Zwischen- Untersuchungsbericht

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1 Zwischen- Untersuchungsbericht Sicherheitsuntersuchungsstelle des Bundes GZ: BMVIT /IV/SUB/SCH/2017 Tödliche Verletzung einer Person in der Haltestelle Puch bei Hallein durch Zug am 4. Oktober 2017 Bundesministerium für Verkehr, Innovation und Technologie

2 Inhaltsverzeichnis Verzeichnis der Abbildungen 2 Verzeichnis Expertisen und Gutachten 2 Verzeichnis der Regelwerke 2 Verzeichnis der Regelwerke des IM/RU 3 Verzeichnis der Abkürzungen und Begriffe 3 Untersuchungsverfahren 3 Vorbemerkungen 4 Hinweis 4 Kontakt 5 Empfänger 5 Zusammenfassung 6 1 Allgemeine Angaben Zeitpunkt Örtlichkeit Witterung; Sichtverhältnisse Behördenzuständigkeit Örtliche Verhältnisse Beteiligte Fahrten Zulässige Geschwindigkeiten Auszug aus VzG Auszug aus ÖBB Buchfahrplan Signalisierte Geschwindigkeit Geschwindigkeitseinschränkungen 9 2 Sachverhaltsdarstellung, Befundaufnahme Allgemeines Chronologie der Ereignisse 10 3 Folgen Verletzte Personen Schäden an der Infrastruktur Sachschäden an Fahrzeugen und Ladegut Schäden an Umwelt Betriebsbehinderungen 10 4 Beteiligte, Auftragnehmer, Zeugen 10 5 Rettungs- und Notfalldienst 10 6 Externe Ermittlungen 10 7 Sicherheitsempfehlungen Sicherheitsempfehlungen gemäß 16 Abs. 2 UUG Verzeichnis der Abbildungen Abbildung 1: Skizze Eisenbahnlinien Österreich (Quelle SUB) 7 Abbildung 2: Bahnsteig 1 mit Ereignisstelle (roter Pfeil) vor dem Wartehaus (Quelle SUB) 8 Verzeichnis Expertisen und Gutachten - Ein Gutachten über die Wettersituation bezüglich der Wind- und Sichtverhältnisse am 4.Oktober 2017 zwischen 10:30 und 11:10 MESZ von der ZAMG vom 13. Oktober 2017 liegt der SUB vor. - Ein Gutachten über Zustand und Funktionsfähigkeit der Feststellbremse des Kinderwagens eines staatlich befugten und beeideten Zivilingenieurs für Wirtschaftsingenieurswesen im Maschinenbau vom 23. Jänner 2018 liegt der SUB vor _ZUB_1.0.docx 2

3 Verzeichnis der Regelwerke RL 2004/49/EG Richtlinie über die Eisenbahnsicherheit EisbG 1957 Eisenbahngesetz 1957 UUG 2005 Unfalluntersuchungsgesetz 2005 MeldeVO-Eisb Meldeverordnung Eisenbahn 2006 EisbBBV Eisenbahnbau und betriebsverordnung Verzeichnis der Regelwerke des IM/RU DV V 2 Signalvorschrift der ÖBB DV V 3 Betriebsvorschrift der ÖBB ZSB Zusatzbestimmungen zur Signal- und Betriebsvorschrift Oberbautechnische Regelwerke Verzeichnis der Abkürzungen und Begriffe Bf BMVIT DU EVU Hbf Hst IM MESZ NSA ÖBB ÖBB Infra ÖBB TS RCA SUB Tfz Tfzf UTC VK VzG Z x ZAMG Bahnhof Bundesministerium für Verkehr, Innovation und Technologie Dienstleistungsunternehmen Eisenbahnverkehrsunternehmen Hauptbahnhof Haltestelle Infrastrukturbetreiber Mitteleuropäische Sommerzeit Nationale Sicherheitsbehörde (National Safety Authority) Österreichische Bundesbahnen ÖBB Infrastruktur AG ÖBB Technische Services GmbH Rail Cargo Austria AG Sicherheitsuntersuchungsstelle des Bundes Triebfahrzeug Triebfahrzeugführer Koordinierte Weltzeit (Universal Time, Coordinated) Fahrzeughalter (Vehicle Keeper) Verzeichnis örtlich zulässiger Geschwindigkeiten Zug (x hier: Zugnummer) Zentralanstalt für Meteorologie und Geodynamik Untersuchungsverfahren Der Untersuchungsbericht stützt sich auf folgende Aktionen: - Fernmündliche Meldung vom 4. Oktober 2017 um 12:50 Uhr durch IM - Schriftliche Meldung vom 5. Oktober 2017 um 10:33 Uhr durch IM - Lokalaugenschein am 13. Oktober 2017 in Hst Puch bei Hallein - Sicherheitsempfehlungen gem. 16 Abs 2 am 17. Oktober 2017 ausgesprochen - Technische Überprüfung am 20. Oktober 2017 im ÖBB TS Werk Salzburg _ZUB_1.0.docx 3

