Ä R Z T E K A M M E R B E R L I N. Qualitätssicherung & Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen: Bedeutung und Hintergründe

Transkript

1 Ä R Z T E K A M M E R B E R L I N Qualitätssicherung & Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen: Bedeutung und Hintergründe [Foto: Stefanie Seuffert] Kurs Ärztliches Qualitätsmanagement , Berlin

2 Die wichtigste Person im Leben eines kranken Menschen ist der Arzt. Die wichtigste Person im Gesundheitssystem ist der Arzt. Die wichtigste Person im Gesundheitswesen ist der Patient.

3 In der Patientenversorgung zu arbeiten ist großartig! [Foto: The BMJ 2009]

4 Die Gesundheitssysteme sind in einer Dauerkrise. Dies betrifft praktisch alle Systeme. Das kapitalistische System in den USA genauso wie staatliche in Großbritannien oder unser eigenes.

5 Was haben diese Systeme gemeinsam?

6 Es ist das Organisationsprinzip Fließband Politiker machen die Regeln (Gesetze), Krankenkassen kümmern sich um die Finanzierung, Krankenhäuser, Arztpraxen, Pflegeinrichtungen kümmern sich um die Versorgung, Patienten nehmen diese entgegen.

7 Was am Ende des Fließbandes herauskommt, welche Werte ( value ), geschaffen werden - vom Patienten aus gesehen - ist unbekannt.

8 Die Ziele der Akteure sind z. T. entgegengesetzt. [Foto: Es gibt keine gemeinsame Verantwortung der Institutionen für das Ergebnis der Behandlung.

9 Die Medizin ist in der Fortschrittsfalle [Foto: ddp images] Je besser wir (Ärzte, Pflege, Gesundheitsberufe ) werden, umso mehr Patienten gibt es. Diabetes mellitus Typ I

10 Dies führt zu einem steigenden Bedarf an Geld Für mehr, aufwendigere und länger andauernde Versorgung. [Foto:

11 Wenn die Ressourcen knapp werden, stoppt das Fließband. Der Ruf nach mehr Geld wird lauter, Schuldige werden gesucht.

12 Die Krise im Gesundheitswesen resultiert nicht aus schlechter, sondern aus leistungsstärkerer Versorgung. Das eigentliche Problem ist das Versorgungsprinzip Fließband : nacheinander, statt miteinander.

13 Kardinalfehler der Politik In den 60er bis 80er Jahre kam es zu einer höchst erfreulichen Leistungsexplosion von Medizin und Pflege.

14 Kardinalfehler der Politik Die Politik reagierte symptomatisch mit Kosten- und Mengenbegrenzungen ( Kostendämpfungsgesetze ).

15 Erfolglose Kostendämpfung Die Versorgung ist teurer geworden - und schlechter.

16 Markt und Wettbewerb sollten die Probleme lösen. Gesundheitsökonomen übernahmen die Führung im Gesundheitswesen. Medizincontroller machen die konkreten Vorgaben. Vergessen sie alle Humanität. Es geht nur noch um Wirtschaftlichkeit. [Ärztlicher Direktor nach den Budgetverhandlungen, 90er Jahre ]

17 Hidden agenda der Ökonomisierung Günther, wir müssen die kleinen Krankenhäuser platt machen. Das haben wir mit DRGs nicht geschafft, da brauchen wir jetzt die Qualität für. [Zitat eines Protagonisten aus der Gesundheitspolitik]

18 Niederlande vs Nordrhein-Westfalen NRW NL Größe km² km² Einwohner Krankenhäuser

19 Verfahren der Qualitätssicherung, von BMG und Kassen oft als Qualitätskontrolle falsch verstanden, wurden der Patientenversorgung aufgezwungen.

20 Stationäre Qualitätssicherung Verfahren nach KHSG [Dank an Dezernat 3/ Bundesärztekammer, Dr. Boy!]

21 Das Ergebnis war Personalabbau Personalmangel Bürokratisierung Fremdbestimmung Burn-out Flucht aus patientennahen Berufen Danke, dass Sie noch dabei geblieben sind!!!

