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1 Anzeige Dissertationsthema Humanmedizin / Zahnmedizin Ressort Forschung und Lehre Registrierungsnummer Familienname (ggf. auch Geburtsname) Vorname Geschlecht: Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit männlich weiblich Mobil: Straße, Hausnummer: Postleitzahl: Ort: Studium (Studiengang) Klinische Fachsemester an der Universitätsmedizin Mainz z. Zeitpunkt d. Anzeige Matrikel-Nr. Universität Mainz Beschäftigt an der UM Mainz (wissenschaftlicher Mitarbeiter) Ja* Nein / *seit: Ärztliche Prüfung bestanden: am: Gesamtnote Zahnärztliche Prüfung bestanden: am: Gesamtnote Annahme als Doktorand/in Dr. med. Dr. med. dent. Habilitierte Betreuerin / habilitierter Betreuer: Titel: Vorname / Name: Einrichtung der Universitätsmedizin Mainz: Vorläufiger Arbeitstitel der Dissertation: (Beim Erstellen der Dissertation in englischer Sprache ist der Titel in Deutsch und Englisch anzugeben) Mir ist bekannt, dass es unzulässig ist, sich Themen zu den o. g. akademischen Graden von mehreren Dozentinnen/Dozenten gleichzeitig geben zu lassen. Sollte ich von einer weiteren Bearbeitung des Themas absehen, so ist die/der jeweilige Betreuerin/Betreuer davon zu unterrichten, bevor mit einer/einem anderen Dozentin/Dozenten über ein neues Thema verhandelt wird. Wird das Thema (in Absprache mit der/dem Dozentin/Dozenten) aufgegeben, ist das Ressort Forschung und Lehre darüber zu informieren. Anzeige des Dissertationsthemas erlöschen nach einer Frist von 5 Jahren. Die Abgabe der Dissertationsschrift kann in begründeten Fällen nur nach schriftlichem Antrag des Doktoranden/Doktorandin und der habilitierten Betreuerin/habilitierten Betreuers um eine angemessene Frist verlängert werden. Datum Unterschrift Doktorandin / Doktorand Hiermit verpflichte ich mich zur kontinuierlichen Betreuung des/der o. g. Doktoranden/Doktorandin gemäß der beigefügten Betreuungsvereinbarung und der Promotionsordnung der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz 11/2017 Datum Unterschrift habilitierte Betreuerin/habilitierter Betreuer und Stempel der Einrichtung

2 Ressort Forschung und Lehre Doktorand(in): Betreuungsvereinbarung zwischen Vorname, Name: Wohnhaft in: Telefon: Habilitierte/r Betreuer(in) / Erstgutachter(-in): Titel, Vorname, Name: Medizinische Betriebseinheit: Telefon: Weitere Betreuer(in) * 1 : Mentor(in) / promovierter Mitarbeiter(in): Titel, Vorname, Name: Medizinische Betriebseinheit: Telefon: * 1 Die Benennung eines zusätzlichen Betreuers für die Belange dieser Promotion entbindet den habilitierten Betreuer nicht von den Verpflichtungen aus dieser Vereinbarung. Promotionsvorhaben Vorläufiger Arbeitstitel Angestrebt wird die Promotion zum (Zutreffendes bitte ankreuzen): Doktor der Medizin (Dr. med.) Doktor der Zahnmedizin (Dr. med. dent.) 11/2017

3 Bei der Promotionsarbeit handelt es sich um eine (Zutreffendes ankreuzen) Experimentelle Arbeit (Grundlagenforschung) Klinische Arbeit (klinische/epidemiologische Studie) Statistische Arbeit Die Dissertation wird in folgender Sprache verfasst: Deutsch Englisch (1) Mit Beginn des Promotionsvorhabens muss die Anmeldung des Promotionsthemas im Ressort Forschung und Lehre angezeigt werden. Die Universitätsmedizin erteilt über die Annahme als Doktorandin/Doktorand eine schriftliche Bestätigung. Jede