ZI-Tagung Versorgung besser abbilden Berlin, 18. November 2016

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Gerhard Kaufer
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1 ZI-Tagung Versorgung besser abbilden Berlin, 18. November 2016 Anmerkungen zum Gutachten Drösler et al Weiterentwicklungsbedarf des Versichertenklassifikationsverfahrens im Anwendungskontext der vertragsärztlichen Versorgung Universität Duisburg-Essen 1

Überblick Vorbemerkungen Morbidität: Aufteilungsmodell, Veränderungsmodell, regionale Besonderheiten der Versorgungsstruktur 1-jährig

2 Überblick Vorbemerkungen Morbidität: Aufteilungsmodell, Veränderungsmodell, regionale Besonderheiten der Versorgungsstruktur 1-jährig oder 2-jährig prospektives Modell? Herausnahme von Alter und Geschlecht? Validierung von Diagnosen Hierarchisierung und Komprimierung 2

3 Morbidität: Aufteilungsmodell, Veränderungsmodell, regionale Besonderheiten der Versorgungsstruktur /1 1. Verfasser betonen, aus ihrer Sicht hätte man beim Übergang zum neuen System als Aufsatzwert die Ermittlung eines möglichst aktuellen Morbiditätsniveaus vorsehen sollen, was m.e. zu einem Aufteilungsmodell für den Startzeitpunkt führen würde. Gleichzeitig heben sie die Relevanz der Besonderheit der regionalen Versorgungsstrukturen hervor. Den darin liegenden Widerspruch erkennen die Verfasser m.e. nicht 2. Auf die Frage, Ist die Abbildung der regionalen ambulanten Morbidität mit der aktuellen Regelung ausreichend? gibt es keine einfachen Antworten. Die Antwort der Politik ist m.e. auch gut vertretbar. (Ich persönlich, das nur zur Klarstellung, war - wie latent die Verfasser - für ein Aufteilungsmodell) Realistisch muss man sehen, dass ein Aufteilungsmodell nur mit asymmetrischer Konvergenzregelung durchsetzbar wäre (siehe GKV- VSG). (Beispiel: KV X: Morbidität 89, Vergütung: 97 Absenkung?; und nach asymmetrischer Konvergenz gibt es neue relative Verlierer ) 3

4 Morbidität: Aufteilungsmodell, Veränderungsmodell, regionale Besonderheiten der Versorgungsstruktur /2 3. Wenn das Veränderungsmodell unangemessen wäre, hätten wir m.e. tendenziell entsprechend Entwicklungen der HVV-Quoten sehen müssen, das ist aber nicht geschehen 4

5 Entwicklung der HVV-Quoten Bereinigte HVV-Quoten* KV-Bezirk D 01 Schleswig-Holstein 94,50% 95,00% 0,49% 02 Hamburg 88,39% 88,25% -0,14% 03 Bremen 94,49% 96,74% 2,24% 17 Niedersachsen 92,15% 93,74% 1,59% 20 Westfalen-Lippe 91,57% 94,20% 2,63% 38 Nordrhein 93,35% 94,47% 1,12% 46 Hessen 94,28% 95,73% 1,45% 51 Rheinland-Pfalz 94,89% 96,60% 1,71% 52 Baden-Württemberg 96,46% 96,71% 0,24% 71 Bayern 96,65% 97,36% 0,71% 72 Berlin 92,29% 92,96% 0,67% 73 Saarland 93,74% 92,91% -0,83% 78 Mecklenburg-Vorpommern 95,65% 95,96% 0,32% 83 Brandenburg 97,20% 99,74% 2,54% 88 Sachsen-Anhalt 93,36% 94,61% 1,25% 93 Thüringen 92,79% 95,91% 3,12% 98 Sachsen 94,98% 95,97% 1,00% Gesamt Bund 94,16% 95,43% 1,27% * Die bereinigte HVV-Quote je Praxis-KV ergibt sich aus dem Honorar und der Leistungsmenge ohne Katalogeffekte gemäß dem standardisierten Bericht des InBA.Für die Euro-Leistungen erfolgte keine Anwendung der OW-Erhöhungen. Berechnet aus Daten InBA 5

