1. Sie erhalten den ausgefüllten Antrag inkl. Deckblatt und Anlage(n) bestehend aus Seiten.

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1 Ihr Partner im Maklermarkt R+V Krankenversicherung AG Raiffeisenplatz Wiesbaden Erklärung zum PDF- und Faxantrag im Maklergeschäft 1. Sie erhalten den ausgefüllten Antrag inkl. Deckblatt und Anlage(n) bestehend aus Seiten. 2. Ich bestätige, dass der beigefügte Antrag mit der Antragskopie des Kunden übereinstimmt und 3. dass der Kunde über den Inhalt der Antragsrückseiten, die u. a. die Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz enthält, informiert worden ist. 4. Bei Verträgen mit Gesundheitsprüfung ist der Versicherte über die Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz sowie über die Rechtsfolgen der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht informiert worden. Agenturnummer/Vermittlernummer Ort, Datum Unterschrift/Firmenstempel Makler Gilt bei Übermittlung per Fax: Bitte senden Sie uns nicht zusätzlich den Originalantrag, da dies unter Umständen zu einer Doppelpolicierung führen kann. Die Policierung wird aufgrund des Faxantrages und der beigefügten unterschriebenen Erklärung erfolgen. Für Rückfragen teilen Sie uns bitte Ihre Telefonnummer mit: Stand

2 KRANKEN- VERSICHERUNG IHR PLUS AN BESSER VERSORGT SEIN Mit dem R+V-Pflege FörderBahr. R+V-Pflege FörderBahr staatlich gefördert! Die finanzielle Absicherung für den Pflegefall mit Zulage

3 Antrag auf staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung Pflege FörderBahr (Tarif PKB) R+V Krankenversicherung AG. Raiffeisenplatz Wiesbaden. Bundesrepublik Deutschland externe Mitarbeiter-Nr./Bankmitarbeiter Interne statistische Daten zusätzl. MA zusätzl. MA Fremdagentur Bemerkungen BG AKT-KZ: Prod xx BVB xx Stellen-Nr. Stellen-Nr. FD-Nr. Name, Vorname, Titel Angaben des Antragstellers (Versicherungsnehmer) Versicherungsschein-Nr. Agentur-Nr. BG Nationalität Lnd.-KZ Telefon* Straße, Hausnummer** Geburtsdatum Postleitzahl** Ort** Grp.-S.-Vertr.-Nr. * Freiwillige Angabe gem. Bundesdatenschutzgesetz ** Erstwohnsitz laut Melderegister Ich beantrage mit Versicherungsbeginn: Angaben zu den zu versichernden Personen / Versicherungsumfang 01 den Abschluss einer staatlich geförderten ergänzenden Pflegeversicherung Pflege FörderBahr (Tarif PKB) für die nachstehend aufgeführten Personen bei der R+V Krankenversicherung AG. Versicherungsdauer/-jahr: Siehe Rückseite I. Wesentliche Hinweise Nr. 2 Vorname ggf. abweichender Zuname Geburtsdatum und Geschlecht ggf. abweichende Straße, Hausnummer ggf. abweichende/r Postleitzahl, Ort ausgeübter Beruf bzw. Tätigkeit* ggf. abweichender Geburtsname Geburtsort Rentenversicherungs- bzw. Zulagennummer, sofern zur Hand Tarif PKB** Person 1 Tagessatz w mtl. Beitrag in EUR m Tarif PKB** Person 2 Tagessatz w mtl. Beitrag in EUR m Tarif PKB** Person 3 Tagessatz w mtl. Beitrag in EUR m abzüglich 5 EUR Zulage - 5,00 abzüglich 5 EUR Zulage - 5,00 abzüglich 5 EUR Zulage - 5,00 mtl. Zahlbeitrag Person 1 in EUR mtl. Zahlbeitrag Person 2 in EUR mtl. Zahlbeitrag Person 3 in EUR * Freiwillige Angabe gem. Bundesdatenschutzgesetz ** Der Tarifbeitrag verringert sich um 5 EUR staatliche Zulage monatlich Wichtige Angaben Für alle zu versichernden Personen trifft Folgendes zu: es besteht eine soziale Pflegeversicherung oder private Pflege-Pflichtversicherung. es werden weder derzeit noch wurden in der Vergangenheit jemals Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung oder privaten Pflege-Pflichtversicherung bezogen. es besteht bei keinem anderen Versicherer ein Versicherungsvertrag über eine staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung und es wurde bisher ein solcher noch nicht beantragt. Bitte beachten Sie: Sie sind verpflichtet, jede Änderung der Verhältnisse, die zu einem Wegfall der Versicherungs- oder Förderfähigkeit