Anmeldeformular Offene Angebote Künzelsau der Beschützenden Werkstätte Heilbronn e.v.

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1 Anmeldeformular Offene Angebote Künzelsau der Beschützenden Werkstätte Heilbronn e.v. Folgende Angaben dienen ausschließlich dem internen Gebrauch und werden vertraulich behandelt! Name: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Vorname: Rollstuhlfahrer(in): Ja Nein Geburtsdatum: Krankenkasse: Anschrift (KK): Fax: Pflegestufe (PS): PS 1 PS 2 PS 3 PS Null keine Anerkennung zusätzl. Betreuungsleistungen: Ja Nein nicht beantragt Genehmigter monatlicher Betrag: 100,- 200,- Ich bin mit einer möglichen Veröffentlichung von Bildern (z.b. beim Nachtreffen, in Zeitungsartikeln, auf der Homepage), auf denen ich bzw. die hier angemeldete Person zu erkennen ist, einverstanden: Ja Nein Ich erkläre durch meine Unterschrift, dass ich selbst oder die hier angemeldete Person, deren gesetzlicher Vertreter ich bin, die Teilnahmebedingungen anerkenne. Ich bestätige hiermit, dass ich vom familienentlastenden Dienst der Offenen Angebote darüber aufgeklärt wurde, dass für verschiedene Leistungen des Dienstes unter entsprechenden Voraussetzungen ein Leistungsanspruch gegenüber gesetzlichen Leistungsträgern besteht (z.b. Pflegekasse, Sozialhilfeträger, ). Ich versichere, dass ich mir zustehende Leistungen bei den jeweiligen Leistungsträgern beantrage und zur Finanzierung der Leistungen der Offenen Angebote einsetze. Mit Ihrer Unterschrift erteilen Sie den Offenen Angeboten Künzelsau, Beschützende Werkstätte den Auftrag, die Leistungen der angegebenen Angebote direkt mit der Pflegekasse (oder privat) abzurechnen. Bitte das Formular heraustrennen und vom gesetzlichen Betreuer unterschrieben, zurücksenden an: Offene Angebote Künzelsau, Keltergasse 43, Künzelsau Sollten bis zum zu einem Angebot mehr Anmeldungen eingehen, als Plätze zur Verfügung stehen entscheidet das Los. Gesetzliche(r) Vertreter(in): Ort, Datum: Unterschrift:

2 X Fahrdienst Datum Anmeldung zu folgenden Veranstaltungen - Bitte ankreuzen (X) Kochen in der Keltergasse (jeden Samstag und nach Absprache) Jan - Juni Singen und Musik Teil 1 Juli - Dez Singen und Musik Teil 2 Jan - Juni Basteln oder Spielen Teil 1 Juli - Dez Basteln oder Spielen Teil 2 Jan - Juni Kegeln Teil 1 Juli - Dez Kegeln Teil 2 Schwimmen - nach Absprache ab Nach-der-Arbeit-Stammtisch (1x monatlich, jeden 1-ten Freitag) ab Abendstammtisch (1x monatlich, jeden 1-ten Freitag) Landesgartenschau - Eröffnungsfeier Landesgartenschau - Party SWR Landesgartenschau - Max Mutzge Landesgartenschau - römisches Licheterfest ab Offener Senioren-Treff (letzter Dienstag im Monat) Kochen - Hausmannskost Kochen - Fingerfood Kochen - Süßes für Genießer Kochen - Sommergemüse Kochen - Frisches aus dem Meer Kochen - satt und Fit mit Salat Wandern - Hollenbacher See Wandern - Tiroler See Wandern - Neumühlsee Wandern - Buchhorner See Frühstück - Ostern Frühstück - Weihnachten Party - Fasching Okt. Party - Oktoberfest Party - Silvester Bitte Anmeldungen vollständig ausfüllen und unterschrieben an: Offene Angebote, Beschützende Werkstätte Heilbronn e.v., Keltergasse 43, Künzelsau schicken.

