Mandantenfragebogen - Vorsorgevollmacht mit Patientenverfügung

Transkript

1 Mandantenfragebgen - Vrsrgevllmacht mit Patientenverfügung Bitte füllen Sie den vrliegenden Fragebgen - zusätzlich zum Mandantenfragebgen - möglichst umfassend aus. Dieser Fragebgen sll mir dabei helfen, die für Sie ptimale Vrsrgevllmacht und Patientenverfügung zu erstellen. Auch wenn Ehegatten häufig gemeinsam einen Besprechungstermin vereinbaren, um eine Vrsrgevllmacht mit Patientenverfügung vrzubereiten, sllte jeder Ehegatte diesen Fragebgen gesndert ausfüllen, da sich Wertevrstellungen, Behandlungswünsche etc. jeweils unterscheiden können. Weitere Erläuterungen können Sie der Brschüre entnehmen, die Sie direkt beim Bundesjustizministerium anfrdern können, der auf der Hmepage unter finden. Eine ntarielle Beurkundung der Vrsrgevllmacht mit Patientenverfügung ist zusätzlich erfderlich. Ihre Daten werden in der EDV gespeichert. Hierzu erklären Sie mit Ihrer Unterschrift Ihr Einverständnis. Ihre Angaben sind durch die anwaltliche Verpflichtung zur Verschwiegenheit umfassend geschützt. I. Persönliche Angaben Name (sämtliche) Vrnamen ggf. Geburtsname Geburtsdatum / -rt Geburtsregister-Nr. Straße, Hausnummer PLZ, Ort Staatsangehörigkeit Beruf Telefn / Telefax Familienstand Güterstand (falls verheiratet) O ledig O geschieden O verheiratet O verwitwet O O hne Ehevertrag verheiratet mit Ehevertrag verheiratet (ggf. Kpie beifügen) Eheschließung Standesamt: Tag: Existiert schn einbe Vrsrgevllmacht der Patientenverfügung? O O ja (ggf. bitte Kpie beifügen) 1

2 II. Angaben zu bevllmächtigten Persnen Nachflgend bitte ich um Angabe der Persnen, die Sie für den Vrsrgefall bevllmächtigen wllen. Da die Vllmacht im Verhältnis zu Dritten als nach außen - unbeschränkt gültig ist, sllten die vn Ihnen bevllmächtigten Persnen Ihr abslutes Vertrauen genießen. In der Regel sllten nicht mehr als zwei der drei Bevllmächtigte bestimmt werden, damit der Kreis der bevllmächtigten Persnen nicht zu grß wird. Zudem sllten Überlegungen dahingehend angestellt werden, b jeder Bevllmächtigte alleinvertretungsberechtigt sein sll bzw. b ein Bevllmächtigter nur ersatzweise beim Ausfall eines anderen Bevllmächtigten bestellt werden sll. Bevllmächtigter Nr. 1 Vrname, Name ggf. Geburtsname Geburtsdatum Straße Hausnummer PLZ, Ort Staatsangehörigkeit Beruf Telefn / Telefax Bevllmächtigter Nr. 2 Vrname, Name ggf. Geburtsname Geburtsdatum Straße Hausnummer PLZ, Ort Staatsangehörigkeit Beruf Telefn / Telefax 2

3 Bevllmächtigter Nr. 3 Vrname, Name ggf. Geburtsname Geburtsdatum Straße Hausnummer PLZ, Ort Staatsangehörigkeit Beruf Telefn / Telefax jeder Bevllmächtigte sll allein vertretungsberechtigt und allein handlungsfähig sein (Regelfall), Rangverhältnis der Bevllmächtigten die Bevllmächtigten Nr. sllen nur gemeinsam vertretungsberechtigt sein, d.h. alleine keine Handlungen für mich vrnehmen dürfen. der Bevllmächtigte Nr. sll nur ersatzweise bevllmächtigt werden, falls der/die Bevllmächtigte(n) Nr. gestrben ist / sind. Vllmacht sll sich erstrecken auf: (sinnvll ist es, die Vllmacht auf alle drei Bereiche zu erstrecken) sämtliche Vermögensangelegenheiten. sämtliche persönliche Angelegenheiten (Gesundheitsfürsrge). die Beachtung und Umsetzung meiner Patientenverfügung. Vergütung für die Bevllmächtigten, nur Ersatz für entstehende Aufwendungen. ja, in Höhe vn mnatlich bis zu,- 3