führt, insbesondere auch das Ende der sozialen Pflegeversicherung oder privaten Pflege-Pflichtversicherung der R+V Krankenversicherung AG mitzuteilen. Vollmacht zur Beantragung einer Pflegevorsorgezulage Mit Abschluss dieses Vertrags bevollmächtige ich die R+V Krankenversicherung AG die staatliche Pflegevorsorgezulage nachträglich für jedes Beitragsjahr zu beantragen, die Pflegevorsorgezulage sowie die Bescheide der zentralen Stelle bei der Deutsche Rentenversicherung Bund entgegenzunehmen und die Pflegevorsorgezulage dem Beitragskonto gutzuschreiben. Ich willige ein, dass die hierfür erforderlichen personenbezogenen Daten der zentralen Stelle bei der Deutsche Rentenversicherung Bund übermittelt werden. Sofern eine Sozialversicherungs- bzw. Zulagennummer nicht eingetragen wird oder noch nicht besteht, umfasst die vorstehende Vollmacht zudem die Einwilligung der versicherten Person in die Abfrage oder Vergabe dieser Nummer bei der vorgenannten zentralen Stelle

4 Unterschriften/Einwilligungserklärungen Sie können die Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins und der Widerrufsbelehrung, die über das Widerrufsrecht und die Folgen seiner Ausübung informiert, widerrufen. Sie stimmen zu, dass der Versicherungsschutz zu Ihrem Vertrag bereits vor Ende der Widerrufsfrist beginnt, sofern der Versicherungsbeginn vor dem Ende dieser Frist liegt. Bevor Sie den Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Rückseite. Diese enthält die Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärungen zur 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die R+V Krankenversicherung AG (im Folgenden R+V) 2. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützter Daten an Stellen außerhalb der R+V zur 2.1 medizinischen Begutachtung 2.2 Übertragung von Aufgaben an andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2.3 Weitergabe an Ihren selbstständigen Vermittler 3. Speicherung und Verwendung von Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt und weitere Einwilligungen nach dem Bundesdatenschutzgesetz mit dem Hinweis auf das Widerspruchsrecht gegen Werbung, Markt- oder Meinungsforschung. Diese Erklärungen sind wichtiger Bestandteil Ihres Vertrags. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie diese Erklärungen zur Kenntnis genommen haben und erteilen Ihre Einwilligungen. Sollten Sie die Einwilligungen zu 1. bis 3. nicht abgeben, ist der Abschluss des Vertrags nicht möglich. Ort, Datum Unterschrift (Vor- u. Zuname) des Antragstellers (Versicherungsnehmer) und/oder gesetzliche Vertreter Unterschrift des Vermittlers Soweit nicht mit dem Antragsteller identisch: Unterschrift (Vor- und Zuname) der 1. zu versichernden Person und/oder gesetzliche Vertreter Unterschrift (Vor- und Zuname) der 2. zu versichernden Person und/oder gesetzliche Vertreter SEPA-Lastschriftmandat Unterschrift (Vor- und Zuname) der 3. zu versichernden Person und/oder gesetzliche Vertreter Im Zuge des einheitlichen Euro-Zahlungsverkehrs (SEPA) gibt es für jeden Zahlungsempfänger eine Gläubiger-Identifikationsnummer. Die der R+V Krankenversicherung AG lautet: DE Die Mandatsreferenznummer, teilen wir Ihnen mit der ersten Abbuchung mit, damit ist eine eindeutige Identifizierung des (SEPA-) Lastschriftmandats gegeben. IBAN Der Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer. Der Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer. Adresse des Kontoinhabers: nur erforderlich, wenn dieser vom Versicherungsnehmer abweicht Anrede 1 Herr 2 Frau 4 Firma Name, Vorname Zahlungsweise: jährlich; kein Skonto halbjährlich; kein Skonto monatlich Zusatz, Zustellvermerk, Namensergänzung Straße, Hausnummer Länder-Kennz. Postleitzahl Ort Postfach Ich ermächtige Sie, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von Ihnen auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Tage vor der SEPA-Lastschrift