Doktorandin/Doktorand erhält diese Bestätigung nur einmal, da der Zeitpunkt der Bestätigung als Beginn der Promotion gilt. Die Doktorandinen/Doktoranden sind nach Erhalt der Bestätigung verpflichtet, sich von der Universität als Doktorandin/Doktorand registrieren zu lassen. Darüber hinaus kann auf Antrag der Doktorandin/Doktoranden die Einschreibung bei der Universität erfolgen (Hochschulgesetz 34 Abs. 2). Das Nähere regelt die Einschreibeordnung ( 67 Abs. 3). (2) Das Promotionsvorhaben wurde in einem in der Anlage aufgeführten Exposé und/oder Arbeitsplan vom beschrieben und von dem/der Betreuer(in) bzw. von den Betreuer(innen) und ggf. [Promotionsprogramm] angenommen. (3) Bei Vorliegen triftiger Gründe (z.b. familiäre Verpflichtungen) kann die Dauer der Bearbeitung des Promotionsvorhabens im gegenseitigen Einvernehmen der Beteiligten verlängert werden. Die Begründung für eine Verlängerung des Promotionsvorhabens muss dem Ressort Forschung fristgerecht schriftlich eingereicht werden. (4) Die Vereinbarung mit ihren Anlagen wird mindestens halbjährlich durch die Beteiligten überprüft und ggf. modifiziert. Der/die Promovierende erstellt im Einvernehmen mit dem/der Erstgutachter(in) ein Kurzprotokoll über die Treffen, das ggf. der Geschäftsführung des Promotionsprogramms zur Kenntnis gegeben wird. Aufgaben und Pflichten der/des Betreuenden Der habilitierte Betreuer oder Hochschullehrer (zu 1.) erklärt mit Unterzeichnung dieser Vereinbarung, dass er die persönliche und fachliche Voraussetzung zur Betreuung eines Promotionsverfahrens an der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz besitzt. (1) Der/die Betreuende(n) verpflichten sich zur regelmäßigen fachlichen Beratung der/des Promovierenden sowie zu regelmäßigen Gesprächen (mindestens halbjährlich) über den Fortgang der Arbeit unter Berücksichtigung des (ggf. anzupassenden) Zeit- und Arbeitsplanes. Die wesentlichen Vereinbarungen und Ergebnisse sind schriftlich zu dokumentieren (Erstellung eines Kurzprotokolls). Der/die Betreuende(n) unterstützen die wissenschaftliche Selbständigkeit des/der Promovierenden. (2) Der/die Erstgutachter(in) verpflichtet sich zur Betreuung bis zum Abschluss der Promotion, unabhängig von der Dauer der Finanzierung. Er/sie trägt außerdem dafür Sorge, dass die Dauer zwischen Vorlage zur Durchsicht und Freigabe der Dissertationsschrift zur Antragstellung zum Promotionsverfahren bzw. Rückgabe einer Version mit Korrekturwünschen sechs Monate nicht überschreitet. (3) Der/Die Betreuende(n) verpflichten sich dafür Sorge zu tragen, dass die Primärdaten der Arbeit (Laborbücher, CaseReportForms etc.) als Grundlagen für Veröffentlichungen auf haltbaren und gesicherten Trägern für zehn Jahr aufbewahrt werden. Seite 2/5

4 (4) Der/die Betreuende(n) unterstützt die/den Doktorand/in im Hinblick auf einen zügigen Fortgang der Promotion und legt die Arbeit so an, dass publikationsfähige Resultate erreicht werden können. Ziel soll sein, eine Publikation in einem peer-reviewed journal zu erreichen. Der/die Betreuende(n) verpflichtet sich, die gewonnenen Daten nicht eigenmächtig unter Umgehung des/der Promovierende/n zu veröffentlichen und ihn/sie als Autor mit aufzuführen. (5) Werden Untersuchungen am Probanden/Patienten durchgeführt, so verpflichtet sich der/die Betreuende(n) eine Bewilligung der Ethik-Kommission