Passfoto oder Ähnliches

Transkript

1 Anmeldung 2017 und wichtige Informationen für die Lagerleitung für die Ferienfreizeit auf Ameland vom Hiermit melde ich mein/ unser Kind für das Ferienlager 2017 im Ferienhilfswerk der katholischen Pfarrgemeinde Liebfrauen Hochheide und des BDKJ Hochheide an. Daten des Kindes: Name, Vorname des Kindes Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) Geschlecht Religion Passfoto oder Ähnliches 1. So haben wir die Möglichkeit, die Namen der Kinder schon im Voraus einzuüben. 2. Für die Kinder ist es vertrauter, wenn sie von den Betreuern sofort mit Namen angesprochen werden können. 3. Mehr Sicherheit auf der Hinfahrt, bei Pausen und auf der Fähre. Daten des Erziehungsberechtigten: Name, Vorname des Erziehungsberechtigten Telefonnummer: Straße, Hausnummer (falls abweichend) Adresse des Erziehungsberechtigen (bitte sehr deutlich schreiben) PLZ, Wohnort (falls abweichend) Elternbeitrag: 430,00 per Überweisung auf folgendes Konto überweisen: BDKJ-Ferienwerk Ameland IBAN: DE Verwendungszweck: Name des Kindes, Ameland 2017 Eine Anzahlung von 80,00 ist innerhalb von 14 Tagen nach Abgabe diesen Schreibens zu überweisen. Der Restbetrag von 350,00 ist bis zum zu überwiesen. Ratenzahlung: ja nein Seite 1 von 5

2 In Abhängigkeit der Zuschüsse ist eine Minderung des Elternbeitrags möglich. Fall vorhanden dazu bitte wichtige Merkmale ankreuzen: Empfänger von Hilfe zum Lebensunterhalt oder Arbeitslosengeld 2 Elternteil arbeitslos oder von Kurzarbeit betroffen Junge Menschen mit Behinderung Elternteil alleinstehend Familie mit 3 oder mehr zu unterhaltenden Kindern Das Vorliegen erzieherischer Hilfe im Sinne 27 ff KJHG Besondere Gründe: Allgemeine Informationen (1) Mein/ unser Kind ist Schwimmer: ja nein (2) Mein/ unser Kind erhält die Erlaubnis unter Aufsicht in der Nordsee zu baden: ja nein (3) Mein/ unser Kind hat ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung): ja nein (4) Mein/ unser Kind darf bei leichten Beschwerden (z.b. Hals- oder Kopfweh, Fieber) von der Betreuung kindgerechte Medikamente verabreicht bekommen: ja nein (5) Mein/ unser Kind ist Vegetarier/in: ja nein Gesundheitliche Informationen (1) Bei meinem/ unserem Kind liegen folgende Krankheiten und gesundheitliche Probleme vor (z. B. Asthma, Diabetes, Allergie, Anfallsleiden, Herzfehler, Bettnässen, Zahnspange, etc.): (2) Mein/ unser Kind nimmt Medikamente ein (Name und Dosierung): (3) Mein/ unser Kind ist gegen Tetanus geimpft: ja nein Wenn ja, wann? Wenn ja, welches Serum? Seite 2 von 5

3 (4) Ich/ wir versichern, dass mein/ unser Kind an keiner ansteckenden Krankheit leidet. Folgende Kinderkrankheiten hat unser Kind gehabt: (5) Ereignisse, Unfälle und andere Umstände mein/ unser Kind betreffend, sind für einen behandelnden Arzt von Bedeutung: (6) Mein/ unser Kind ist gegen folgende Medikamente allergisch: (7) Mein/ unser Kind ist gegen folgende Nahrungsmittel allergisch: Unsere Regeln/Hausordnung (1) Der Konsum von Alkohol, Nikotin und Drogen ist den Kindern nicht erlaubt. (2) Die Mitnahme jeglicher Art von Waffen, einschließlich Taschenmessern, Feuerzeugen, Streichhölzern ist nicht erlaubt. (3) Mein/ unser Kind kennt die Gefahren im Straßenverkehr und weiß sich entsprechend zu verhalten. (4) Mein/ unser Kind darf sich in Gruppen mit mindestens 3 Kindern alleine im Lager und Umgebung aufhalten. (5) Mein/ unser Kind darf in Bild auf der Homepage des Ferienwerkes auf der Facebook Seite und im Anschluss in einer Cloud veröffentlicht werden. (6) Handys/ Smartphones bleiben zu Hause. (Die Lagerleitung behält sich vor, Handys/ Smartphones zu Beginn der Freizeit einzusammeln.) (7) Besuche im Ferienlager sind nicht erwünscht, da sie den Ablauf der Freizeit stören und bei den Kindern Heimweh verursachen. (8) Der Träger der Ferienfreizeit kann nicht für Schäden oder Unfälle, die außerhalb der Ordnung geschehen, haftbar gemacht werden. Seite 3 von 5

4 Sonstiges (Diese Informationen nutzen wir für eine optimale Gruppenaufteilung) Ist Ihr Kind zum ersten Mal alleine von zu Hause weg? ja nein Ist Ihr Kind zum ersten Mal in einer Freizeit? ja nein Welche Freunde/ -innen (max. 3 Namen) Ihres Kindes fahren auf der Freizeit mit? T-Shirtgröße meines/ unseres Kindes im Sommer 2017: (Bitte ankreuzen) (Tipp: Wählen Sie lieber eine Nummer zu groß, als zu klein) XS S M L XL XXL Rufname meines/ unseres Kindes: Was möchte/n ich/ wir der Lagerleitung noch als wichtige Information über mein/ unser Kind mitteilen: Seite 4 von 5

5 Das voll ausgefüllte Anmeldeformular ist an die Lagerleitung mit folgender Anschrift zu richten: BDKJ-Ferienwerk Ameland Marius Malkowski Andreas-Brämstraße 33 F Neukirchen-Vluyn Bitte versenden Sie die Anmeldung nur an diese Adresse und nicht an das Pfarrbüro, da uns die Anmeldung sonst erst deutlich später erreicht. Die oben genannten Punkte habe ich/ haben wir besten Gewissens beantwortet. Mit den oben genannten Punkten bin ich/ sind wir einverstanden. Die Teilnahmebedingungen sind mir/ uns bekannt und ich/ wir erkenne(n) diese an. Ort, Datum, Unterschrift des Erziehungsberechtigten Lagerleitung: Logistik:. Bankverbindung: Marius Malkowski Jürgen Dötsch BDKJ-Ferienwerk Ameland Andreas-Brämstraße 33F Duisburger Str. 513 KTN: Neukirchen-Vluyn Duisburg-Homberg BLZ: Tel.: Tel.: IBAN: DE ameland-hochheide@gmx.de juergen.doetsch@t-online.de BIC: GENODED1NR Volksbank Niederrhein eg Seite 5 von 5