informiert der Zahlungsempfänger über Abbuchungstermin und Betrag. Ort Datum Unterschrift des Kontoinhabers Empfangsbestätigung/Zustimmungserklärung Der Versicherungsnehmer bestätigt, zusammen mit einer Durchschrift des Versicherungsantrags folgende Unterlagen vor Antragstellung erhalten zu haben: Produktinformationsblatt, Bedingungen der R+V Krankenversicherung AG, Informationen nach 1 der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen, Informationsblatt der Aufsichtsbehörde (BaFin). Bedingungsheft - Version PKX CD-Rom-Version CRV Bedingungsheft Version PKX als PDF per Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer), bei Minderjährigen: Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (beide Elternteile oder Vormund) oder alternativ: Zustimmungserklärung Der Versicherungsnehmer erklärt sich damit einverstanden, dass er die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Versicherungsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Verbraucherinformationen aufgrund der nach 7 Abs. 2 VVG erlassenen Rechtsverordnung in Textform erst mit dem Versicherungsschein erhält. Der Vermittler hat mich auf Folgendes hingewiesen: Mit meiner Unterschrift entbinde ich R+V von ihrer Pflicht, mir diese Dokumente rechtzeitig vor Abgabe meiner Vertragserklärung zu übermitteln. Darauf verzichte ich mit Abgabe dieser Erklärung. Ort, Datum Gesprächsteilnehmer (vom Vermittler auszufüllen): Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer), bei Minderjährigen: Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (beide Elternteile oder Vormund) Beratungsprotokoll Ihr Versicherungswunsch/Grund der Beratung: Pflegezusatzversicherung Sonstiges Beratungsinhalte: Lücken soziale Pflegeversicherung Sonstiges Empfehlung des Vermittlers: für die im Antrag aufgeführten Personen Tarif PKB zu den geltenden Tagessätzen und zugehörigen Tarifbeiträgen Sonstiges Abweichender Kundenwunsch: Gründe für den erteilten Rat: Minimierung der Versorgungslücke durch staatlich gefördertes Pflegetagegeld Im Übrigen gelten die Angaben im Antrag. Empfangsbestätigung: Ich habe/wir haben eine Ausfertigung des Beratungsprotokolls erhalten. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift Vermittler

5 I. Wesentliche Hinweise 1. Aufgabe einer bestehenden Versicherung Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen der privaten Krankenversicherung ist im Allgemeinen für beide Unternehmen unerwünscht und für den Versicherungsnehmer unzweckmäßig. 2. Versicherungsdauer/-jahr Der Vertrag wird pro Person und Tarif in der Pflegetagegeldversicherung für die Dauer von einem Versicherungsjahr geschlossen. Er verlängert sich stillschweigend um jeweils ein Jahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Als Versicherungsjahr gilt das Kalenderjahr. Das 1. Versicherungsjahr des jeweiligen Tarifs rechnet vom Versicherungsbeginn und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. 3. Zustandekommen des Vertrages Der Versicherungsvertrag kommt erst zustande, wenn die schriftliche Annahmeerklärung des Versicherers oder der Versicherungsschein zugegangen ist und der Antragsteller von seinem Widerrufsrecht keinen Gebrauch gemacht hat. II. Versicherungsbedingungen Für den beantragten Tarif PKB gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung (AVB/GEPV 2013). III. Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) und Schweigepflichtentbindung Der Text der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde im Frühjahr 2011 mit den Datenschutzbehörden inhaltlich abgestimmt. Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um die Gesundheitsdaten für den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die R+V Krankenversicherung AG (im folgenden R+V), Ihre datenschutzrechtlichen Einwilligungen. Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Krankenversicherung benötigt die R+V Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Dienstleister für die telefonische Kundenbetreuung, die zentrale Datensammlung, das Forderungs- oder das Beschwerdemanagement weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrags in der R+V unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, ist der Abschluss des Vertrags nicht möglich. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten - durch die R+V selbst (unter 1.), - bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der R+V (unter 2.) und - wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 3.). Die Erklärungen gelten auch für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie z. B. Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die R+V Ich willige ein, dass die R+V die von mir künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Durchführung dieses Versicherungsvertrags erforderlich ist. 2. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der R+V Die R+V verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Die R+V benötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass die R+V meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die R+V zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die R+V tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die R+V führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die telefonische Kundenbetreuung, die zentrale Datensammlung, das Forderungsmanagement oder das Beschwerdemanagement, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der R+V Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei nach 203 StGB geschützte Daten weitergegeben, benötigt die R+V Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Die R+V führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die R+V erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann bei der R+V Krankenversicherung AG, PK, Wiesbaden oder unter angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt die R+V Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die R+V meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die R+V dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der R+V Unternehmensgruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht Datenweitergabe an Ihren selbstständigen Vermittler Die R+V gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass nach 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die R+V meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen - soweit erforderlich - an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 3. Speicherung und Verwendung von Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die R+V Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen oder um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können

6 Weitere Einwilligungen nach dem Bundesdatenschutzgesetz Einzelne Versicherungsbranchen (z. B. Lebens-, Kranken-, Sachversicherung) werden durch rechtlich selbstständige Unternehmen betrieben. Um den Kunden einen umfassenden Versicherungsschutz anbieten zu können, arbeiten die Unternehmen häufig in Unternehmensgruppen zusammen. Zur Kostenersparnis werden dabei einzelne Bereiche zentralisiert, wie das Dokumentenmanagement oder die Datenverarbeitung. So wird z. B. Ihre Adresse gegebenenfalls nur einmal gespeichert, auch wenn Sie Verträge mit verschiedenen Unternehmen der Gruppe abschließen; und auch Ihre Versicherungsnummer, die Art der Verträge, gegebenenfalls Ihr Geburtsdatum, Kontonummer und Bankleitzahl, d. h. Ihre allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten, werden in einer zentralen Datensammlung geführt. Dabei sind so genannte Partnerdaten (z. B. Name, Adresse, Kundennummer, Kontonummer, Bankleitzahl, bestehende Verträge) von allen Unternehmen der Gruppe abfragbar. Auf diese Weise kann eingehende Post immer richtig zugeordnet und bei telefonischen Anfragen