Meine Zeit steht in deinen Händen. Psalm 31, 16

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1 Patientenverfügung Meine persönliche Verfügung gründet sich auf das Wissen, dass Gtt der Allmächtige dem Leben Anfang und Ende setzt. Nicht der Mensch bestimmt den Zeitpunkt des Sterbens, sndern Gtt. Meine Zeit steht in deinen Händen. Psalm 31, 16 Vrname: Strasse / Nr.: PLZ / Whnrt: Geburtsdatum: Heimatrt: Kirchen- / Gemeindezugehörigkeit:

2 Seite 2 Patientenverfügung Für den Fall, dass ich nicht mehr in der Lage bin, meinen Willen zu äussern, verfüge ich flgendes: Ich will, dass nichts unternmmen wird, was den Td absichtlich herbeiführt. Jegliche aktive Sterbehilfe lehne ich ab. Anderseits will ich, dass lebensverlängernde Massnahmen unterlassen der nicht weitergeführt werden, wenn diese nur den Tdeseintritt verzögern und die Krankheit in ihrem Verlauf nicht mehr aufgehalten werden kann der wenn das Gehirn durch Unfall der Krankheit s schwer und dauerhaft geschädigt ist, dass mit grsser Wahrscheinlichkeit keine Aussicht auf Wiederherstellung des Bewusstseins besteht. Ärztliche Begleitung und Behandlung swie srgsame Pflege sllen in slchen Fällen auf die wirkungsvlle Linderung vn belastenden Symptmen (z. B. Schmerzen, Atemnt, Durst, Angst, Übelkeit) gerichtet sein. Die medikamentöse Behandlung sllte s weit wie möglich meine geistige Verfügbarkeit nicht beeinträchtigen. In der Endphase einer unheilbaren Krankheit wünsche ich die Unterlassung künstlicher Ernährung, bei fehlendem Durstgefühl auch die Unterlassung künstlicher Flüssigkeitszufuhr, ausser wenn diese bei der medikamentösen Behandlung vn Schmerzen und Beschwerden hilfreich ist. Seelsrge Ich wünsche mir seelsrgerliche Begleitung (vn) : Organspende (Zutreffendes ankreuzen) Im Falle meines Tdes gestatte ich die Entnahme jeglicher Organe aus meinem Körper, deren Transplantatin auf einen anderen Menschen möglich ist Im Falle meines Tdes gestatte ich die Entnahme vn Organen aus meinem Körper, deren Transplantatin auf einen anderen Menschen möglich ist, jedch mit Ausnahme der flgenden Organe: Im Falle meines Tdes gestatte ich keine Entnahme vn Organen aus meinem Körper Autpsie (Zutreffendes ankreuzen) Ich bin mit einer Autpsie einverstanden Ich wünsche, dass keine Autpsie an meinem Körper durchgeführt wird Slange kein vn mir der meinem/n Bevllmächtigten akzeptierter und aktualisierter medizinischer Behandlungsplan vrliegt, sllen die in dieser Verfügung festgelegten Frderungen und Wünsche entsprechend auf Situatinen übertragen werden, die hier nicht angesprchen sind.

3 Seite 3 Abdankung Ich wünsche, dass flgende Persn/Persnen meine Abdankung halten: Tdesanzeige Auf meiner Tdesanzeige sll flgender Vers stehen: Singen Wenn möglich wünsche ich, dass bei meiner Beerdigung ein Chr singt. Flgende sind meine Lieblingslieder: Besndere Wünsche bei der Abdankung Beerdigung Es ist mein ausdrücklicher Wille, dass mein Leib beerdigt und nicht kremiert wird Um die Verbindlichkeit der Patientenverfügung zu unterstreichen, bitten wir sie, nachflgend handschriftlich zu erklären, dass sie diese im Vllbesitz ihrer Urteilsfähigkeit und nach reichlicher Überlegung verfasst haben.

4 Seite 4 Ich unterschreibe meine Patientenverfügung nach srgfältiger Überlegung und als Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechts. Ich wünsche nicht, dass mir in der akuten Situatin eine Änderung meines hier bekundeten Willens unterstellt wird. Ort, Datum und Unterschrift Beilagen Meinen Lebenslauf der Angaben dafür lege ich auf einem separaten Blatt bei Ja Nein Die Adressen der Empfänger der Tdesanzeige habe ich auf einem separaten Blatt aufgeführt Ja Nein Meine Patientenverfügung ist bei den Akten des Heimleiters in flgendem Alters- und Pflegeheim hinterlegt: Meine Patientenverfügung ist bei flgender Persn meines Vertrauens hinterlegt (siehe Seite 5) Adresse: Mein Vrsrgeauftrag ist bei flgender Privatpersn / Ntar / Einwhnergemeinde hinterlegt: Adresse: Mein Testament ist bei flgender Privatpersn / Ntar / Einwhnergemeinde hinterlegt: Adresse:

5 Seite 5 Vllmacht (Diese Vllmacht betrifft ausschließlich den Gesundheitsbereich) Für den Fall, dass ich meinen Willen nicht äußern kann, bevllmächtige ich flgende Persn meines Vertrauens: Name / Vrname: Geburtsdatum: Adresse / Whnrt: Telefn / Natel: (falls vrhanden): Die bevllmächtigte Persn sll an meiner Stelle alle erfrderlichen Entscheidungen über meine ärztliche Behandlung nach meinem Willen und im Sinne meiner Patientenverfügung treffen und sie mit dem Behandlungsteam absprechen. Sie darf die Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Zu diesem Zweck entbinde ich alle mich behandelnden Ärzte / Ärztinnen und das Pflegepersnal gegenüber meiner bevllmächtigten Persn vn der Schweigepflicht. Ort, Datum und Unterschrift der bevllmächtigten Persn Ort, Datum und Unterschrift der Persn, welche die Vllmacht erteilt

6 Seite 6 Ersatzbevllmächtigung Sllte die ben genannte Persn an der Ausübung der Vllmacht verhindert sein, bevllmächtige ich an deren Stelle. Name / Vrname: Geburtsdatum: Adresse / Whnrt: Telefn / Natel: (falls vrhanden): Ort, Datum und Unterschrift der bevllmächtigten Persn Ort, Datum und Unterschrift der Persn, welche die Ersatzbevllmächtigung erteilt Bestätigung Diese persönliche Patientenverfügung bestätige ich vllumfänglich und hne Änderung (etwa jährlich) Ort Datum Unterschrift Änderungen Wenn Sie bei Ihrer Patientenverfügung Änderungen vrnehmen wllen (weil sich in gewissen Punkten z. B. ihre Meinung geändert hat) der vrnehmen müssen (weil es z. B. bei den Vllmachten eine Änderung gibt), können Sie jederzeit bei unserem Alters- und Pflegeheim eine weitere Patientenverfügung beziehen.