Über die Grundfehler der Gesundheitspolitik und werteorientierte Versorgung als Ausweg

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1 [Foto: Stefanie Seuffert] Über die Grundfehler der Gesundheitspolitik und werteorientierte Versorgung als Ausweg 12. Qualitätskonferenz der Kreiskrankenhaus Delitzsch GmbH 15. Januar 2018 Dr. med. Henning Schaefer / ÄKB Dr. med. Elisabeth Dr. Rosenkranz med. Günther / KH Havelhöhe Jonitz 1

2 In der Patientenversorgung zu arbeiten ist großartig!

3 Die Gesundheitssysteme sind in einer Dauerkrise. Dies betrifft praktisch alle Systeme. Das kapitalistische System in den USA genauso wie staatliche in Großbritannien oder unser eigenes.

4 Was haben diese Systeme gemeinsam?

5 Es ist das Organisationsprinzip Fließband Politiker machen die Regeln (Gesetze), Krankenkassen kümmern sich um die Finanzierung, Krankenhäuser, Arztpraxen, Pflegeinrichtungen kümmern sich um die Versorgung, Patienten nehmen diese entgegen.

6 Was am Ende des Fließbandes herauskommt, welche Werte ( value ), geschaffen werden - vom Patienten aus gesehen - ist unbekannt.

7 Die Ziele der Akteure sind z. T. entgegengesetzt. Es gibt keine gemeinsame Verantwortung der Institutionen für das Ergebnis der Behandlung.

8 Die Medizin ist in der Fortschrittsfalle [Foto: ddp images] Je besser wir (Ärzte, Pflege, Gesundheitsberufe ) werden, umso mehr Patienten gibt es. Diabetes mellitus Typ I

9 Dies führt zu einem steigenden Bedarf an Geld Für mehr, aufwendigere und länger andauernde Versorgung.

10 Wenn die Ressourcen knapp werden, stoppt das Fließband. Der Ruf nach mehr Geld wird lauter, Schuldige werden gesucht.

11 Die Krise im Gesundheitswesen resultiert nicht aus schlechter, sondern aus leistungsstärkerer Versorgung. Das eigentliche Problem ist das Versorgungsprinzip Fließband : nacheinander, statt miteinander.

12 Kardinalfehler der Politik In den 60er bis 80er Jahre kam es zu einer höchst erfreulichen Leistungsexplosion von Medizin und Pflege.

13 Kardinalfehler der Politik Die Politik reagierte symptomatisch mit Kosten- und Mengenbegrenzungen ( Kostendämpfungsgesetze ).

14 Erfolglose Kostendämpfung Die Versorgung ist teurer geworden - und schlechter.

15 Markt und Wettbewerb sollten die Probleme lösen. Gesundheitsökonomen übernahmen die Führung im Gesundheitswesen. Medizincontroller machen die konkreten Vorgaben. Vergessen sie alle Humanität. Es geht nur noch um Wirtschaftlichkeit. [Ärztlicher Direktor nach den Budgetverhandlungen, 90er Jahre ]

16 Hidden agenda der Ökonomisierung Günther, wir müssen die kleinen Krankenhäuser platt machen. Das haben wir mit DRGs nicht geschafft, da brauchen wir jetzt die Qualität für. [Zitat eines Protagonisten aus der Gesundheitspolitik]

17 Niederlande vs Nordrhein-Westfalen NRW NL Größe km² km² Einwohner Krankenhäuser

18 Verfahren der Qualitätssicherung, von BMG und Kassen oft als Qualitätskontrolle falsch verstanden, wurden der Patientenversorgung aufgezwungen.

19 Stationäre Qualitätssicherung Verfahren nach KHSG [Dank an Dezernat 3/ Bundesärztekammer, Dr. Boy!]

20 Das Ergebnis war Personalabbau Personalmangel Bürokratisierung Fremdbestimmung Burn-out Flucht aus patientennahen Berufen Danke, dass Sie noch dabei geblieben sind!!!