22 Versorgungsrealität? Kurs Ärztliches Qualitätsmanagement, , Berlin Mit ca. 65 bis 70 % stellt der Personalbereich den Hauptblock der Kosten dar. Für die Krankenhausleitung bleibt die qualitative Besetzung (zum Beispiel AIP anstelle Assistenzarzt) der Stellen, die Anzahl der Stellen und Teile der variablen Personalkosten (Bereitschaftsdienste) beeinflussbar. Die Einhaltung des extern vereinbarten Personalbudgets, vermindert um eine kalkulierte Sicherheitsrate, ist der Hauptansatzpunkt jedes Kostenmanagements. [Zitat: f&w, 3/96, S ]

23 Risikofaktor Personalmangel!! Wenn wir auf Intensivstationen die Zahl der Intensivschwestern von 5 auf 4 pro Schicht reduzieren, erhöht sich die Zahl der Infektionen um 23%. [Zitat: Prof. Dr. N. N., ÄD einer Uniklinik, März 2012]

24 Berliner Patientenbeauftragte legt Tätigkeitsbericht vor Montag, 25. August 2008 Die Patienten, die sich im Erhebungszeitraum an das Berliner Büro wendeten, beklagten sich außerdem über den spürbaren Kostendruck und die Verdichtung der Arbeit in Krankenhäusern. Das ärztliche Personal und die Pflegekräfte hätten keine Zeit mehr, weil überall Personal abgebaut worden sei. Das führe zu übermäßiger Belastung und Fehlern. [

25 So wird aus einem Systemfehler das individuelle Versagen eines einzelnen Arztes [DÄT 1998 Günther Jonitz]

26 Beschlussantrag der Delegiertenversammlung der Ärztekammer Berlin Die Einführung von DRGs als Vergütungsinstrument wird in der jetzigen Form abgelehnt Die Delegiertenversammlung der Ärztekammer Berlin erwartet mit der Einführung von DRGs eine deutliche Verschlechterung der Patientenversorgung durch einen Verlust an Qualität und Humanität. Eine Industrialisierung der Patientenversorgung in deutschen Krankenhäusern ist absehbar. Das Festhalten an dem derzeitigen Einführungsverfahren führt zum Abbau der stationären Versorgung in Deutschland ohne Rücksicht auf medizinische Kriterien, Qualität und Humanität der Patientenversorgung, volkswirtschaftliche Ergebnisse und verfassungsrechtliche Gebote. Im Ergebnis führt das vorgesehene Verfahren zu einem erschwerten Zugang für Patienten zu notwendiger Behandlung. Statt dessen führt es zu Anreizen für wohldotierte, aber fraglich indizierte Maßnahmen und damit zu schlechterer Medizin bei insgesamt höheren Kosten. Die Delegiertenversammlung der Ärztekammer Berlin lehnt daher die Einführung eines DRG- Systems in der vorgesehenen Form ab. Berlin, den 21. März 2001!!

27 Die Politik kann nicht sagen, sie hätte es nicht gewusst.

28 Es gab eine Art Vertrag zwischen Medizin und Gesellschaft: Wir kümmern uns um eure Patienten, ihr sorgt dafür, dass es uns gut geht. Dieser Vertrag wurde gebrochen. Jetzt arbeite ich nur noch so, wie es für mich gut ist [Zit. Nach Peggy Rothbaum, I have been talking with your doctors, 2016]

29 Besserer Vorschlag!?!

30 Jedes System neigt zunächst zur Leistungsausweitung, dann zur Optimierung.

31 Optimierung: (=Profit, Rendite) oder Qualität = hochwertige Behandlung und humane Betreuung Wer auf die Kosten schaut, senkt die Qualität, wer auf die Qualität achtet, spart auch bei den Kosten

32 Was ist gute Medizin?: Es kommt darauf an

33 Epidemiologists love hard data. They want to know, wether people are dead or alive. They can count that with confidence. Doctors are less demanding, but still like to see evidence of objective improvement in their patients: Indeed, they may be happy when a hypertensive patient s blood pressure is coming down even if he or she is feeling worse. Patients, on the other hand, are much concerned with such things as how they feel, how well the doctor communicates, and wether they have confidence in their doctors things that are annoyingly hard to measure. Epidemiologists, doctors, and patients may thus all reach different conclusions about wether a medical activity is worth while. [Quelle: BMJ Vol 312, 2 March 1996, Editor s choice]

