Stammdaten/Anamnesebogen bitte ausgefüllt zur ersten Kursstunde mitbringen

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1 Stammdaten/Anamnesebogen bitte ausgefüllt zur ersten Kursstunde mitbringen Anschrift: Datum: Name, Vorname: Geburtsdatum: Straße: PLZ, Ort: Telefon: Beruf: Partner: Frauenarzt/in mobil: Versicherung: Name der Krankenkasse: o o gesetzl. Krankenkasse Privat Versichertenkarte: Kassen-Nummer (unten links): Versichertennummer ( unten in der Mitte): Anamnese: Entbindungstermin: Nachsorgehebamme: Frühere Schwangerschaften: Geburten: Stillwunsch: Vorerkrankungen, Risikofaktoren, Allergien: Erkrankungen in der Familie: Beruf: Beschäftigungsverbot? Schwangerschaftsverlauf (Blutungen, vorzeitige Wehen, Hoher Blutdruck): Gesundheitszustand aktuell:

2 Formulare bitte ausgefüllt zur ersten Kursstunde mitbringen. Vereinbarung zur Teilnahme an einem Geburtsvorbereitungskurs für gesetzlich Versicherte Zwischen Hebamme (im folgenden Hebamme genannt) und Frau (im folgenden Kursteilnehmerin genannt) sowie dem/der Partner/in der Kursteilnehmerin (im folgenden Partner/in genannt) wird folgendes vereinbart: 1. Der Geburtsvorbereitungskurs umfasst 7 Termine à 90 Minuten. 2. Die einzelnen Kursstunden bauen aufeinander auf, neue Teilnehmer/innen können daher in der Regel nicht in einen laufenden Kurs aufgenommen werden. 3. Versäumt die Kursteilnehmerin/ der Kursteilnehmer einzelne Stunden, behält die Hebamme ihren Gebührenanspruch (Verdienstausfall) unabhängig davon, aus welchen Gründen die Kursteilnehmerin nicht teilgenommen hat. 4. Kursstunden, die in Anspruch genommen wurden, rechnet die Hebamme über die Abrechnungsstelle PVS Mosel/Saar mit der gesetzlichen Krankenkasse ab. Ebenso erfolgt die Abrechnung über die PVS mit der privatversicherten Frau. Der Geburtsvorbereitungskurs ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen, daher sollte bei privatversicherten Frauen vorher eine Kostenübernahme mit der jeweiligen privaten Krankenkasse geklärt werden. 5.Die Vergütung richtet sich nach der jeweils geltenden Vergütungsvereinbarung der Hebammen nach 134 a SGB V 6. Der Partneranteil beträgt 15,- pro Termin und ist bar in der letzten Kursstunde gegen Quittung zu entrichten. 7. Versäumte Kursstunden werden von den Kursteilnehmerinnen selbst getragen. 8. Als Hinterlegung für versäumte Stunden, die von der Hebamme direkt mit der Versicherten in der letzten Stunde abgerechnet werden, sind 80,- Euro in der ersten Kursstunde mitzubringen. Gesonderte Vereinbarung: Eine vorzeitige ordentliche Kündigung ist ausgeschlossen. Der Hebamme wird das Recht eingeräumt, einzelne Kursstunden bei Bedarf kurzfristig zu verlegen. Bitte zweimal ausdrucken. Eine Ausführung erhält die Frau, eine verbleibt bei der Hebamme. Ort/Datum: Unterschrift der Kursteilnehmerin : Einverständniserklärung: Die Hebamme rechnet ihre Leistungen über die Abrechnungszentrale Pvs- Mosel -Saar mit den Krankenkassen ab. (Unterschrift der Kursteilnehmerin)

3 Behandlungsvertrag über Hebammenhilfe in der Schwangerschaft und Wochenbett Fuhr-Lieser/Schirra- Partnerschaft von Heilpraktikerinnen und Hebammen Leistungen: Die Leistungsempfängerin nimmt die Hilfe der freiberuflich tätigen Hebamme in Anspruch. Die Leistungen erfolgen auf Grundlage des Vertrages über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach 134a SGB V, der zwischen den Berufsverbänden der Hebammen und dem GKV- Spitzenverband abgeschlossen wurde. Die Hebammen sind eigenverantwortlich und auf eigene Rechnung tätig. Der Vertrag umfasst u.a. folgende Leistungen: Beratung,( ausgeschlossen sind Diagnosen über SMS, oder Whats App, sowohl in Wort, wie auch in Bild. Whats -App Kontakte sind durch das neue Datenschutzgesetz nicht mehr möglich, da sich der Anbieter im Ausland befindet und wir deshalb Ihre Daten nicht sichern können. Die individuelle Basisdatenerhebung und