21 STERN, überarbeitete Ärzte werden ein Risiko für die Patienten.

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23 Es gab eine Art Vertrag zwischen Medizin und Gesellschaft: Wir kümmern uns um eure Patienten, ihr sorgt dafür, dass es uns gut geht. Dieser Vertrag wurde gebrochen. Jetzt arbeite ich nur noch so, wie es für mich gut ist [Zit. Nach Peggy Rothbaum, I have been talking with your doctors, 2016]

24 Wie geht es weiter?

25 Jedes System neigt zunächst zur Leistungsausweitung, dann zur Optimierung. (siehe Fußballmannschaften, Unternehmen, Paarbeziehungen ) ;-)

26 Was ist Optimierung = (=Profit, Rendite) oder Qualität / Werte = hochwertige Behandlung und humane Betreuung Wer auf die Kosten schaut, senkt die Qualität, wer auf die Qualität achtet, spart auch bei den Kosten

27 Neue politische Strategie!? Optimierung der Versorgung statt Dezimierung von Strukturen und Kosten

28 Strategie: Systematisieren Optimieren (Marc Roberts, Harvard University) Humanisieren (Günther Jonitz)

29 Das oberste strategische Ziel für alle im Gesundheitswesen ist die Optimierung Wir schaffen Werte für kranke Menschen Diese Werte ergeben sich aus dem Blickwinkel der Patientinnen und Patienten ( personal value )

30 Diese Diskussion findet unter dem Namen value-based health care zunehmend national und international statt. Für Ärzte und alle Gesundheitsberufe bedeutet das, was ist gute Medizin (Pflege, Krankengymnastik etc.), möglichst genau zu definieren. Antworten darauf gibt es unter den Stichworten evidenzbasierte Medizin und Pflege und was die Beziehung zwischen Arzt, Pflege und Patient angeht unter narrative-based medicine oder shared-decision making. (= technical value )

31 Das zweite strategische Ziel ist Systematisieren. Welche 20% unserer Patienten machen 80% unserer Arbeit aus? Diese Frage kann von jedem Blickwinkel aus beantwortet werden. Jede Station, jedes Krankenhaus, jede Region kann dies tun. Die Pareto-Regel hilft, die richtigen Prioritäten zu setzen. (= allocation value )

32 Systematisieren 1 / 2000 allocation value Mediane HbA1c- Spiegel Typ 2 Diabetes (Sachsen) 4 / 2001 Lernendes System, Zusammenarbeit, gemeinsame Ziele

33 Optimieren Beispiel: Klug entscheiden Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin [Quelle: Deutsches Ärzteblatt Sonderdruck Heft 13, , Köln]

34 Versorgungsleitlinien.de Im Rahmen des NVL-Programms wurden Leitlinien zu folgenden Themen publiziert: NVL Asthma NVL COPD NVL Typ-2-Diabetes Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen NVL Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes NVL Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter NVL Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter NVL Diabetes Strukturierte Schulungsprogramme NVL Therapie des Typ-2-Diabetes NVL Chronische Herzinsuffizienz NVL Chronische KHK NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz NVL Unipolare Depression

35 Optimierung 1919 Autistic-undisciplined thinking in medicine and how to overcome it, Eugen Bleuler 1970 The Profession of Medicine, Eliot Freidson ( clinical mentality, placebo-reactor ) 1999 choosing wisely, ABIM, too much medicine BMJ 2004 value-based health care, Sir John Muir Gray, Re-Defining Healthcare, Porter, Teisberg = vale-based healthcare, us-american version 2012 Preventing Overdiagnosis. BMJ et al 2012 Nachhaltige Medizin SAMW.CH 2016 realistic medicine, Scot NHS, CMO Catherine Calderwood MD PhD 2017 right care The Lancet,