3 Anmeldeformular Offene Angebote Künzelsau der Beschützenden Werkstätte Heilbronn e.v. Folgende Angaben dienen ausschließlich dem internen Gebrauch und werden vertraulich behandelt! Name: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Vorname: Rollstuhlfahrer(in): Ja Nein Geburtsdatum: Krankenkasse: Anschrift (KK): Fax: Pflegestufe (PS): PS 1 PS 2 PS 3 PS Null keine Anerkennung zusätzl. Betreuungsleistungen: Ja Nein nicht beantragt Genehmigter monatlicher Betrag: 100,- 200,- Ich bin mit einer möglichen Veröffentlichung von Bildern (z.b. beim Nachtreffen, in Zeitungsartikeln, auf der Homepage), auf denen ich bzw. die hier angemeldete Person zu erkennen ist, einverstanden: Ja Nein Ich erkläre durch meine Unterschrift, dass ich selbst oder die hier angemeldete Person, deren gesetzlicher Vertreter ich bin, die Teilnahmebedingungen anerkenne. Ich bestätige hiermit, dass ich vom familienentlastenden Dienst der Offenen Angebote darüber aufgeklärt wurde, dass für verschiedene Leistungen des Dienstes unter entsprechenden Voraussetzungen ein Leistungsanspruch gegenüber gesetzlichen Leistungsträgern besteht (z.b. Pflegekasse, Sozialhilfeträger, ). Ich versichere, dass ich mir zustehende Leistungen bei den jeweiligen Leistungsträgern beantrage und zur Finanzierung der Leistungen der Offenen Angebote einsetze. Mit Ihrer Unterschrift erteilen Sie den Offenen Angeboten Künzelsau, Beschützende Werkstätte den Auftrag, die Leistungen der angegebenen Angebote direkt mit der Pflegekasse (oder privat) abzurechnen. Bitte das Formular heraustrennen und vom gesetzlichen Betreuer unterschrieben, zurücksenden an: Offene Angebote Künzelsau, Keltergasse 43, Künzelsau Sollten bis zum zu einem Angebot mehr Anmeldungen eingehen, als Plätze zur Verfügung stehen entscheidet das Los. Gesetzliche(r) Vertreter(in): Ort, Datum: Unterschrift:

4 X Fahrdienst Datum Anmeldung zu folgenden Veranstaltungen - Bitte ankreuzen (X) Basteln - Osterschmuck Basteln - Filzen Basteln - Schmuck Basteln - Weihnachtsschmuck Besichtigung Krankenhaus Künzelsau Umzug Mulfingen 10.02/ Laptop Besichtigung Apotheke Ingelfingen Wahl Entspannung Marell - Resort 13./ Gesundheit / Krankheit Würzburg ab Juni Europameisterschaft Schifffahrt Lagerfeuer Stadtbummel Heimattage - Landesfestumzug Aug/Sept Ernährung Besichtigung Bauernhof Specht Tripsdrill Schnitzel Essen Salzgrotte Plätzchen backen Nov / Dez Konzert Weihnachtsmarkt Weihnachtszirkus Bitte Anmeldungen vollständig ausfüllen und unterschrieben an: Offene Angebote, Beschützende Werkstätte Heilbronn e.v., Keltergasse 43, Künzelsau schicken.

5 Anmeldeformular Offene Hilfen, Lebenshilfe Hohenlohekreis e. V. Folgende Angaben dienen ausschließlich dem internen Gebrauch und werden vertraulich behandelt! Name: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Vorname: Rollstuhlfahrer(in): Ja Nein Geburtsdatum: Krankenkasse: Anschrift (KK): Fax: Pflegestufe (PS): PS 1 PS 2 PS 3 PS Null keine Anerkennung Zusätzl. Betreuungsleistungen: Ja Nein nicht beantragt Genehmigter monatlicher Betrag: 100,- 200,- Ich bin mit einer möglichen Veröffentlichung von Bildern (z.b. beim Nachtreffen, in Zeitungsartikel, auf der Homepage), auf denen ich bzw. die hier angemeldete Person zu erkennen ist, einverstanden: Ja Nein Ich erkläre durch meine Unterschrift, dass ich selbst oder die hier angemeldete Person, deren gesetzlicher Vertreter ich bin, die Teilnahmebedingungen anerkenne. Ich bestätige hiermit, dass ich vom familienentlastenden Dienst der Offenen Hilfen darüber aufgeklärt wurde, dass für verschiedene Leistungen des Dienstes unter entsprechenden Voraussetzungen ein Leistungsanspruch gegenüber gesetzlichen Leistungsträgern besteht (z.b. Pflegekasse, Sozialhilfeträger, ). Ich versichere, dass ich mir zustehende Leistungen bei den jeweiligen Leistungsträgern beantrage und zur Finanzierung der Leistungen der Offenen Hilfen einsetze. Bitte das Formular heraustrennen und möglichst bald vollständig ausgefüllt und unterschrieben zurücksenden an: Offene Hilfen, Austraße 18, Künzelsau Gesetzliche(r) Vertreter(in): Ort, Datum: Unterschrift:

6 X kein Datum Anmeldung zu folgenden Veranstaltungen - Bitte ankreuzen (X) Osterferien - Tagesangebote für SchülerInnen Pfingstferien - Tagesangebote für SchülerInnen Herbstferien - Tagesangebote für SchülerInnen Pfingstfreizeit im Fränkischen Seenland Sommerfreizeit im Südschwarzwald Sommerfreizeit im Harz Sommerfreizeit in Lauda Heckfeld Sommerfreizeit im Hohenlohekreis Samstagsangebot für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf Samstagsangebot für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf Samstagsangebot für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf Samstagsangebot für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf Samstagsangebot für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf Samstagsangebot für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf WE für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf WE für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf WE für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf WE für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf WE für Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf Bitte das Formular möglichst bald und vollständig ausgefüllt zurücksenden an: Offene Hilfen Lebenshilfe Hohenlohekreis e.v Bei Anmeldung zu Freizeiten bekommen Sie eine schriftliche Bestätigung

7 Anmeldeformular Offene Hilfen, Lebenshilfe Hohenlohekreis e. V. Folgende Angaben dienen ausschließlich dem internen Gebrauch und werden vertraulich behandelt! Name: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Vorname: Rollstuhlfahrer(in): Ja Nein Geburtsdatum: Krankenkasse: Anschrift (KK): Fax: Pflegestufe (PS): PS 1 PS 2 PS 3 PS Null keine Anerkennung Zusätzl. Betreuungsleistungen: Ja Nein nicht beantragt Genehmigter monatlicher Betrag: 100,- 200,- Ich bin mit einer möglichen Veröffentlichung von Bildern (z.b. beim Nachtreffen, in Zeitungsartikel, auf der Homepage), auf denen ich bzw. die hier angemeldete Person zu erkennen ist, einverstanden: Ja Nein Ich erkläre durch meine Unterschrift, dass ich selbst oder die hier angemeldete Person, deren gesetzlicher Vertreter ich bin, die Teilnahmebedingungen anerkenne. Ich bestätige hiermit, dass ich vom familienentlastenden Dienst der Offenen Hilfen darüber aufgeklärt wurde, dass für verschiedene Leistungen des Dienstes unter entsprechenden Voraussetzungen ein Leistungsanspruch gegenüber gesetzlichen Leistungsträgern besteht (z.b. Pflegekasse, Sozialhilfeträger, ). Ich versichere, dass ich mir zustehende Leistungen bei den jeweiligen Leistungsträgern beantrage und zur Finanzierung der Leistungen der Offenen Hilfen einsetze. Bitte das Formular heraustrennen und möglichst bald vollständig ausgefüllt und unterschrieben zurücksenden an: Offene Hilfen, Austraße 18, Künzelsau Gesetzliche(r) Vertreter(in): Ort, Datum: Unterschrift:

8 X Fahrdienst Datum WE Erwachsene WE Erwachsene Fasching WE Erwachsene WE Erwachsene WE Erwachsene WE Erwachsene WE Erwachsene WE Erwachsene WE Erwachsene WE Erwachsene WE Kinder und Jugendliche WE Kinder und Jugendliche WE Kinder und Jugendliche WE Kinder und Jugendliche WE Kinder und Jugendliche WE Kinder und Jugendliche WE Kinder und Jugendliche Anmeldung zu folgenden Veranstaltungen - Bitte ankreuzen (X) Kurzfreizeiten / Erlebnistage für SchülerInnen Kurzfreizeiten / Erlebnistage für Erwachsene Bitte das Formular möglichst bald und vollständig ausgefüllt zurücksenden an: Offene Hilfen Lebenshilfe Hohenlohekreis e.v Bei Anmeldung zu Freizeiten bekommen Sie eine schriftliche Bestätigung

9 Anmeldeformular 1 Offene Hilfen Öhringen, Ev. Stiftung Lichtenstern Folgende Angaben dienen ausschließlich dem internen Gebrauch und werden vertraulich behandelt! Name: Vorname: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Fax: Rollstuhlfahrer(in): Ja Nein Geburtsdatum: Pflegestufe: Die Offenen Hilfen dürfen Fotos von mir Zeigen und Abdrucken: Ja Nein Ich bestätige hiermit, dass ich vom familienentlastenden Dienst der Offenen Hilfen darüber aufgeklärt wurde, dass für verschiedene Leistungen des Dienstes unter entsprechenden Voraussetzungen ein Leistungsanspruch gegenüber gesetzlichen Leistungsträgern besteht (z.b. Pflegekasse, Sozialhilfeträger, ). Ich versichere, dass ich mir zustehende Leistungen bei den jeweiligen Leistungsträgern beantrage und zur Finanzierung der Leistungen der Offenen Hilfen einsetze. Ich erkenne die Teilnahmebedingungen an. Ich erkenne die Reisebedingungen an. Bitte das Formular heraustrennen und möglichst bald unterschrieben zurücksenden an: Offene Hilfen, Obere Bürgstraße 2, Öhringen Gesetzliche(r) Vertreter(in): Ort, Datum: Unterschrift:

10 Anmeldung zu folgenden Veranstaltungen 2016 Bitte Teilnahme (x) und Fahrdienst (FD) ankreuzen X FD Datum Bezeichnung 7.3. bis Städtereise bis 2.4. Einsteigerfreizeit bis Fränkisches Seenland bis Schwarzwald bis Allgäu bis Ostsee bis Taubertal bis Flugreise bis Erzgebirge bei Dresden Beratung gewünscht Sonstige Urlaubsmöglichkeiten Ich möchte Infos Freizeiten und Urlaube Jugendwerk 8.2. bis Wohlfühltage bis 2.4. Wohlfühltage bis Wohlfühltage bis 5.8. Wohlfühltage bis Wohlfühltage bis Wohlfühltage bis 9.9. Interesse an Wohlfühltage bis Wohlfühltage bis Interesse an Wohlfühltage bis 6.3. Wochenende für Einsteiger bis Wochenende für Einsteiger bis Wochenende für Einsteiger bis Wochenende für Einsteiger 4 Wenn Sie sich zu Freizeiten, Wochenendbetreuungen, Wochenendbetreuungen für Einsteiger oder Wohlfühltagen anmelden, bekommen Sie eine schriftliche Bestätigung. Wenn Sie sich zu Kursen, Treffs oder Ausflügen anmelden, rufen wir Sie an.

11 Anmeldeformular 1 Offene Hilfen Öhringen, Ev. Stiftung Lichtenstern Folgende Angaben dienen ausschließlich dem internen Gebrauch und werden vertraulich behandelt! Name: Vorname: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Fax: Rollstuhlfahrer(in): Ja Nein Geburtsdatum: Pflegestufe: Die Offenen Hilfen dürfen Fotos von mir Zeigen und Abdrucken: Ja Nein Ich bestätige hiermit, dass ich vom familienentlastenden Dienst der Offenen Hilfen darüber aufgeklärt wurde, dass für verschiedene Leistungen des Dienstes unter entsprechenden Voraussetzungen ein Leistungsanspruch gegenüber gesetzlichen Leistungsträgern besteht (z.b. Pflegekasse, Sozialhilfeträger, ). Ich versichere, dass ich mir zustehende Leistungen bei den jeweiligen Leistungsträgern beantrage und zur Finanzierung der Leistungen der Offenen Hilfen einsetze. Ich erkenne die Teilnahmebedingungen an. Ich erkenne die Reisebedingungen an. Bitte das Formular heraustrennen und möglichst bald unterschrieben zurücksenden an: Offene Hilfen, Obere Bürgstraße 2, Öhringen Gesetzliche(r) Vertreter(in): Ort, Datum: Unterschrift:

12 Anmeldung zu folgenden Veranstaltungen 2016 Bitte Teilnahme und Fahrdienst (FD) ankreuzen (x) Teilnahme FD Datum Bezeichnung bis Wochenendbetreuung bis 7.2. Wochenendbetreuung bis Wochenendbetreuung bis Wochenendbetreuung bis 1.5. Wochenendbetreuung bis Wochenendbetreuung bis Wochenendbetreuung bis Wochenendbetreuung bis Wochenendbetreuung bis Wochenendbetreuung bis Wochenendbetreuung 11 Neue Treffs und Ausflüge: Frauentreff Reiten Computer und Internet Bewegung und Tanz Trommeln Helfer gesucht Einer für alle und alle für einen Wir planen unser Programm Discoabend 28. April 2016 Night of music 25. Juni 2016 Motorradfreunde Unterheimbach Wenn Sie sich zu Freizeiten, Wochenendbetreuungen, Wochenendbetreuungen für Einsteiger oder Wohlfühltagen anmelden, bekommen Sie eine schriftliche Bestätigung. Wenn Sie sich zu Kursen, Treffs oder Ausflügen anmelden, rufen wir Sie an.