Leistungsauskunft ist pro Schwangerschaft nur 1x abrechnungsfähig, informieren Sie uns bitte, falls der Erstkontakt bei einer anderen Hebammen stattgefunden hat. Das individuelle Vorgespräch ist ebenfalls pro Schwangerschaft nur 1x abrechnungsfähig), Schwangerenvorsorge, Hilfeleistungen bei Schwangerschaftsbeschwerden und bei vorzeitigen Wehen, CTG- Überwachung, und Beikostkurse. Soweit während der Schwangerschaft oder im Wochenbett Probleme auftreten, die einer ärztlichen Behandlung bedürfen, wird die Hebamme empfehlen, sich in ärztliche bzw. klinische Behandlung zu begeben. Häusliche Wochenbettbetreuung: Die Leistungsempfängerin nimmt in der Schwangerschaft selbstständig Kontakt mit uns oder einer anderen Hebamme zur Vereinbarung der Wochenbettbetreuung auf. Somit geht die Leistungsempfängerin mit der Hebamme für die Wochenbettbetreuung ein eigenes Behandlungsvertragsverhältnis ein. Für die Inanspruchnahme von Kursen gilt ein gesonderter Vertrag. Haftung : Jede Hebamme haftet eigenständig für Leistungen der Hebammenhilfe nach 134a SGB V im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen im Bereich der Betreuung in Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett sowie bei Stillproblemen und Ernährungsproblemen des Säuglings. Für die Tätigkeit jeder Hebamme im Rahmen dieses Vertrages besteht eine Berufshaftpflichtversicherung mit einer angemessenen Deckungssumme. Sofern eine Ärztin/ ein Arzt hinzugezogen wird, entsteht zu dieser/diesem ein selbständiges Vertragsverhältnis; die Hebammen haften nicht für die ärztlichen und ärztlich veranlassten Leistungen. Die Hebammen haften ebenfalls nicht für die Leistungen und die Organisation der Marienhausklinik St. Josef Kohlhof. Schweigepflicht: Die Hebamme und ihre involvierte Kollegin unterliegen der Schweigepflicht. Im Falle der Hinzuziehung eines Arztes/einer Klinikeinweisung, stellt die Hebamme der weiterbetreuenden Stelle, Befunde und Daten zur Verfügung, die für die Mit- oder Weiterbehandlung von Mutter und Kind erforderlich sind. Der Weitergabe aller medizinisch - notwendigen Befunde und Daten an die Hebammen der Partnerschaft die gegebenenfalls die Leistungsempfängerin ebenfalls betreuen, stimmt sie ausdrücklich zu. Rechnungserstellung: Die Abrechnung der Hebammenleistungen erfolgt generell über die Hebammengebührenordnung. Bei Privatversicherungen erfolgt die Abrechnung ebenfalls nach der Hebammengebührenordnung, jedoch mit dem für das betreffende Bundesland üblichen Satz für Privatversicherte. Das Leistungsangebot der privaten Krankenversicherer bezüglich der Erstattung von Hebammenleistungen kann stark variieren und entzieht sich unserem Wissen. Wahlleistungen: Falls die Inanspruchnahme der Hebamme nach Art, Häufigkeit, Umfang und zeitlicher Einordnung die umschriebenen Leistungen des Vertrages über die Versorgung mit Hebammenhilfe nach 134a SGB V übersteigt, erklärt sich die Leistungsempfängerin bereit, die Kosten hierfür privat zu übernehmen. Gleiches gilt für gesetzlich Versicherte mit ungültigem Versichertenstatus und ebenso für außerordentlich anfallende Wegegelde, sofern diese nicht von der Krankenkasse der Leistungsempfängerin übernommen werden. Zusätzliche Angebote (Selbstzahler): Die Hebamme verpflichtet sich zur Information vor Inanspruchnahme von individuellen kostenpflichtigen Leistungen. Die Hebamme erstellt für diese Leistungen eine Privatrechnung / Quittung. z.b.