36 Selbstkritik! Schweizerische Akademie der medizinischen Wissenschaften Nachhaltige Medizin

37 1. Der Nutzen medizinischer Interventionen ist nicht immer vorhanden, oft wird er überschätzt bzw. falsch interpretiert. Bei bestehenden und neuen Therapien braucht es den Nachweis eines Nutzens, der sich an den Patientenbedürfnissen orientiert. Dies soll durch unabhängige Health Technology Assessments (HTA), durch eine Ausweitung von Medical Boards und durch den Ausbau von Versorgungsforschung erreicht werden. Zentral dabei ist das Triple-E-Konzept (evidence, ethics, economy), das auch juristische und soziale Aspekte wie Chancengleichheit für den Zugang zu medizinischen Leistungen berücksichtigt. Medizinische Leistungen sollen nur vergütet werden, wenn sie diesen Kriterien genügen.

38 2. Die Medizin weckt unrealistische Erwartungen und ist auch mit solchen konfrontiert. Es braucht unabhängige Guidelines, die die einvernehmliche Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient ermöglichen. Die Fachgesellschaften sind aufgefordert, eine Liste jener Interventionen zu erstellen, die unnötig und damit verzichtbar sind. 3. Die Ressourcen an Gesundheitsfachleuten sind nicht gesichert. Anachronistische standespolitische Besitzstände von Gesundheitsfachleuten sollen abgebaut werden. Zudem braucht es einen sinnvollen Grade-Skill- Mix durch koordinierte Aus-, Weiter- und Fortbildung der Gesundheitsfachleute und durch neue gesetzliche Rahmenbestimmungen für angepasste Tarif- und Lohnstrukturen.

39 4. Die finanziellen Ressourcen des Gesundheitswesens sind nicht unbegrenzt. Um die Mittel richtig und sinnvoll einsetzen zu können, braucht es Register, Outcomeforschung und die Orientierung am Patientennutzen. Zudem ist ein gesellschaftspolitischer Diskurs notwendig, um die Frage nach der Höhe des Kostenniveaus zu beantworten. 5. Das Gesundheitswesen setzt oft falsche Anreize. Solche Anreize entstehen z.b. durch unterschiedliche Finanzierungsschlüssel (für ambulante bzw. stationäre Versorgung, Spitex, Pflegeheime), durch Einzelleistungssysteme und durch die Verzerrung von Pauschalfinanzierungen (DRG). Erforderlich ist ein neues Finanzierungssystem, das sich an Qualität, Effizienz, Verteilungsgerechtigkeit und volkswirtschaftlichen Gesamtkosten orientiert. Zudem soll es kantonale Grenzen sprengen und den Schutz vor Übermedikalisierung ermöglichen.

40 Humanisieren A G sunder hat viele Wünsch. A Kranker bloß oin Schwäbisches Sprichwort

41 Humanisieren [Quelle: Definition individueller Behandlungsziele = personal value [Quelle:

42 Geriatrisches Assessment bei multimorbiden, älteren Patienten: Arzt: Patient: Arzt: Patient: Was ist ihr Ziel? Ich hab mei m Sohn versprochen, ihm beim Dachdecken zu helfen. Das kann er nicht allein. Was belastet sie am Meisten? Den Tod von meiner Frau hab ich noch nicht verwunden Jeder im therapeutischen Team weiß, worum es geht. Kein vernünftiger Arzt wird den Blutdruck dieses Patienten auf 130mmHg systolisch einstellen. Er käme noch nicht mal aus dem Bett, geschweige denn per Leiter auf das Dach.