der Universitätsmedizin Mainz oder der Ethikkommission der Ärztekammer Mainz oder der Ethikkommission des Landes Rheinland-Pfalz einzuholen. (6) Werden Experimente mit Tieren durchgeführt, so verpflichtet sich der/die Betreuende(n) eine Bewilligung der zuständigen Behörde (über den Tierschutzbeauftragten der Einrichtung an die Genehmigungsbehörde Landesuntersuchungsamt Rheinland-Pfalz) einzuholen. (7) Der/die Betreuende(n) informiert bei Verlassen der Universitätsmedizin Mainz umgehend die/den Doktorandin/Doktoranden und hält ihn/sie über seine aktuelle Erreichbarkeit (Dienstanschrift, , Telefon) auf dem Laufenden. Das weitere Vorgehen ist in der Promotionsordnung 6 Abs. 3 geregelt. Aufgaben und Pflichten der/des Promovierenden Die/der Doktorandin/Doktorand (zu 2.) erklärt mit Unterzeichnung dieser Vereinbarung, dass sie/er zum Datum des Einreichens der Dissertationsschrift die persönliche und fachliche Eignung sowie die formalen Voraussetzungen an der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz erfüllt. (1) Der/die Promovierende verpflichtet sich zu einer regelmäßigen Berichterstattung (mindestens halbjährlich) über inhaltliche Teilergebnisse der Dissertation unter Berücksichtigung des (ggf. anzupassenden) Zeit- und Arbeitsplanes. (2) Zusätzlich zu den Betreuungsgesprächen trägt der/die Promovierende regemäßig im Rahmen der Arbeitsgruppe/des Forschungsverbunds/des Promotionsprogramms über den Stand der Arbeit vor und erhält Feedback zu Stand und Verbesserungsmöglichkeiten des Dissertationsprojekts. (3) Der/dem Promovendin/en ist bekannt, dass die Studienprotokolle sowie alle Forschungsergebnisse Eigentum der Universitätsmedizin Mainz sind und in der Betriebseinheit/ Institut verbleiben. (4) Bei einer Unterbrechung oder einem Abbruch der Promotionsarbeit informiert die/der Doktorand(in) umgehend die/den Betreuer(in). (5) Der/die Promovend/in verpflichtet sich, den/die Betreuer/in über seinen aktuellen Wohnort und Erreichbarkeit ( , Telefon) auf dem Laufenden zu halten. (6) Der Promovend verpflichtet sich, die Fragestellung der Promotion zügig im vorgegebenen Zeitrahmen zu bearbeiten und die gewonnenen Daten nicht Dritten zu überlassen oder eigenmächtig unter Umgehung des betreuenden Hochschullehrers zu veröffentlichen. (7) Werden Untersuchungen am Probanden/Patienten oder Experimente mit Tieren durchgeführt, so verpflichtet sich der/die Promovend/in.....bei der/die Betreuende(n).... vergewissern, dass die entsprechende Bewilligung (Siehe Punkt 5 und 6 - Aufgaben und Pflichten der/des Betreuenden)vorliegt. (8) Der/die Promovend/in verpflichtet sich ausdrücklich, urheberrechtliche Bestimmungen für Texte, Bilder oder Erkenntnisse zu achten und zu benennen. Seite 3/5

5 Begleitende Qualifizierung (1) Der/die Promovierende verpflichtet sich, nach Absprache mit dem/der Betreuer(in), zur Teilnahme an Weiterbildungsmaßnahmen bzw. Promotionskolleg der Universitätsmedizin Mainz. Zwischen den Parteien wird die Möglichkeit des Besuchs von weiteren fachlichen wie überfachlichen Veranstaltungen vereinbart (wie auch Statistikkurs des IMBEI). (2) Der/die Promovierende stellt im Benehmen mit der Betreuerin/dem Betreuer, seine Forschungsergebnisse einem möglichst internationalen Publikum durch Veröffentlichung in renommierten Zeitschriften und durch Beiträge auf Konferenzen