-akupunktur, Shonishin, Babymassagekurse, Taping Gemäß 19 UStG erheben wir keine Umsatzsteuer und weisen diese folglich auch nicht aus (Kleinunternehmerstatus). Sonstige Regelungen: Die allgemeinen Vertragsbedingungen der Hebamme gelten als vereinbart. Sind einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam, so berührt dies nicht die Wirksamkeit der übrigen Regelungen des Vertrages. Die unwirksamen Bestimmungen sollen ersetzt werden durch eine solche Regelung, die der unwirksamen am nächsten kommt. Kündigung: Von dem Vertrag können beide Seiten innerhalb von 4 Wochen ohne Angabe von Gründen zurücktreten, eine mündliche Kündigung (z.b. per Telefon) ist hierbei ausreichend. Danach muss die Kündigung schriftlich (z.b. per Mail) und unter Angabe von Gründen erfolgen. Der Vertrag endet spätestens mit der gesetzlich vorgegebenen Frist von neun Monaten nach der Geburt des Kindes. Ort, Datum Unterschrift der Leistungsempfängerin Einschaltung einer Verrechnungsstelle ( PVS-Mosel Saar) Zur Abrechnung der Gebühren wird die Hebamme eine Verrechnungsstelle (PVS-Mosel Saar-Saar) einschalten. Mit der Weitergabe der abrechnungsrelevanten Daten an diese Verrechnungsstelle bin ich einverstanden. Ort, Datum Unterschrift der Leistungsempfängerin Seite 1

4 Information zum Datenschutz Liebe (werdende) Eltern,, der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns wichtig. Nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck Ihre Daten erhoben, gespeichert oder weitergeleitet werden. Der Information können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie in Bezug auf den Datenschutz haben. Verantwortlichkeit für die Datenverarbeitung Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist: Hebammen und Naturheilpraxis Lebensstark, Fuhr-Lieser, Schirra, Partnerschaft von Heilpraktikerinnen und Hebammen Adresse: Wibilostr.1, Wiebelskirchen Kontaktdaten :Tanja Fuhr-Lieser , Silke Schirra / Datenschutzbeauftragte: Tanja Fuhr-Lieser , Silke Schirra Zweck der Datenverarbeitung Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und Ihrer Hebamme und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen. Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten, insbesondere Ihre Gesundheitsdaten. Dazu zählen Anamnesen, Diagnosen, Therapievorschläge und Befunde, die wir erheben. Zu diesen Zwecken können uns auch andere Kooperationspartner, wie Hebammen, Ärzte oder Kliniken, bei denen Sie in Behandlung sind, Daten zur Verfügung stellen (z.b. in Arztbriefen). Die Erhebung von Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung. Werden die notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann eine sorgfältige Behandlung nicht erfolgen. Empfänger Ihrer Daten Wir übermitteln Ihre personenbezogenen Daten nur dann an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder Sie eingewilligt haben. Empfänger Ihrer personenbezogenen Daten können vor allem Hebammen, Krankenkassen und Abrechnungsstellen sein. Die Übermittlung erfolgt zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen erbrachten Leistungen, zur Klärung von medizinischen und sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis ergebenden Fragen und im Vertretungsfall. Im Einzelfall erfolgt die Übermittlung von Daten an weitere berechtigte Empfänger. Speicherung Ihrer Daten Wir bewahren Ihre personenbezogenen Daten nur solange auf, wie dies für die Durchführung der Behandlung erforderlich ist. Aufgrund gesetzlicher Vorgaben aus 630 f Abs. 3 BGB sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Betreuung aufzubewahren. Des Weiteren können sich aus anderen Vorschriften längere Aufbewahrungsfristen ergeben, zum Beispielaus der (Berufsordnung der Länder). Ihre Rechte: Sie haben das Recht, über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Auch können Sie die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen. Darüber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu. Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nur in Ausnahmefällen benötigen wir Ihr Einverständnis. In diesen Fällen haben Sie das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen. Sie haben ferner das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt. Die Anschrift der für uns zuständigen Aufsichtsbehörde lautet: Landesamt für Soziales, Gesundheit und Verbraucherschutz Saarbrücken Rechtliche Grundlagen Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Absatz 2 lit. h) DSGVO in Verbindung mit Paragraf 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) Bundesdatenschutzgesetz. Sollten Sie Fragen haben, können Sie sich gern an uns wenden. Ihre Hebamme Seite 2