34 Was ist gute Medizin?: Die, die mein Patient braucht, Die, die der Arzt beherrscht Und die, die er wissen und können sollte (= Evidenzbasierte Medizin n. David Sackett)

35 Wie wird sie gewährleistet?: Z. B. durch die Übernahme der persönlichen Verantwortung. = Prinzip der Führung durch Autorität

36 Und das Schönste ist: Seitdem ich Chefarzt geworden bin, stimmen alle meine Diagnosen! [Zitat: Leiter einer Abteilung für Pathologie, hoffentlich ironisch gemeint]

37 Reicht das aus?

38 Entwicklung der Qualitätskonzeptionen in Industrie und Wirtschaft [nach: Deutsche Gesellschaft für Qualität]

39 Qualität Kurs Ärztliches Qualitätsmanagement, , Berlin Entwicklung der Qualitätskonzepte in Industrie und Wirtschaft Umfassendes Qualitätsmanagement (TQM) Qualitätskontrolle Qualitätsmanagement - Spezialistentätigkeit - Fehlerverhütung - Beginnende Prozessorientierung - Kundenorientierung - Einbeziehung aller Mitarbeiter - Kontinuierliche Verbesserungen - Führung - Unternehmenskultur - Peer Review - Produktorientierung - Qualität durch Kontrolle - Statistische Methoden Zeit

40 Weiche Faktoren bestimmen harte Qualität. Die Führung bestimmt die Unternehmenskultur. Je besser die Unternehmenskultur ist, desto besser ist die Qualität des erstellten Produktes oder der erbrachten Dienstleistung.

41 TQM ist eine Führungsmethode, die auf der Mitwirkung aller Mitglieder einer Organisation basiert. Die Führung wird so ausgerichtet, dass alle Mitarbeiter tatsächlich die Möglichkeit haben, mitzuwirken. Qualität wird letztlich durch die Menschen des Unternehmens erzeugt; nur wenn das Umfeld stimmt, können sie ihre volle physische und psychische Energie in den Dienst des Kunden stellen. [Quelle: Hummel, Malorny, TQM, Hanser Verlag 1997]

42 T Q M = T G M Total Gesunder Menschenverstand

43 Aktivitäten der Ärzteschaft: QS Peri/Neonatologie QS in der Chirurgie Deutscher Ärztetag 1993 Curriculum ärztliches Qualitätsmanagement Ärztliches Zentrum für Qualität ( Bundesgeschäftsstelle QS ( Kooperation für Transparenz und Qualität ( Qualitätsorientierte Wettbewerbsordnung DÄT 2000 Curriculum Evidenzbasierte Medizin Aktionsbündnis Patientensicherheit (DÄT 2005) Curriculum Patientensicherheit Curriculum Ärztliche Führung Curriculum Ärztliches Peer Review 2011 Leitfaden Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz 2016 Wiederentdeckung primärer ärztlicher Tugenden auf systematischer Basis (GJ)

44 Mache die Ergebnisse transparent, und du erhältst einen Wettlauf der Systeme. [Reinhard Mohn]

45 Projekte und Organisationen: Kurs Ärztliches Qualitätsmanagement, , Berlin u.a.m.

46 Vergleich Audit - Peer Review Kurs Ärztliches Qualitätsmanagement, , Berlin für externe Rechenschaft Nicht Kontrolle, sondern kollegiales Lernen ist entscheidend Kontrolle Wachstum Entwicklung aus professionellem Eigenantrieb [Nach: Nisbet, The Evaluation of Education Programmes: Methods, Uses and Benefits, (S&Z) 1990]

47 Patientensicherheit [Foto: privat]

48 Das System We have good people in bad systems and good people in bad systems will fail Don Berwick Ehem. Dir. des Institutes for Healthcare Improvement, USA Foto: privat, Ministerial Summit London, März 2016