4 Vorbemerkungen Die Untersuchung wurde gemäß den Bestimmungen des Artikel 19 Abs. 2 der RL 2004/49/EG in Verbindung mit den Bestimmungen des 5 Abs. 2 und 4 UUG 2005 durchgeführt. Gemäß 15 Abs. 3 UUG 2005 ist der endgültige Untersuchungsbericht so rasch wie möglich und nicht später als zwölf Monate nach dem Vorfall zu veröffentlichen. Kann der endgültige Untersuchungsbericht nicht innerhalb von zwölf Monaten veröffentlicht werden, so ist jeweils jährlich ein Zwischen-Untersuchungsbericht zu erstellen und zu veröffentlichen, der jedenfalls die zum Zeitpunkt der Berichtslegung für den Vorfall maßgeblichen Tatsachen und Schlussfolgerungen sowie einen Überblick über die noch nicht abgeschlossenen Untersuchungsverfahren bzw. schritte zu enthalten hat. Gemäß 4 UUG 2005 haben Untersuchungen als ausschließliches Ziel die Feststellung der Ursache des Vorfalles, um Sicherheitsempfehlungen ausarbeiten zu können, die zur Vermeidung ähnlicher oder gleichartig gelagerter Vorfälle in der Zukunft beitragen können. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen ist ausdrücklich nicht Gegenstand der Untersuchung. Es ist daher auch nicht der Zweck dieses Untersuchungsberichtes, ein Verschulden festzustellen oder Haftungsfragen zu klären. Der Untersuchungsbericht hat dabei die Anonymität aller Beteiligten derart sicherzustellen, dass jedenfalls keine Namen der beteiligten Personen enthalten sind. Bei den verwendeten personenbezogenen Bezeichnungen gilt die gewählte Form für beide Geschlechter. Die im Untersuchungsbericht zitierten Regelwerke beziehen sich ausschließlich auf die zum Zeitpunkt des Vorfalls gültige Fassung. Der Zwischen-Untersuchungsbericht kann Sicherheitsempfehlungen beinhalten. Gemäß Artikel 25 Abs. 2 der RL 2004/49/EG werden Sicherheitsempfehlungen an die Sicherheitsbehörde und, sofern es die Art der Empfehlung erfordert, an andere Stellen oder Behörden in dem Mitgliedstaat oder an andere Mitgliedstaaten gerichtet. Die Mitgliedstaaten und ihre Sicherheitsbehörden ergreifen die erforderlichen Maßnahmen, um sicherzustellen, dass die Sicherheitsempfehlungen der Untersuchungsstellen angemessen berücksichtigt und gegebenenfalls umgesetzt werden. Die Sicherheitsbehörde und andere Behörden oder Stellen sowie gegebenenfalls andere Mitgliedstaaten, an die die Empfehlungen gerichtet sind, unterrichten die Untersuchungsstelle mindestens jährlich über Maßnahmen, die als Reaktion auf die Empfehlung ergriffen wurden oder geplant sind (siehe Artikel 25 Abs. 3 der RL 2004/49/EG). Die im Zwischen-Untersuchungsbericht bereits enthaltenen Sicherheitsempfehlungen sind jedenfalls in den Vorläufigen Untersuchungsbericht bzw. in den endgültigen aufzunehmen, auch wenn zwischenzeitlich durch eine getroffene Maßnahme die ausgesprochene Sicherheitsempfehlung bereits umgesetzt wurde. Die getroffene Maßnahme ist bei der jeweiligen Sicherheitsempfehlung anzuführen. Hinweis Dieser Zwischen-Untersuchungsbericht sowie andere zur Verfügung gestellte Unterlagen sind vertraulich zu behandeln und dürfen ohne ausdrückliche Genehmigung der Sicherheitsuntersuchungsstelle des Bundes, weder kopiert, verteilt, veröffentlicht oder Dritten in anderer Weise zugänglich gemacht werden. Hinweis zu abgebildeten Personen: Auf in diesem Bericht eingebundenen Darstellungen der Gegenstände und Örtlichkeiten (Fotos) sind eventuell unbeteiligte, unfallerhebende oder organisatorisch tätige Personen und Einsatzkräfte zu sehen und gegebenenfalls anonymisiert. Da die Farben der Kleidung dieser Personen (z.b. Leuchtfarben von Warnwesten) möglicherweise von der Aussage der Darstellungen ablenken können, wurden diese bei Bedarf digital retuschiert (z.b. ausgegraut) _ZUB_1.0.docx 4

