Pflegedienst & Betreutes Wohnen Antje Munzert

Transkript

1 Pflegedienst Schwester, Genossenschaftsstraße 22, Langenwetzendorf Tel. : / Sehr geehrte Angehörige, Patienten und Gäste, Für eine angenehme Eingewöhnungszeit, gute Planung und Organisation Ihres Aufenthaltes in einem unserer Urlaubszimmer, benötigen wir einige Auskünfte. Bitte senden Sie uns umgehend zur verbindliche Reservierung folgende Unterlagen zurück: - Betreuungsvertrag (Seite 2) - Anmeldeauskunft (Seite 3) - Besonderheiten für den Tagesablauf (Seite 4) Am Tag der Anreise bringen Sie folgende Unterlagen mit. - Medikamentenplan (Seite 5) - Schlüsselvertrag (Seite 6) Weitere wichtige Dokumente die Sie am Anreisetag mitbringen sollten: - Personalausweis - Chipkarte - Zuzahlungsbefreiung (falls vorhanden) - Schwerbehinderten-Ausweis (falls vorhanden) - Diabetiker-Ausweis (falls vorhanden) - Herzschrittmacher-Ausweis (falls vorhanden) - Falithrom-Ausweis - Allergie-Pass Ihre Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Vielen Dank Schwester Seite 1 von 6

2 Pflegedienst Schwester, Genossenschaftsstraße 22, Langenwetzendorf Tel. : / Betreuungsvertrag für die Verhinderungspflege im Betreuten Wohnen Name des Patienten: Geburtsdatum: wohnhaft in: wird in der Zeit vom bis zum in einem Pflegezimmer des Betreuten Wohnens in Langenwetzendorf betreut. Mietpreis pro Übernachtung: 20,00 Mietpreis für den Fernseher pro Tag: 1,00 Telefonkosten werden laut Einzelgesprächsnachweis abgerechnet. Frühstück inkl. Zwischenmahlzeit mit 1 Kanne Tee 3,50 Mittagessen je nach Angebot Essen auf Rädern Kaffeetrinken 2,50 Abendessen 3,50 Wünschen Sie die Mahlzeiten vom Haus oder befüllen Sie sich ihren Kühlschrank selbst? Bitte ankreuzen Frühstück Mittag Kaffee Abendbrot Vom Haus Selbst - Vom Haus Selbst - Vom Haus Selbst - Vom Haus Selbst - Für die Pflege notwendige persönliche Artikel (z.b. Inkontinenzmaterial, Spritzen, Medikamente, Einmalhandschuhe, Kosmetika, Handtücher, Waschlappen usw.) sind von zu Hause mitzubringen. Wir weisen darauf hin: In der Zeit von 230 Uhr abends bis 6.00 Uhr morgens ist das Betreute Wohnen nicht besetzt. Während dieser Zeit ist in dringenden Fällen eine Schwester über das Notrufsystem erreichbar. Der Vermieter übernimmt keine Gewährleistung bzw. Haftung bei Mietern mit Demenzerkrankung (Weglauftendenz, Fremd- und Selbstgefährdung). Stornierungsgebühren von 15% werden bei Absage der Reservierung (Übernachtungskosten) einen Monat vor Beginn des Aufenthaltes, ausgenommen Krankenhaus oder Tod, erhoben. Datum: Unterschrift: Gast Unterschrift: Pflegedienstleitung Seite 2 von 6

3 Pflegedienst Schwester, Genossenschaftsstraße 22, Langenwetzendorf Tel. : / Anmeldeauskunft Betreuungszeitraum Name Vorname Straße/ Hausnr. PLZ Ort: Geburtsdatum: Krankenkasse Datum vom: Uhrzeit: Datum bis: Uhrzeit: Tel.Nr.: Versicherungsnr. Vers.Status: Pflegestufe o keine o 1 o 2 o3 Anspruch auf Verhinderungspflege in Tagen ( ) gesetzl. Betreuer o ja o nein Name/Tel.: Kontaktpersonen Nachname Vorname Beziehung Straße/Hausnr. PLZ / Ort Tel.:/Handy 2. Nachname 2. Vorname 2. Beziehung 2. Straße/Hausnr. 2. PLZ / Ort Tel.:/Handy Ärzte Nachname Vorname Straße/Hausnum mer PLZ / Ort Tel.:/ Handy Wichtige Diagnosen/Behandlungspflege (die für uns pflegerelevant sind z.b.: Diabetes mell., Herzschrittmacher, Allergien, Epilepsie, PEG, Dauerkatheter, Kompressionsstrümpfe/verbände usw.) Besteht eine erhöhte Sturzgefahr/neigung? O ja O nein Sind Wunden zu versorgen? O ja, wo? O nein Müssen aus Sicherheitsgründen Bettseitenteile erhöht werden? O ja wann? O immer O nur nachts O nein, es besteht keine Gefahr Seite 3 von 6

4 Pflegedienst Schwester, Genossenschaftsstraße 22, Langenwetzendorf Tel. : / Besonderheiten für den Tagesablauf: Name: Vorname: Geburtsdatum: frühs vormittags mittags Kaffee abends nachts Uhrzeit Aufstehen? Frühstück, Was? Wieviel? und wann? Zwischenmahlzeit erwünscht? Obst? Brot? Joghurt? Seniorenportion/ Normalportion? Kaffee? Tee? Kuchen? Kekse? Brot? Abendessen? Was? Wieviel? und wann? Bettgehzeiten? Besonderheiten? Bettgitter? Toilettenstuhl? Abneigungen / Unverträglichkeiten: Seite 4 von 6

5 Pflegedienst Schwester, Genossenschaftsstraße 22, Langenwetzendorf Tel. : / Medikamentenplan Name: Vorname: Geburtsdatum: Bitte schreiben Sie uns alle Medikamente auf, die vom Arzt verordnet sind, um eine Sicherstellung der Einnahme zu gewährleisten. O Müssen Medikamente angereicht werden? O ja O nein O Sonstige wichtige Hinweise: O Muss die Einnahme kontrolliert/ überwacht werden? O ja O nein Medikament Uhrzeit und Anzahl Arzt Bemerkung Seite 5 von 6

6 Pflegedienst Schwester, Genossenschaftsstraße 22, Langenwetzendorf Tel. : / Schlüsselvertrag (Ausgehändigt an) Herr/Frau: Name: Straße: Tel.: PLZ: Ort: Langenwetzendorf, den Name des Patienten: Der Pflegedienst übergibt am / / dem Leistungsnehmer/die Leistungsnehmerin folgende Schlüssel. O Pflegezimmer O I O II O III (Anzahl) O Dem Leistungsnehmer/der Leistungsnehmerin wird kein Schlüssel übergeben Im Falle des Verlustes oder bei Beschädigung der Schlüssel und Schlüsselanlage, wird die Haftung auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit beschränkt. Ort/Datum: Unterschrift des Leistungsnehmers/ Der Leistungsnehmerin Unterschrift des Pflegedienstes O Die Schlüssel (Anzahl) wurden an den Pflegedienst zurückgegeben Ort/Datum: O es fehlen noch Schlüssel Begründung: Unterschrift des Leistungsnehmers/ Der Leistungsnehmerin Unterschrift des Pflegedienstes Seite 6 von 6