6 1- oder 2-jährig prospektives Modell? 4. Vorab: Zwei-Jährigkeit ist zentrales Element des in Ziffer 2.3. des 15. EBA vom beschlossenen Modelles und insoweit vom Gesetzgeber als Default- Regelung vorgesehen ( 87a Abs. 5 Satz 4 SGB V). Daher müsste m.e. unterhalb einer Gesetzesänderung die Nicht-Geeignetheit gezeigt werden, um umstellen zu können. 5. Motivation des 15. EBA wird in Ansätzen von den Gutachtern geschildert: Auswirkungen schubweise zu- und abnehmender Akuterkrankungen vermeiden (auch weil sonst ggfs. negative Wachstumsraten resultieren können), sondern ggfs. Akut-Schübe über den nicht-vorhersehbaren Behandlungsbedarf nachfinanzieren. 6. Unter spezifischen Konstellationen ist es aber tatsächlich denkbar, dass stetige Inzidenzzunahmen insbesondere von Akuterkrankungen jenseits von Alter und Geschlecht nicht adäquat erfasst werden und insoweit die Morbiditätsentwicklung unterschätzt wird. Für mich besteht da insoweit zunächst noch weiterer Untersuchungsbedarf sowohl konzeptionell als auch empirisch. 7. Ist die von den Gutachtern angeführte größere Parallelität zwischen VKS-RSA und VKS-BA wirklich wünschenswert? 6

7 Herausnahme von Alter und Geschlecht 8. Ceterum censeo XV. EBA respicendum esse 9. Hinweis: Dazu gibt es einen Untersuchungsauftrag des 382. BA an das InBA 10. Aufgrund der spezifischen Vorgaben (einschl. BSG-Rechtsprechung zum Schieberegler) interessenpolitisch verständlicher Vorschlag 11. R2 ist nicht nur leicht verringert, zumindest wenn man der eigenen Wertung der Verfasser folgt, die die (cum grano salis in der gleichen Performance-Liga spielende) Verbesserung im R2 beim Übergang zu einem 1-jährigen Modell auch nicht nur als leicht verbessert charakterisieren (das war eine der wenigen Stellen im Gutachten, wo ich mich echt geärgert habe) 12. Wenn, dann wäre m.e. zu prüfen, wie eine Konstante (oder ein alternativer Set von Konstanten) in das Regressionsmodell aufgenommen wird 7

8 Validierung von Diagnosen 13. Die Gutachter regen an, Diagnosen wie im RSA M2Q zu validieren. Es ist legitim und innovativ, diesen Vorschlag in die Diskussion einzubringen. Über die Wirkungen in einem 2-jährig prospektiven Modell muss m.e. konzeptionell gearbeitet werden. Dies müsste dann auch die Basis für evtl. Entscheidungen, welche Diagnosen M2Q-validiert werden sollten, sein. 14. Gutachter sprechen sich gegen die aktuell praktizierte Herausnahme von Diagnosen mit stationäre Behandlung erforderlich aus Können solche Diagnosen über längeren Zeitraum als gesicherte Behandlungsdiagnosen dokumentiert werden oder gehören sie nicht häufig dann in die Kategorie Zustand nach? 8

9 Hierarchisierung und Komprimierung 15. Die Gutachter räumen ein, dass ein solches Modell komprimiert werden kann. Ich würde stärker formulieren, es muss komprimiert werden und hierarchisiert werden. Ich unterstütze die Anregung, die Hierarchisierungen und Komprimierungen kontinuierlich zu überprüfen und weiter zu entwickeln. 16. Hierarchisierungen, die systematisch die Abbildung von Kostenwirkungen von Morbiditätsveränderungen in der M-GV verhindern, sind m.e. kritisch zu betrachten 17. Die grundsätzlichen Ziele und Kriterien der Weiterentwicklung des VKS-BA aus dem 269. BA (Januar 2012) sind m.e. immer noch tragfähig: Auf unterster Ebene möglichst klinisch homogene Diagnosegruppen Hierarchisierung und Komprimierung zur Begrenzung des Einflusses von Kodiervariationen und zur Resistenz gegen Datenmanipulationen Ökonomisch möglichst homogene Risikokategorien Orientierung an stat. Gütekriterien wie Schätzgenauigkeit und Stabilität 18. These, dass ggfs. vorhandene zu starke Komprimierungen über die Honorarverteilung auf spezialisierte Versorger durchschlagen und dort zu Unterdeckungsbedingten stationären Einweisungen führen könnte, halte ich für sehr weit her geholt (das war auch eine der wenigen Stellen, wo ich mich geärgert habe) 9

Jürgen Wasem Gesundheitsökonomisches Zentrum der Universität

10 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Ich freue mich auf eine spannende Diskussion. Prof. Dr. Jürgen Wasem Gesundheitsökonomisches Zentrum der Universität Duisburg-Essen tel.:

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