5 Einwilligungserklärung zum Datenschutz gemäß Datenschutzgrundverordnung (DSGVO), die ab dem umzusetzen ist. Sind Sie mit den folgenden Nutzungszwecken Ihrer Daten einverstanden, kreuzen Sie bitte entsprechend an. Wollen Sie keine Einwilligung erteilen, lassen sie die Felder bitte frei. Ich willige ein, dass meine Kontaktdaten zur Erfüllung des Behandlungsvertrags, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, Abrechnungsstellen ( PVS - Mosel - Saar ) oder Ihnen selbst als Privatversicherte, zur Betreuungs- Dokumentation und Erstellen von Übergabeprotokollen oder Arztbriefen verwendet werden dürfen. Dort werden diese ebenfalls zu folgenden Zwecken verarbeitet: Zur Pflege der Kontaktdaten, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, zur Dokumentation der Betreuung oder Leistungserbringung. zur Kommunikation über fernmündliche Kontakte über Festnetz oder Mobiltelefon. zur SMS - Kommunikation (ausschließlich zur Nutzung von Terminabsprachen).. zur Whats App - Kommunikation (ausschließlich zur Nutzung von Terminabsprachen). zur Sims me - Kommunikation (ausschließlich zur Nutzung von Terminabsprachen). zur - Kommunikation. Ich willige ausdrücklich ein, dass ich mit der Übermittlung einer unverschlüsselten zur Auftragsabwicklung wie Kontaktaufnahme, Terminabsprache und Kursanmeldung einverstanden bin. Sofern ich bereits die besonderen persönlichen Daten durch eine unverschlüsselte , SMS, Whats-App oder Sims me an mein Hebammenteam übermittelt habe, genehmige ich die nicht verschlüsselte Kommunikation und Nutzung der personenbezogenen Daten bis auf Widerruf. dass ich mit der Erstellung einer Teilnahmeliste für Kurse einverstanden bin. dass meine Bankdaten zur Nutzung von Kursanmeldungen benutzt werden. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die im Rahmen der vorstehenden genannten Zweck erhobenen persönlichen Daten meiner Person unter Beachtung der Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) und des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden. die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt und dass ich mein Einverständnis verweigern kann. Evtl. mit der Folge, dass der Behandlungsvertrag nicht erfüllt werden kann/nicht zustande kommt und die Behandlung nicht mit der Krankenkasse abgerechnet werden kann. Ich jederzeit berechtigt bin, Auskunft über die zu meiner Person gespeicherten Daten zu verlangen. Ich jederzeit berechtigt bin, die Berichtigung, Löschung oder Sperrung einzelner personenbezogener Daten zu verlangen. Ich jederzeit berechtigt bin, mit Wirkung für die Zukunft, diese Einwilligungserklärung zu widerrufen. der Whats - App Messenger nicht sicher ist, da nicht ausgeschlossen werden kann, dass amerikanische Behörden Zugriff auf die Daten nehmen Die Informationen zum Datenschutz habe ich gelesen und verstanden... Ort, Datum Unterschrift Widerrufsrecht zur Ergänzung von der Einwilligungserklärungen Ich bin jederzeit berechtigt, mit Wirkung für die Zukunft diese Einwilligungserklärung zu widerrufen. Im Falle des Widerrufs ist der Widerruf zu richten an: Fuhr-Lieser / Schirra-Partnerschaft von Heilpraktikerinnen und Hebammen,Wibilostr.1, Wiebelskirchen Im Falle des Widerrufs werden meine Daten nach Ablauf gesetzlicher Fristen und, falls solche nicht mehr zu beachten sind, mit dem Zugang der Willenserklärung an die oben genannte Verantwortliche gelöscht. Diese wird meinen Widerruf an die in der Datenschutzerklärung genannten Dritten weiterleiten, die ihrerseits dann meine Daten löschen. Die Informationen zum Datenschutz habe ich gelesen und verstanden... Seite 3