5 Kontakt Sicherheitsuntersuchungsstelle des Bundes 1210 Wien, Trauzlgasse 1 Fax: +43 (1) uus@bmvit.gv.at Homepage: Empfänger Dieser Zwischen-Untersuchungsbericht ergeht an: IM ÖBB-Infrastruktur AG EVU Rail Cargo Austria AG DU ÖBB Produktion GmbH Beteiligtes Personal Vertretung des Personals Oberste Eisenbahnbehörde im BMVIT Nationale Sicherheitsbehörde Beteiligte Unternehmen/Stelle _ZUB_1.0.docx 5

6 Zusammenfassung Hergang Bei der Durchfahrt des Z in der Haltestelle Puch bei Hallein, wurde ein am Bahnsteig 1 stehender Kinderwagen vom durchfahrenden Zug erfasst und auf die dem Gleis abgewandte Seite weggestoßen. Das im Kinderwagen sitzende Kleinkind wurde aus dem Kinderwagen geschleudert. Folgen Das Kleinkind erlitt dabei tödliche Verletzungen. Ursache Da die Untersuchungen bzw. Analysen zur Ursache des Vorfalls noch nicht vollständig abgeschlossen sind, wird dieser Zwischen-Untersuchungsbericht veröffentlicht _ZUB_1.0.docx 6

7 1 Allgemeine Angaben 1.1 Zeitpunkt Mittwoch, 04. Oktober 2017, ca. 10:41 Uhr UTC+2 (MESZ) 1.2 Örtlichkeit ÖBB-Strecke (Salzburg Hbf Wörgl Hbf) Haltestelle Puch bei Hallein im km 14,524 am Bahnsteig 1 (Gleis 1) Die Haltestelle Puch bei Hallein befindet sich zwischen den Bahnhöfen Salzburg Aigen und Hallein. Ereignisstelle km 14,524 Abbildung 1: Skizze Eisenbahnlinien Österreich (Quelle SUB) 1.3 Witterung; Sichtverhältnisse Sonnig, 13 C, Tageslicht, keine witterungsbedingten Einschränkungen der Sichtverhältnisse. 1.4 Behördenzuständigkeit Die zuständige Eisenbahnbehörde ist das BMVIT. 1.5 Örtliche Verhältnisse Die Hst Puch bei Hallein liegt an der zweigleisigen Strecke von Salzburg Hbf nach Wörgl Hbf. Die Strecke wird elektrisch betrieben (15 kv mit 16,7 Hz). Die Ereignisstelle liegt im km 14,524 am Bahnsteig _ZUB_1.0.docx 7

8 Abbildung 2: Bahnsteig 1 mit Ereignisstelle (roter Pfeil) vor dem Wartehaus (Quelle SUB) In der Haltestelle Puch bei Hallein ist der Bahnsteig 1 mit einer 1,53 m (über Bahnsteigniveau) hohen Lärmschutzwand zur Straße hin begrenzt. Die Lärmschutzwand endet beim Bahnsteigzugang der Halleiner Landesstraße. Die gesamte Bahnsteiglänge beträgt 212 m, die Bahnsteighöhe (Kante) beträgt 55 cm. Im Vorfallbereich misst der Bahnsteig 3,00 m, die weiße Bodenmarkierung befindet sich in einem Abstand von 83 cm zur Bahnsteigkante. Das Gefälle in diesem Bereich des Bahnsteiges beträgt 1,3 zur gleisabgewandten Seite. Neben der Sitzgelegenheit vor dem Warteraum befindet sich einerseits der 3,10 m breite Zugang zum Bahnsteig von der Halleiner Landesstraße, andererseits ein Maschendrahtzaun bis zum Bahnsteigende Richtung Salzburg _ZUB_1.0.docx 8

9 1.6 Beteiligte Fahrten Z EVU Zugart Zuglauf ÖBB RCA AG Güterzug Ljubljana Moste - Rheinhausen Triebfahrzeug, Triebwagen, Triebzug Wagen 23 Gesamtgewicht (Masse gemäß Maß- und Eichgesetz) Gesamtlänge, Gesamtzuglänge t 528 m Buchfahrplan / Fahrplanmuster 311 / 4090 Fahrplanhöchstgeschwindigkeit 100 km/h Bremshundertstel erforderlich / vorhanden 70 % / 82 % Besetzung 1 Tfzf 1.7 Zulässige Geschwindigkeiten Auszug aus VzG Laut VzG ist im Vorfallsbereich eine örtlich zulässige Geschwindigkeit von 130 km/h festgelegt Auszug aus ÖBB Buchfahrplan Gemäß Buchfahrplan Heft 311, Fahrplanmuster M 4090 ist in der Hst Puch bei Hallein eine Fahrplangeschwindigkeit von 100 km/h zugelassen Signalisierte Geschwindigkeit Der SUB wurden keine signalisierten Geschwindigkeiten bekanntgegeben Geschwindigkeitseinschränkungen Der SUB wurden keine schriftlichen Vorschreibungen über Geschwindigkeitseinschränkungen bekanntgegeben _ZUB_1.0.docx 9