sofort der zuständige Partner genannt werden. Auch Geldeingänge können so in Zweifelsfällen ohne Rückfragen korrekt verbucht werden. Die übrigen allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten sind dagegen nur von den Versicherungsunternehmen der Gruppe abfragbar. Obwohl alle diese Daten nur zur Beratung und Betreuung des jeweiligen Kunden durch die einzelnen Unternehmen verwendet werden, spricht das Gesetz auch hier von Datenübermittlung, bei der die Vorschriften des BDSG zu beachten sind. Branchenspezifische Daten - wie z. B. Gesundheits- oder Bonitätsdaten - bleiben dagegen unter ausschließlicher Verfügung der jeweiligen Unternehmen. Die Liste der Unternehmen der R+V Versicherungsgruppe, zwischen denen eine Datenübermittlung erfolgen kann, finden Sie in der Anlage zu Ziffer 2.2 in der linken Spalte. 1. Ich willige ein, dass die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und entbinde die für R+V tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 2. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertragsund Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. 3. Ich kann der Verarbeitung oder Nutzung meiner personenbezogenen Daten für Zwecke der Werbung oder der Markt- oder Meinungsforschung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widersprechen. 4. Schließlich erkläre ich, dass mir die Möglichkeit gegeben wurde, von dem beigefügten Merkblatt zur Datenverarbeitung Kenntnis zu nehmen. Anlage zu Ziffer 2.2 der Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz und Schweigepflichtentbindung Übertragung von Aufgaben an andere Stellen (Unternehmen oder Personen) In der linken Spalte sind die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe aufgeführt, die gemeinsame Datensammlungen der allgemeinen Antrags-, Vertrags-, Leistungsdaten führen. Weitere übertragene Aufgaben im Rahmen dieses Vertrags bei denen auch Gesundheitsdaten erhoben, verarbeitet oder genutzt werden, sind in der rechten Spalte zur betreffenden Gesellschaft aufgeführt. Unternehmen mit gemeinsamer Datensammlung Übertragene Aufgaben R+V Versicherung AG R+V Allgemeine Versicherung AG IT-Betreuung; Versicherungsvermittlung; Außendienstbetreuung; Beschwerdemanagement, Dokumentenmanagement R+V Direktversicherung AG R+V Gruppenpensionsfonds AG R+V Gruppenpensionsfonds-Service GmbH R+V Krankenversicherung AG R+V Lebensversicherung AG Versicherungsvermittlung; Außendienstbetreuung R+V Lebensversicherung a.g. R+V Luxembourg Lebensversicherung S.A. R+V Pensionsfonds AG R+V Pensionskasse AG R+V Pensionsversicherung a.g. R+V Rechtsschutz-Schadenregulierungs-GmbH R+V Service Center GmbH Telefonischer Kundenservice R+V Treuhand GmbH RUV Agenturberatungs GmbH Vereinigte Tierversicherung Gesellschaft a.g. KRAVAG-HOLDING Aktiengesellschaft KRAVAG-ALLGEMEINE Versicherungs-AG KRAVAG-LOGISTIC Versicherungs-AG KRAVAG-SACH Versicherung des Deutschen Kraftverkehrs VaG KRAVAG und SVG Assekuranz Vertriebs- und Bearbeitungszentrum GmbH KRAVAG Umweltschutz- und Sicherheitstechnik GmbH Condor Allgemeine Versicherungs-Aktiengesellschaft Condor Beteiligungsgesellschaft mbh Condor Dienstleistungs GmbH Condor Lebensversicherungs-Aktiengesellschaft Unterstützungskasse der Condor-Versicherungsgesellschaften GmbH Optima Pensionskasse Aktiengesellschaft Optima Versicherungs-Aktiengesellschaft carexpert KFZ-Sachverständigen GmbH CHEMIE Pensionsfonds AG compertis Beratungsgesellschaft für betriebliches Vorsorgemanagement mbh UMB Unternehmens-Managementberatungs GmbH Darüber hinaus arbeitet die R+V Krankenversicherung AG mit folgenden Kategorien von Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten erheben, verarbeiten und nutzen: Kategorien von Stellen Gutachter und Sachverständige (Ärzte, Psychologen, Psychiater, Heilpraktiker etc.) Dienstleister zur Leistungsunterstützung Dienstleister für IT-Support Entsorgungsunternehmen, Aktenarchivare Übertragene Aufgaben Erstellung von Gutachten Unterstützung bei Leistungsbearbeitung IT-Support (Pflege, Wartung) Entsorgung von Dokumenten und Speichermedien Vorsitzender des Aufsichtsrates: Generaldirektor Dr. Friedrich Caspers Vorstand: Frank-Henning Florian, Vorsitzender; Tillmann Lukosch Sitz: Wiesbaden, Handelsregister Nr. HRB 7094 Amtsgericht Wiesbaden

