Information über Eintragung Wohnort. Artikel 17, 22, 24, 25, 26 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004; Artikel 24 der Verordnung (EG) Nr.

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1 Verwaltungskommission für die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit Information über Eintragung Wohnort Artikel 17, 22, 24, 25, 26 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004; Artikel 24 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 Anzahl der Anhänge: Sendedatum: [integer]... [DD/MM/YYYY]... Absendender Träger: Ländercode* Kennnummer des Trägers* [25]... Name des Trägers* [155]... Straße [155]... Ort... Postleitzahl [25]... Region... Land Telefon... Fax... [255]... Empfangender Träger: Ländercode* Kennnummer des Trägers* [25]... Name des Trägers* [155]... Straße [155]... Ort... Postleitzahl [25]... Region... Land Telefon... Fax... [255] Aktenzeichen 1.1 Fallnummer absendender Träger 1.2 Fallnummer Empfängerträger 2. Person* 2.1 Person* Nachname(n)* [155] Vorname(n)* [155] Geburtsdatum* [DD/MM/YYYY] Geschlecht

2 Weiblich Männlich Nicht bekannt Nachname(n) bei Geburt [155] Vorname(n) bei Geburt [155] Wenn Sie die Persönliche Identifikationsnummer der Person haben, füllen Sie bitte folgendes Feld aus: Wenn Sie die Persönliche Identifikationsnummer der Person haben, füllen Sie bitte das folgendefeld aus: Persönliche Identifikationsnummer beim Sendeträger Persönliche Identifikationsnummer beim empfangenden Träger Wenn Sie die Persönliche Identifikationsnummer der Person nicht haben, füllen Sie bitte folgendes Feld aus: Wenn Sie die Persönliche Identifikationsnummer der Person nicht haben, füllen Sie bitte das folgende Feld aus: Geburtsort [155] Nachname des Vaters bei Geburt [155] Nachname der Mutter bei Geburt [155] Vorname des Vaters [155] Vorname der Mutter [155] Zusätzliche Angaben zur Person Staatsangehörigkeit 3. Anschrift (der Person, für die eine Eintragung im Wohnstaat beantragt wird) 3.1 Anschrift Straße [155] Ort Postleitzahl [25] Region Land 3.2 In diesem Land wohnhaft seit [DD/MM/YYYY] Status Beschäftigte oder selbstständig erwerbstätige Person Familienangehörige/r einer beschäftigten oder selbstständig erwerbstätigen Person Grenzgänger/in Familienangehörige/r eines Grenzgängers/einer Grenzgängerin Ehemalige/r Grenzgänger/in Rentner/in Familienangehörige/r eines Rentners/einer Rentnerin Nichterwerbstätige/r

3 Rentenantragsteller/in Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn "Status" = "Familienangehörige/r einer beschäftigten oder selbstständig erwerbstätigen Person" oder " Status = "Familienangehörige/r eines Grenzgängers/einer Grenzgängerin" oder " Status = "Familienangehörige/r eines Rentners/einer Rentnerin" : 5. Familienangehörige/r 5.1 Person* Nachname(n)* [155] Vorname(n)* [155] Geburtsdatum* [DD/MM/YYYY] Geschlecht Weiblich Männlich Nicht bekannt Nachname(n) bei Geburt [155] Vorname(n) bei Geburt [155] Wenn Sie die Persönliche Identifikationsnummer der Person haben, füllen Sie bitte folgendes Feld aus: Wenn Sie die Persönliche Identifikationsnummer der Person haben, füllen Sie bitte das folgendefeld aus: Persönliche Identifikationsnummer beim Sendeträger Persönliche Identifikationsnummer beim empfangenden Träger Wenn Sie die Persönliche Identifikationsnummer der Person nicht haben, füllen Sie bitte folgendes Feld aus: Wenn Sie die Persönliche Identifikationsnummer der Person nicht haben, füllen Sie bitte das folgende Feld aus: Geburtsort [155] Nachname des Vaters bei Geburt [155] Nachname der Mutter bei Geburt [155] Vorname des Vaters [155] Vorname der Mutter [155] Zusätzliche Angaben zur Person Staatsangehörigkeit 6. Datum der Eintragung/der Streichung der Eintragung 6.1 Beginndatum [DD/MM/YYYY] Enddatum [DD/MM/YYYY] Grund für die Nichteintragung 7.1 Grund Im Wohnmitgliedstaat als beschäftigte oder selbstständig erwerbstätige Person versichert seit Im Wohnmitgliedstaat als Rentner/in versichert seit

4 Erfüllt nicht die Anforderungen an Familienangehörige im Wohnmitgliedstaat Wohnt nicht in diesem Mitgliedstaat Aus diesem Mitgliedstaat verzogen am Verstorben am Anderer Grund S073 Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn "Grund" = "Im Wohnmitgliedstaat als beschäftigte oder selbstständig erwerbstätige Person versichert seit" oder " Grund = "Im Wohnmitgliedstaat als Rentner/in versichert seit" oder " Grund = "Aus diesem Mitgliedstaat verzogen am" oder " Grund = "Verstorben am" : 7.2 Datum [DD/MM/YYYY]... Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn "Grund" = "Anderer Grund" : 7.3 Anderer Grund [255]... Unterschrift des absendenden Trägers: Datum Unterschrift [DD/MM/YYYY]... Stempel

5 Verwaltungskommission für die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit Erläuterungen Dieses Symbol neben einem Abschnitt/Feld bedeutet, dass dieser Abschnitt/dieses Feld wiederholt werden kann. Kopieren Sie den Abschnitt/das Feld und fügen Sie ihn/es an der/den entsprechenden Stelle(n) ein. Erscheint dieses Symbol bei einer Auswahlliste, können Sie mehrere Einträge aus der Liste auswählen. Dieses Symbol neben einem Abschnitt / Bereich bedeutet, dass dieser * Bereich / dieses Feld notwendig ist und ausgefüllt werden muss. Fallnummer absendender Aktenzeichen oder Fallnummer des Sendeträgers (falls verfügbar) Träger Fallnummer Empfängerträger Aktenzeichen oder Fallnummer des Empfangsträgers (falls verfügbar) Person Identifikation der Person Geburtsort Ort, Region und Land, wo die Person geboren wurde Nachname des Vaters bei Geburt Nachname der Mutter bei Geburt Staatsangehörigkeit Region Status Familienangehörige/r Datum der Eintragung/der Streichung der Eintragung Grund für die Nichteintragung Anderer Grund Wenn der Familien- /Nachname der Person bei der Geburt nicht der Familien-/ Nachname des Vaters ist, bitte angeben Wenn der Familien-/ Nachname der Person bei der Geburt nicht der Familien-/ Nachname der Mutter ist, bitte angeben Auszufüllen, wenn die Person Drittstaatsangehörige/r ist Bezeichnung der Region (sofern von Bedeutung) Geben Sie bitte den Status der Person an Versichertennummer des/der Familienangehörigen (auf nationaler Ebene) Tag, an dem die Eintragung der antragstellenden Person erfolgt ist/gestrichen worden ist Begründung der Entscheidung über die Eintragung (aus der Liste mit Gründen; wenn der Grund nicht aufgelistet ist, bitte Details angeben) Wenn der Grund nicht bereits angegeben worden ist, nennen Sie diesen bitte