10 2 Sachverhaltsdarstellung, Befundaufnahme 2.1 Allgemeines Bei der Durchfahrt des Z in der Haltestelle Puch bei Hallein, wurde ein am Bahnsteig 1 stehender Kinderwagen vom durchfahrenden Zug erfasst und auf die dem Gleis abgewandte Seite weggestoßen. Das im Kinderwagen sitzende Kleinkind wurde aus dem Kinderwagen geschleudert und schwer verletzt. Es wurde in das Landeskrankenhaus Salzburg eingeliefert, wo es verstarb. 2.2 Chronologie der Ereignisse Ist noch Gegenstand der Untersuchung. 3 Folgen 3.1 Verletzte Personen Es wurde ein Kleinkind tödlich verletzt. 3.2 Schäden an der Infrastruktur Es wurden keine Schäden an der Infrastruktur festgestellt. 3.3 Sachschäden an Fahrzeugen und Ladegut Es wurden keine Schäden an den Schienenfahrzeugen festgestellt. 3.4 Schäden an Umwelt Es wurden keine Schäden an der Umwelt festgestellt. 3.5 Betriebsbehinderungen Der SUB wurden keine Betriebsbehinderungen bekanntgegeben. 4 Beteiligte, Auftragnehmer, Zeugen - Tfzf Z ÖBB-Infra - RCA - Fahrgast 5 Rettungs- und Notfalldienst - Polizei - Rettungsdienst - Kriseninterventionsteam - Vorfalluntersucher der ÖBB 6 Externe Ermittlungen Die Staatsanwaltschaft Salzburg hat Ermittlungen zum Vorfall eingeleitet _ZUB_1.0.docx 10

11 7 Sicherheitsempfehlungen 7.1 Sicherheitsempfehlungen gemäß 16 Abs. 2 UUG 2005 Laufende Nummer Sicherheitsempfehlung Ergeht an betrifft A-2017/015 Es ist sicherzustellen, dass bei der Vorbeifahrt von Zügen am Bahnsteig 1 in der Haltestelle Puch bei Hallein der Bereich vor dem Warteraum sowie am Bahnsteig 2 der Bereich vor den Stiegen Aufgang/Warteraum für die Bahnbenützenden als freizuhaltende Fläche verständlich gekennzeichnet und durch Lautsprecheransagen rechtzeitig darauf hingewiesen wird. Bis zur Umsetzung dieser Maßnahmen sollte in der Haltestelle Puch bei Hallein die Geschwindigkeiten für durchfahrende Güterzüge auf 60 km/h sowie für Reisezüge auf 100 km/h auf beiden Gleisen, in beiden Fahrtrichtungen begrenzt werden. NSA IM Begründung: In der Haltestelle Puch bei Hallein ist durch die bauliche Situation mit hohen Strömungsgeschwindigkeiten am Bahnsteig 1 im Bereich des Warteraumes zu rechnen. Nach dem derzeit vorliegenden Gutachten Prüfbericht; Mess- und Versuchsfahrten 2004 auf der Strecke Wien West-Salzburg; Westbahnabschnitt Prinzersdorf bis Ybbs a.d.donau; Aerodynamik: Messungen am Bahnsteig Pöchlarn wurde die Geschwindigkeit für Güterzüge deshalb weiter reduziert, da gemäß diesem Gutachten bei Güterzügen mit stark unterschiedlichem Wagenmaterial sowie Güterzüge mit verladenen LKW s eine höhere Strömungsgeschwindigkeit bei vergleichsweise geringerer Zuggeschwindigkeit zu erwarten ist. A-2017/016 Es ist durch die Eisenbahninfrastrukturunternehmen sicherzustellen, dass Betriebsstellen mit ähnlichen Verhältnissen, Lärmschutzwände als äußere Bahnsteigbegrenzung, Bahnsteigbreite 3,5 m oder weniger, erfasst und Maßnahmen entsprechend der Sicherheitsempfehlung A-2017/015 gesetzt werden. Diese Betriebsstellen sind der SUB bekannt zu geben um dort eventuell weitere Untersuchungen durchzuführen. NSA IM Wien, 03. Oktober 2018 Sicherheitsuntersuchungsstelle des Bundes _ZUB_1.0.docx 11