7 Beitragstabellen R+V-Pflege FörderBahr. Alle Werte in EUR. Alle Beiträge in EUR/Monat. Beiträge für nicht aufgeführte Eintrittsalter können bei der R+V Krankenversicherung AG erfragt werden. Eintrittsalter 1) Tagessatz Leistung Pflegestufe III pro Monat Beitrag Eigenanteil (Beitrag abzüglich 5 EUR Förderung) 18 38, ,80 15,00 10, , ,10 15,00 10, , ,30 15,00 10, , ,30 15,00 10, , ,50 15,00 10, , ,00 15,00 10, ,19 995,70 15,00 10, ,05 961,50 15,00 10, ,86 925,80 15,00 10, ,76 892,80 15,00 10, ,63 858,90 15,00 10, ,57 827,10 15,00 10, ,50 795,00 15,00 10, ,51 765,30 15,00 10, ,59 737,70 15,00 10, ,66 709,80 15,00 10, ,73 681,90 15,00 10, ,87 656,10 15,00 10, ,01 630,30 15,00 10, ,16 604,80 15,00 10, ,00 600,00 15,48 10, ,00 600,00 16,16 11, ,00 600,00 16,84 11, ,00 600,00 17,52 12, ,00 600,00 18,28 13, ,00 600,00 19,08 14, ,00 600,00 19,92 14, ,00 600,00 20,80 15, ,00 600,00 21,72 16, ,00 600,00 22,68 17, ,00 600,00 23,68 18, ,00 600,00 24,76 19, ,00 600,00 25,88 20, ,00 600,00 27,08 22, ,00 600,00 28,32 23, ,00 600,00 29,68 24, ,00 600,00 31,08 26, ,00 600,00 32,56 27, ,00 600,00 34,16 29, ,00 600,00 35,84 30, ,00 600,00 37,60 32, ,00 600,00 39,48 34, ,00 600,00 41,48 36, ,00 600,00 43,64 38, ,00 600,00 45,92 40, ,00 600,00 48,40 43, ,00 600,00 51,04 46, ,00 600,00 53,84 48, ,00 600,00 56,84 51, ,00 600,00 60,08 55, ,00 600,00 63,56 58, ,00 600,00 67,36 62, ,00 600,00 71,44 66,44 1) Eintrittsalter = Kalenderjahr des Versicherungsbeginns Geburtsjahr Stand 01/2014

8 Wichtige gesetzliche Informationen Produktinformationsblatt Die folgenden Informationen dienen als Überblick und sind nicht abschließend. Der gesamte Vertragsinhalt ergibt sich aus dem Antrag, dem Versicherungsschein und den beigefügten Versicherungsbedingungen der vereinbarten Tarife. Maßgeblich für den Versicherungsschutz sind die dort getroffenen Regelungen. Lesen Sie die gesamten Vertragsbestimmungen sorgfältig. 2. Wie hoch ist der Beitrag? Wann und wie müssen Sie ihn bezahlen? Nur bei monatlicher Zahlungsweise auszufüllen: Ihr Beitrag beträgt EUR und ist jeweils am 01. eines Monats fällig. 1. Welchen Versicherungsvertrag bieten wir Ihnen an und was leisten wir? Wir bieten Ihnen eine private Krankenversicherung an. Sie erhalten Leistungen bei Pflegebedürftigkeit einer versicherten Person. Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen 2013 für die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung (AVB/GEPV 2013) in Verbindung mit dem jeweiligen Tarif. Was leisten wir in der Pflegetagegeldversicherung? Pflege FörderBahr, Tarif PKB Staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung Wir leisten bei Pflegebedürftigkeit in der gesetzlichen Pflegeversicherung oder bei einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz ( 45 a SGB XI, sogenannte Pflegestufe 0). Leistungen erhalten Sie, sobald die gesetzliche Pflegeversicherung bei der versicherten Person Pflegebedürftigkeit bzw. eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt und eine Zuordnung zu einer Pflegestufe vorgenommen hat, mit Beginn der Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung. Die Höhe der Zahlung richtet sich nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit. Im Leistungsfall erhalten Sie monatlich in Pflegestufe 0 (erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz z. B. wegen Demenz) 30 %, oder Pflegestufe I 30 %, Pflegestufe II 70 %, Pflegestufe III 100 %. des 30-Fachen des vereinbarten Tagessatzes. Diese