen q Judo q Sportmix q Ballsport Zimmer Wunsch (falls vorhanden) Ich möchte im 10er Zimmer sein mit: (nur 1 Person angeben) Bemerkung TeilnehmerIn darf den Seilpark unter professioneller Leitung nutzen. q JA q NEIN Unterschrift TeilnehmerIn Unterschrift Eltern Der Lagerbeitrag beträgt 290 Fr. Teilnehmerbestätigung und detaillierte Informationen folgen direkt von Plusport 3 Wochen vor dem Lager.