4 III.. Beschränkung der Vllmacht im Innenverhältnis und Auftragsverhältnis Eine Beschränkung der Vllmacht im Außenverhältnis (z.b. nur auf die Fälle, in denen der Vllmachtgeber nicht mehr geschäftsfähig ist) ist nicht praktikabel. Würde eine slche Beschränkung in die Vllmacht aufgenmmen, müsste jede Bank, jede Versicherung und jedes Amt zunächst selbst prüfen, b tatsächlich eine Geschäftsunfähigkeit des Vllmachtgebers vrliegt. Deshalb wird eine Vrsrgevllmacht nach außen immer unbeschränkt erteilt. Gleichwhl können die Bevllmächtigten aber in dem zu Grunde liegenden Auftragsverhältnis angewiesen werden, vn der Vllmacht in vermögensrechtlichen Angelegenheiten nur im beschränkten Umfang Gebrauch zu machen. Dies hat zur Flge, dass die Rechtsgeschäfte des Bevllmächtigten gegenüber den Vertragspartnern zwar nach wie vr Gültigkeit haben, sich der Bevllmächtigte aber gegenüber dem Vllmachtgeber schadensersatzpflichtig macht. Eine gewisse Kntrlle der Bevllmächtigten kann dadurch erreicht werden, dass der Vllmachtgeber die Aushändigung der Vllmachtsurkunden selbst vrnimmt und dadurch selbst bestimmt, wann die Vllmacht 1. Beschränkung der Vllmacht in Vermögensangelegenheiten Sllen die Bevllmächtigten berechtigt sein, Kredite zu beantragen der in Anspruch zu nehmen? Sllen die Bevllmächtigten berechtigt sein, über meine Grundstücke zu verfügen? Sllen die Bevllmächtigten berechtigt sein, snstiges Vermögen vn mir zu verschenken? ja ja, aber nur, wenn diese meiner Versrgung dienen. ja, ugeschränkt; ja, aber nur: wenn dies meiner Versrgung dient. wenn die Grundstücke nicht geschenkt werden. ja, ugeschränkt. 2. Wirksamwerden der Vllmacht Wann sll die Vllmacht in Kraft treten? Ich bitte um Übersendung einer Ausfertigung der Vllmacht und einer Kpie der Patientenverfügung für jeden Bevllmächtigten an mich; ich werde die Vllmachten dann bei Bedarf selbst übergeben. Ich bitte darum, jedem Bevllmächtigten direkt eine Ausfertigung der Vllmacht und eine Kpie der Patientenverfügung zu übermitteln. Die Vllmachten sllen als sfrt wirksam werden. 4