Darstellung ist nicht abschließend, Einzelheiten finden Sie in 6 AVB/GEPV 2013 und Nr. 2 des Tarifs. Nur bei halbjährlicher Zahlungsweise auszufüllen: Ihr Beitrag beträgt EUR und ist jeweils am und eines Jahres fällig. Für das restliche Halbjahr beträgt der Beitrag EUR. Nur bei jährlicher Zahlungsweise auszufüllen: Ihr Beitrag beträgt EUR und ist jeweils am eines Jahres fällig. Für das restliche Kalenderjahr beträgt der Beitrag EUR. Bei einer Versicherung nach Tarif PKB ist bei Bestehen eines Zulagenanspruchs die Zulage in Höhe von monatlich 5 EUR in dem oben genannten Beitrag nicht ausgewiesen. In Höhe der staatlichen Zulage wird der Beitrag gestundet, bis die Zulage durch die zentrale Stelle an uns ausgezahlt wird. Die Beantragung der Zulage erfolgt auf der Grundlage der uns erteilten Vollmacht durch uns. Der tatsächlich zu zahlende Beitrag, der im Versicherungsschein dokumentiert ist, kann hiervon abweichen, z. B. durch Vereinbarungen, die noch getroffen werden oder weil die Beiträge von uns angepasst werden mussten. Der erste Beitrag ist unmittelbar nach Erhalt des Versicherungsscheines fällig, liegt der vereinbarte Versicherungsbeginn in der Zukunft, ist der Beitrag zu diesem Zeitpunkt zu zahlen. Anderenfalls beginnt der Versicherungsschutz erst mit dem Eingang der verspäteten Zahlung bei uns. Außerdem können wir bis zum Eingang der verspäteten Zahlung vom Vertrag zurücktreten. Zahlen Sie einen der weiteren Beiträge nicht rechtzeitig, gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz. Außerdem können wir den Vertrag unter bestimmten Voraussetzungen kündigen. Falls Sie uns eine Einzugsermächtigung erteilen, sorgen Sie bitte rechtzeitig für ausreichende Deckung auf Ihrem Konto. Einzelheiten entnehmen Sie bitte 9 AVB/GEPV 2013.

9 3. Was ist nicht versichert? 7. Wann beginnt und wann endet der Versicherungsschutz? Nicht versichert sind z. B. - Pflegefälle während des Aufenthalts im Ausland. Pflegetagegeld wird nur gezahlt, wenn die gesetzliche Pflegeversicherung dort ebenfalls Leistungen erbringt. In der Europäischen Union (EU) und in Ländern des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) sowie der Schweiz kann ein Anspruch auf Leistungen durch die gesetzliche Pflegeversicherung bestehen. - Personen die bei Antragstellung (ausgenommen Kindernachversicherung) Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit oder erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz beziehen oder in der Vergangenheit bezogen haben, sind nicht versicherungsfähig. Es besteht kein Versicherungsschutz. Diese Aufzählung ist nicht abschließend. Einzelheiten und weitere Ausschlussgründe entnehmen Sie bitte 1, 6 Abs. 2 AVB/GEPV Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein ausgewiesenen Versicherungsbeginn, jedoch nicht, bevor Ihnen der Versicherungsschein oder unsere schriftliche Annahmeerklärung zugegangen ist und nicht, bevor eventuelle Wartezeiten abgelaufen sind. Personen, die bei Antragstellung Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit oder erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz beziehen oder in der Vergangenheit bezogen haben, sind nicht versicherungsfähig. Einzelheiten entnehmen Sie bitte 14, 15 AVB/GEPV Der Versicherungsschutz endet mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses, auch wenn ein Versicherungsfall noch andauert. Einzelheiten entnehmen Sie bitte 8 AVB/GEPV Welche Verpflichtungen haben Sie bis zum Vertragsschluss? 