49 Handlungsmöglichkeiten: Wissen im Umgang mit Fehlern nimmt zu Organisations- und Kommunikationsmängel statt individuelle Schuld Was war schuld, nicht wer war schuld! Neue Verfahren zur Fehlervermeidung stehen zur Verfügung Fehlerlernsysteme (CIRS), Fortbildungen, Schulungen, Zertifizierung, u.a. Keine Skandalisierung, sondern Chance und Herausforderung Politische Einsicht zur konkreten und gemeinsamen Handlung ist vorhanden BÄK, KBV, AWMF, GKV, DKG, Patientenvertreter, Pflege, APS, BMG, WHO, EU

50 Strategie/ Implementierung 2002/3 Patientensicherheit erstmalig auf der öffentlichen Agenda: BERLINER GESUNDHEITSPREIS (AOK BV, AOK Berlin, Ärztekammer Berlin) 2004 Patientensicherheit auf der wissenschaftlichen Agenda: Jahreskongress der GQMG ( Patientensicherheit auf der politischen Agenda: Kongress der DGCh, Gründung APS, 108. Deutscher Ärztetag [ sehstern]

51 Einstimmiger Beschluss des deutschen Ärztetages [Foto: privat] I do not know about any other doctor s parliament with an unanimous vote in favour of patient safety Fiona Godlee, Chief Editor, British Medical Journal 2009, pers. Mitteilung

52 APS, Tools für die Praxis Etc [Quelle: ]

53 Patientensicherheit lernen? Kurs Ärztliches Qualitätsmanagement, , Berlin Seminare/ Fortbildung seit 2008 fortlaufend! Simulationstraining/ Piloten Aviation meets Medicine, Flughafen Hannover Dr. sc. mil. Goepfert, Dr. med. Rall [Foto: G. Jonitz]

54 [Quelle: ]

55 CIRS im Alltag Kurs Ärztliches Qualitätsmanagement, , Berlin

56 Und, wenn nicht?

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59 10-Jahres-Feier in der ÄKB, ab 18h

60 [Quelle: ] [Quelle: ]

61 Gesundheitsziele.de AG 11 Patientensicherheit: Sicherheitskultur Wir verfügen entsprechend unserer Arbeitsaufgaben über ausreichend ärztliche und pflegerische Mitarbeiter We have enough staff to handle the workload Mitarbeiter erleben, dass Fehlerereignisse gegen sie verwendet werden Staff feel like their mistakes are held against them Mitarbeiter fühlen sich frei, Entscheidungen oder Handlungen von Vorgesetzten zu hinterfragen Staff feel free to question the decisions or actions of those with more authority. Es ist mehr oder weniger dem Zufall geschuldet, dass bei uns nicht mehr Schadensfälle auftreten It is just by chance that more serious mistakes don't happen around here. [Quelle: ]

62 2008: Broschüre Aus Fehlern lernen APS und AOK-Bundesverband 17 Berichte von Ärzte, Pflegekräften etc. über Fehlerereignisse Fallanalysen Serviceteil Ziel: Offener Umgang mit Fehlern für eine neue Sicherheitskultur

63 Aus Fehlern lernen das Echo: Sie sind die mutigsten Ärzte Deutschlands... Paradigmenwechsel der Sicherheitskultur auf nationaler Ebene

64 Voraussetzungen Verfahren sind wichtig! Wichtiger ist jedoch die Anwendung der Verfahren!

65 Don Berwick, Key Messages, 3rd Ministerial Summit on Patient Safety, April 2018, Tokyo Fotos: GJ

66 Das Stradivari-Phänomen : Sie können mit einer Stradivari in 10 Minuten die Philharmonie mit Menschen füllen. Oder sie leer machen. Je nachdem, was und wie sie darauf spielen.