43 Vorsicht, Placebo-Reaktor Patientenversorgung basiert auf Emotionen, dem Trieb zu helfen. [Eugen Bleuler 1919, Das autistisch-undisziplinierte Denken in der Medizin und seine Überwindung ] Der Patient ist Not und möchte, dass etwas getan wird. Dieses etwas ist selbstverständlich das Richtige, Wirksame und Nützliche. Das ist unser professioneller Anspruch! Ärzte und Pflegekräfte folgen diesem Appell und oft machen wir lieber etwas mit wenig Aussicht auf Erfolg als nichts. Diese intrinsische Motivation macht uns zu Placebo-Reaktoren : Wir glauben daran, dass wir mehr Gutes als Schlechtes tun und blenden Unerwünschtes gerne aus. [ Clinical Mentality, nach Eliot Freidson, The Profession of Medicine 1970] Das, was uns die Kraft für die Patientenversorgung auch in extremsten Situationen gibt, kann uns blind machen zu erkennen, ob wir das Richtige und Gute getan haben.

44 International ICHOM International Consortium for Health Outcomes Measurement [Quelle: abgerufen am ] ICHOM = Harvard Institute for Strategy and Competitiveness, Boston Consulting, Karolinska University

45 Completed Conditions Pregnancy and Childbirth Inflammatory Bowel Disease Overactive Bladder Colorectal Cancer Breast Cancer Heart Failure Older Person Craniofacial Microsomia Dementia Coronary Artery Disease Localized Prostate Cancer Low Back Pain Cataracts Parkinson s Disease Depression & Anxiety Advanced Prostate Cancer Cleft Lip & Palate Lung Cancer Hip & Knee Osteoarthritis Stroke Macular Degeneration [Quelle: abgerufen am ]

46 Ministerial Statement THE NEXT GENERATION of HEALTH REFORMS OECD Health Ministerial Meeting 17 January 2017 On the 17th January Ministers from over 35 OECD and partner countries exchanged their ideas, ambitions and challenges for The Next Generation of Health Reforms. 16. The shift from a health system that is centred on providers to one that is centred on people s individual needs and preferences has important implications for how we measure health system performance. 17. We need to invest in measures that will help us assess whether our health systems deliver what matters most to people. Too often, we only rely on measures of what health systems do, and how much they cost, rather than their effects on patients.

47 Grundlegender Strategiewechsel in der Gesundheitspolitik nötig [Auszug aus dem Antrag zum 120. Deutschen Ärztetag 2017 in Freiburg, einstimmig angenommen. Im BMG bekannt und mit Interesse aufgenommen]

48 Herr Jonitz, in amerikanischen Krankenhäusern ist der Chef ein Jurist, in westdeutschen ist es ein Ökonom. In der DDR war es immer der Ärztliche Direktor, der das Sagen hatte PD Dr. sc. Peter Luther, Immunologe, Senator für Gesundheit in Berlin 1991 bis

49 Man stelle sich ein Gesundheitswesen vor, in dem alle Gesundheitsberufe und Einrichtungen in die Lage versetzt werden, Rechenschaft über ihre Arbeit ablegen zu können (zu dürfen!?) und für gute Arbeit (schnelle, zielgenaue, sparsame, klinische (!) Diagnostik, unaufwendige, effiziente Therapie) belohnt werden. Man stelle sich ein Gesundheitssystem vor, das nicht über Input (Kosten, Mengen, Struktur- und Prozessvorgaben) gesteuert sondern über Ergebnisse (Outcome) geführt wird. GJ

50 Sprechen Sie mit Ihren Kolleginnen und Kollegen über gute Versorgung. Dokumentieren Sie Engpässe und alles, was Sie von Ihrer guten Arbeit fern hält. Machen Sie Vorschläge für eine bessere Organisation vor Ort. Laden Sie Ihre Politiker alle, nicht nur die Gesundheitspolitiker!! ein und reden Sie mit Ihnen. Die Verantwortung für das System, in dem wir alle arbeiten, liegt bei der Politik. Wir müssen ihnen sagen, was zu tun ist.

51 Vom autoritär gesteuerten Fließband hin zu einem lernenden System (Netzwerk), das sich kontinuierlich an den Ergebnissen der Behandlung (patientenorientierte Werte ) bemisst. GJ Machen Sie mit. Anfangen ist wichtig, besser machen kann man immer noch. g.jonitz@aekb.de