5 IV. Patientenverfügung In der Patientenverfügung legen Sie Ihre Lebensanschauung, Ihre allgemeinen Wertvrstellungen swie Ihre knkreten Behandlungswünsche für ärztliche Maßnahmen verbindlich fest. Die Patientenverfügung dient den behandelnden Ärzten aber auch den vn Ihnen in einer separaten Vrsrgevllmacht bevllmächtigten Persnen als Leitfaden und als Entscheidungshilfe in all den Fällen, in denen Sie (z. B. aufgrund einer Alzheimer-Erkrankung der eines Sprtunfalls) Ihren Willen nicht mehr selbst äußern können. Durch die Patientenverfügung sllten daher die Ärzte und auch die vn Ihnen bevllmächtigten Persnen wissen, wie Sie sich in einer knkreten Behandlungssituatin entschieden hätten, wenn Sie nch die entsprechende Entscheidung hätten treffen können. Im Zweifelsfall ist es ratsam, sich vr dem Verfassen einer Patientenverfügung mit seinem Hausarzt abzustimmen und ffene medizinische Fragen mit diesem zu klären. 1. Allgemeines Aktueller Gesundheitszustand: Ich bin derzeit gesund. Die Patientenverfügung sll deshalb als reine Vrsrgemaßnahme erstellt werden und mithin einen weiten Anwendungsrahmen abdecken. Ich leide an einer schweren Erkrankung, nämlich an: Die Vrsrgevllmacht sll deshalb knkret auf diese Erkrankung abgestimmt werden. wenn ich mich im unmittelbaren Sterbeprzess befinde, mein Td als unmittelbar bevrsteht. Für welche Situatinen sll die Patientenverfügung gelten? (Mehrfachnennungen möglich und sinnvll. Nur in den angekreuzten Situatinen sllen die nachflgend aufgeführten Behandlungswünsche gelten!) wenn ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, auch dann, wenn der Tdeszeitpunkt nch nicht absehbar ist. wenn inflge einer Gehirnschädigung meine Einsichtsfähigkeit und meine Fähigkeit, mit anderen Menschen in Kntakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erlschen ist, selbst wenn der Tdeszeitpunkt nch nicht absehbar ist. wenn ich inflge eines sehr weit frtgeschrittenen Hirnabbauprzesses (z. B. bei Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürlicher Weise zu mir zu nehmen. wenn ich (eigene Beschreibung einfügen) 5

6 2. Knkrete Behandlungswünsche: Nur in den ben vn mir festgelegten Situatinen wünsche ich dass alles medizinisch Mögliche und Sinnvlle getan wird, um mich am Leben zu erhalten, auch wenn dies die Verlängerung meines Leidens bedeutet der Lebenserhaltende Maßnahmen dass alle lebenserhaltende Maßnahmen, die nur den Tdeseinritt verzögern und dadurch mögliches Leiden unnötig verlängern würden, unterlassen werden. Insbesndere wünsche ich das Unterlassen vn Wiederbelebungsmaßnahmen, das Unterlassen einer künstlichen Beatmung, das Unterlassen einer künstlichen Ernährung über eine Snde, durch den Mund, die Nase der die Bauchdecke nch über die Vene, das Unterlassen vn Flüssigkeitszufuhr außer bei palliativmedizinischer Indikatin zur Beschwerdelinderung (s.u.). Ich wünsche, Lindernde pflegerische bzw. ärztliche Maßnahmen dass lindernde pflegerische Maßnahmen, insbesndere eine Mundpflege zur Vermeidung des Durstgefühls, swie lindernd ärztliche Maßnahmen vrgenmmen werden, im Speziellen Medikamente zur wirksamen Bekämpfung vn Schmerzen, Luftnt, Angst, Unruhe, Erbrechen und anderen Krankheitserscheinungen. Die Möglichkeit einer Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Maßnahmen nehme ich in Kauf der dass die vrstehend bezeichneten lindernden pflegerischen und ärztlichen Maßnahmen nur und ausschließlich dann vrgenmmen werden, wenn hierdurch eine Verkürzung meines Lebens ausgeschlssen werden kann. Ich wünsche, Letzte Lebensphase dass ich sweit möglich zu Hause bzw. in vertrauter Umgebung sterben kann. dass ich zum Sterben in ein Krankenhaus verlegt werde. dass ich wenn möglich in einem Hspiz sterben kann. Ich wünsche, Beistand dass mir flgende Persnen beistehen: dass mir ein Vertreter flgender Kirche beisteht: dass mir hspizlicher Beistand geleistet wird. 6