67 Das Stradivari-Phänomen : Die bisherige Politik setzt auf DEZIMIERUNG Die Alternative wäre OPTIMIERUNG

68 Optimierung Kurs Ärztliches Qualitätsmanagement, , Berlin 1919 Autistic-undisciplined thinking in medicine and how to overcome it, Eugen Bleuler 1970 The Profession of Medicine, Eliot Freidson ( clinical mentality, placebo-reactor ) 1999 choosing wisely, ABIM, too much medicine BMJ 2004 value-based health care, Sir John Muir Gray, Re-Defining Healthcare, Porter, Teisberg = vale-based healthcare, us-american version 2012 Preventing Overdiagnosis. BMJ et al 2012 Nachhaltige Medizin SAMW.CH 2016 realistic medicine, Scot NHS, CMO Catherine Calderwood MD PhD 2017 right care The Lancet,

69 Vorschlag für eine gesundheitspolitische Strategie der Zukunft: Value Based Health Care! Gesundheitsversorgung, die sich am tatsächlichen Nutzen für den Patienten orientiert, = Werte- und wissensbasierte Medizin!

70 Herausforderungen aus ärztlicher Sicht Kurs Ärztliches Qualitätsmanagement, , Berlin Catherine Calderwood, CMO des schottischen NHS realistic medicine [Quelle: Catherine Calderwood] Beispiel: Jahresbericht NHS Scot 2015 Wer fragt, führt! Grundkurs Rhetorik 1995

71 Ministerial Statement THE NEXT GENERATION of HEALTH REFORMS OECD Health Ministerial Meeting 17 January 2017 On the 17th January Ministers from over 35 OECD and partner countries exchanged their ideas, ambitions and challenges for The Next Generation of Health Reforms. 16. The shift from a health system that is centred on providers to one that is centred on people s individual needs and preferences has important implications for how we measure health system performance. 17. We need to invest in measures that will help us assess whether our health systems deliver what matters most to people. Too often, we only rely on measures of what health systems do, and how much they cost, rather than their effects on patients.

72 Completed Conditions Kurs Ärztliches Qualitätsmanagement, , Berlin Pregnancy and Childbirth Inflammatory Bowel Disease Overactive Bladder Colorectal Cancer Breast Cancer Heart Failure Older Person Craniofacial Microsomia Dementia Coronary Artery Disease Localized Prostate Cancer Low Back Pain Cataracts Parkinson s Disease Depression & Anxiety Advanced Prostate Cancer Cleft Lip & Palate Lung Cancer Hip & Knee Osteoarthritis Stroke Macular Degeneration [Quelle: abgerufen am ]

73 Schwerpunktheft zu vbhc der ZEFQ:

74 Grundlegender Strategiewechsel in der Gesundheitspolitik nötig [Auszug aus dem Antrag zum 120. Deutschen Ärztetag 2017 in Freiburg, einstimmig angenommen. Im BMG bekannt und mit Interesse aufgenommen]

75 Die Ära des uneingeschränkten Vertrauens in die Ärzteschaft ist vorbei. Die Phase der Rechenschaft über die Angemessenheit unseres Tuns ist angebrochen (Wertediskussion, qualitätsorientierte Versorgungssteuerung, statt Mengen und Preise ). Qualität im Gesundheitswesen ist nicht messbar, aber ermessbar. Der Weg dorthin führt durch eine komplexe aber interessante Materie. Aus den Erfahrungen von Industrie und Technik darf gelernt werden. Wenn wir unsere Qualität nicht darlegen, machen es andere.

76 Der Wandel unseres Organisationsprinzips ist weg vom autoritär gesteuerten hin zum lernenden System, das sich am Nutzen für den Patienten bemisst.

77 Strategisches Potenzial des Q-Themas : Politisch: Die gesundheitspolitische Diskussion gewinnt der, der glaubhaft Anwalt der Patientenversorgung ist. Ökonomisch: Institutionen müssen WERTE darlegen, um über PREISE verhandeln zu können. value-based health care Qualitätswettbewerb statt Preiswettbewerb!!

78 Haupt- und Nebenziele des QM-Kurses: Zertifikat Vermittlung und Vertiefung von Fähigkeiten, Kenntnissen und innerer Einstellung zum Q-Thema Berufliche Weiterentwicklung Persönliche Weiterentwicklung Networking : Dozenten und Referenten aus Theorie und Praxis lernen auch von Ihnen! Bessere Arbeitsbedingungen und bessere Gesundheitsreform(en)

79 DANKE!