vor. Falls der/die Promovierende ohne Absprache Forschungsergebnisse veröffentlicht, kann dadurch die Promotion gefährdet sein. Integration in Arbeitsgruppe, Forschungsverbund oder Promotionsprogramm (wenn zutreffend) Das Promotionsvorhaben wird innerhalb der Arbeitsgruppe/des Forschungsverbundes/des Promotionsprogramms durchgeführt. Weitere Regelungen und Geltungsbereich (1) Die/der Betreuer/in und die/der Doktorand/in vereinbaren, dass sie die Promotionsordnung der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz und die damit verbundenen Rechtsnormen (Hochschulgesetz, Grundordnung, usw.) als Bestandteil dieser Vereinbarung anerkennen und entsprechend der dort festgelegten Regularien handeln. (2) Die/der Betreuer/in und die/der Doktorand/in verpflichten sich zur Einhaltung der Regeln guter wissenschaftlicher Praxis entsprechend der Präambel. Dazu gehört für die/den Doktoranden/in, sich in Zweifelsfällen mit der/dem Betreuer/in oder anderen Vertrauenspersonen zu beraten. Für Betreuer/innen bedeutet dies ausdrücklich die Pflicht, urheberrechtliche Bestimmungen für Texte oder Erkenntnisse der/des Doktorand/in/en zu achten und zu benennen. (3) Alle Beteiligten erklären sich damit einverstanden, dass über das Vorhaben allgemeine Angaben, die der statistischen Erfassung und der Evaluation der Promotionsbetreuung durch die Universitätsmedizin Mainz dienen, an das Ressort Forschung und Lehre der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz weitergegeben werden. Anlaufstellen bei Konflikten und Krisen (1) (wenn zutreffend) In Konfliktfällen wenden sich die Parteien zunächst an die/den Verantwortlichen der Medizinischen Betriebseinheit bzw. des Promotionsprogramms (z.b. Mentor, Ombudsperson, Geschäftsführung). Im Falle einer Auflösung des Betreuungsverhältnisses bemüht sich die Medizinische Betriebseinheit um ein alternatives fachlich angemessenes Betreuungsverhältnis. Bei einem Abbruch der Promotion werden schriftliche Begründungen von dem/der Promovendin und den Betreuenden an die Geschäftsführung der Medizinischen Betriebseinheit weitergeleitet. (2) In Krisen oder bei Konflikten zwischen dem/der Promovierenden und der/dem Betreuenden können sich die Betroffenen auch an folgende Anlaufstellen wenden: Ombudsperson für die Wissenschaft der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Gleichstellungsbeauftragte/r Beauftragten für den wissenschaftlichen Nachwuchs des Fachbereichs Universitätsmedizin Mainz Seite 4/5

6 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Regelungen dieser Vereinbarung teilweise oder ganz ungültig sein, bleibt die Vereinbarung im Ganzen gültig. Zusätzliche Vereinbarungen Schlussbemerkung (1) Beide Parteien sind sich einig, dass aus dieser Vereinbarung kein Rechtsanspruch auf eine erfolgreiche Promotion hergeleitet werden kann. (2) Ergeben sich Änderungen der Vereinbarung, halten der Promovend und der betreuende Hochschullehrer diese schriftlich fest. (3) Alle unterzeichnenden Parteien haben jeweils eine Ausfertigung dieser Promotionsvereinbarung erhalten. Ort, Datum Unterschrift Doktorand(in) Ort, Datum Unterschrift habilitierte Betreuerin/ habilitierter Betreuer und Stempel der Einrichtung der Universitätsmedizin Mainz Ort, Datum ggf. Unterschrift weitere/r Betreuer(innen) Seite 5/5

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