7 Knkrete selbst frmulierte Behandlungswünsche: (Hier können selbst frmulierte Behandlungswünsche vermerkt werden, was sich insbesndere dann anbietet, wenn bereits eine Erkrankung diagnstiziert wrden ist, die spezielle Behandlunsmaßnahmen erwarten lässt.) Hinsichtlich der Behandlungswünsche habe bzw. werde ich mich vr der Beurkundung ärztlich beraten lassen? ja, und zwar bei Dr. 3. Wünsche für Maßnahmen nach meinem Tde: Bestattung Ich wünsche eine Erdbestattung. Ich wünsche eine Feuerbestattung. Besndere Wünsche zu meiner Bestattung: Ich möchte meine Organe nicht spenden. Ich möchte alle meine Organe der Organspende zur Verfügung stellen, Organspende Einzelheiten habe ich in meinem Organspendeausweis geregelt. ich habe bislang keinen Organspendeausweis ausgefüllt, stimme aber hiermit einer Organspende zu. ausgenmmen sein hiervn sllen aber flgende Organe: Obduktin Ich wünsche sweit möglich - keine Obduktin. Ich bin mit einer Obduktin zur Befundklärung einverstanden. 7

8 4. Verbindlichkeit, Auslegung, Durchsetzung: Ich erwarte, dass der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen vn den behandelnden Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam beflgt wird. Dafür Srge tragen, dass mein Wille durchgesetzt wird, sll: O mein Bevllmächtigter Nr. O mein behandelnder Arzt / Ärtztin O mein Betreuer / Betreuerin O andere Persn: Sllte eine Ärztin der ein Arzt der das Behandlungsteam nicht bereit sein, meinen in dieser Patientenverfügung geäußerten Willen zu beflgen, erwarte ich, dass für eine anderweitige medizinische und/der pflegerische Behandlung gesrgt wird. Dafür Srge tragen, dass die weitere Behandlung s rganisiert wird, dass meinem Willen entsprchen wird, sll: O mein Bevllmächtigter Nr. O mein behandelnder Arzt / Ärtztin O mein Betreuer / Bettreuerin O andere Persn: In Situatinen, die in dieser Patientenverfügung nicht knkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille möglichst im Knsens aller Beteiligten zu ermitteln. Dafür sll diese Patientenverfügung als Richtschnur maßgeblich sein. Bei unterschiedlichen Meinungen sll der Auffassung flgender Persn / Persnen besndere Bedeutung zukmmen: O meinem Bevllmächtigter Nr. O meinem behandelnder Arzt / Ärtztin O meinem Betreuer / Bettreuerin O anderer Persn: Wenn ich meine Patientenverfügung nicht widerrufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der knkreten Anwendungssituatin eine Änderung meines Willens unterstellt wird. Wenn aber aufgrund meiner Gesten, Blicke der anderen Äußerungen die Auffassung vertre- ten wird, dass ich entgegen den Festlegungen in meiner Patientenverfügung dch behandelt der nicht behandelt werden möchte, dann ist möglichst im Knsens aller Beteiligten zu ermitteln, b die Festlegungen in meiner Patientenverfügung nch meinem aktuellen Willen entsprechen. Bei unterschiedlichen Meinungen sll der Auffassung flgender Persn / Persnen besndere Bedeutung zukmmen: O meinem Bevllmächtigter Nr. O meinem behandelnder Arzt / Ärtztin O meinem Betreuer / Bettreuerin O anderer Persn: 8

9 Angaben zum Vermögen Immbilien in Deutschland (Grundbuch, Blatt, FlNr. etc.) ja, und zwar Immbilien im Ausland Beteiligung an Gesellschaften Lebensversicherungen ja, und zwar ja, an der ja, bei der Snstige Wünsche? Ich bestätige hiermit die Richtigkeit meiner Angaben..., den (Unterschrift Mandant) 9

10 Jörg Streichert Rechtsanwalt Fachanwalt für Handels- und Gesellschaftsrecht Dessestraße 14 D Kaufbeuren Telefn + 49 (0) Mbil +49 (0) Telefax + 49 (0) jerg@streichert.de