8. Wann endet der Vertrag? Damit wir Ihren Antrag ordnungsgemäß prüfen können, müssen die im Antragsformular abgegebenen Erklärungen den Tatsachen entsprechen. Verletzen Sie Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir je nach Grad Ihres Verschuldens den Vertrag anfechten, zurücktreten, kündigen oder mit geänderten Bedingungen führen. Bei einem Vertrag nach Tarif PKB kann der Vertrag rückabgewickelt werden, wenn sie falsche Angaben zu den für die Versicherungsfähigkeit maßgeblichen Umständen gemacht haben. Die Zulage ist zurückzuzahlen und es besteht kein Versicherungsschutz. Einzelheiten entnehmen Sie bitte Ihrem Antrag. Der Vertrag wird pro Person für mindestens ein Jahr geschlossen. Er verlängert sich automatisch um jeweils ein weiteres Jahr, wenn Sie ihn nicht spätestens drei Monate vor Ende eines Kalenderjahres kündigen. Das Versicherungsjahr entspricht dem Kalenderjahr, sodass das erste Versicherungsjahr ein Rumpfjahr sein kann. Sie haben auch die Möglichkeit, den Vertrag außerordentlich zu kündigen, z. B. wenn sich die Beiträge infolge der Beitragsanpassungsklausel erhöhen. Einzelheiten entnehmen Sie bitte 17 bis 19 AVB/GEPV Welche Verpflichtungen haben Sie während der Vertragslaufzeit? Jede Änderung der Verhältnisse, die zu einem Wegfall der Förderfähigkeit (siehe 1 AVB/GEPV 2013) führt, insbesondere wenn die gesetzliche Pflegeversicherung nicht mehr fortbesteht, müssen Sie dem Versicherer unverzüglich anzeigen. Einzelheiten entnehmen Sie bitte 1, 14, 15 AVB/GEPV Welche Verpflichtungen haben Sie, wenn ein Versicherungsfall eingetreten ist? Bei Eintritt des Versicherungsfalls müssen Sie die Feststellung der Pflegebedürftigkeit bzw. der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz sowie die Zuordnung zu einer der Pflegestufen nachweisen. Außerdem müssen Sie jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles, unserer Leistungspflicht und ihres Umfangs erforderlich ist. Ansonsten kann Ihr Anspruch auf Versicherungsleistungen ganz oder teilweise entfallen. Diese Pflichten sind nicht abschließend. Weitere Einzelheiten entnehmen Sie bitte 14, 15 AVB/GEPV 2013.

10 Schützen Sie sich und Ihre Familie vor den finanziellen Belastungen im Pflegefall. Der R+V-Pflege FörderBahr bietet Ihnen einen privaten Versicherungsschutz mit staatlicher Förderung. Für den R+V-Pflege FörderBahr erhalten Sie vom Staat eine Zulage von 5 Euro pro Monat bzw. 60 Euro pro Jahr ohne bürokratischen Aufwand, denn R+V kümmert sich um alles! Sie können mit dem R+V-Pflege FörderBahr vorsorgen und von der staatlichen Förderung profitieren, wenn Sie 8 mindestens 18 Jahre alt, 8 in der sozialen Pflegeversicherung oder der privaten Pflegepflichtversicherung (gesetzliche Pflegeversicherung) versichert sind und 8 noch keine Leistungen aus dieser beziehen oder bezogen haben Ihr Plus: Leistungen deutlich über den gesetzlichen Mindestanforderungen. 8 Fast 90 Prozent der Pflegebedürftigen befinden sich in den Pflegestufen I oder II. Zudem ist Demenz auf dem Vormarsch. Deshalb bietet R+V schon in den Pflegestufen 0 bis II überdurchschnittliche prozentuale Leistungen: Weitere Vorteile im Überblick. 8 Keine Gesundheitsprüfung keine Leistungsausschlüsse und keine Risikozuschläge 8 Leistung unabhängig davon, ob stationär oder zu Hause von Pflegekräften bzw. von anderen Personen (z. B. Familienangehörige) gepflegt wird 8 Keine Kostennachweise erforderlich Unsere Empfehlung: Kombinieren Sie den R+V-Pflege FörderBahr nach Ihren Wünschen mit dem R+V-PflegeKonzept für eine bedarfsgerechte finanzielle Absicherung im Pflegefall. Die Pflegeversicherung im Überblick: Pflege classic (PK3U) R+V-PflegeKonzept Pflege comfort (PK2U) R+V-Pflege FörderBahr (PKB) Gesetzliche Pflegeversicherung Pflege premium (PKU) Staatlich gefördert R+V-Pflegetagegelder Staatlich gefördert Gesetzliche Mindestleistung* R+V-Pflege FörderBahr* (PKB) Leistung in Pflegestufe 0 I II III 10 % 20 % 30 % 100 % 30 % 30 % 70 % 100 % * jeweils in Prozent des tariflichen Tagessatzes (mindestens 20 EUR/Tag bzw. 600 EUR/Monat in Pflegestufe III) 8 Dynamik: Erhöhung des Pflegetagegeldes alle 3 Jahre in Höhe der allgemeinen Inflationsrate, max. 10 %, sofern kein Pflegefall eingetreten ist 8 Entfall der 5-jährigen Wartezeit bei unfallbedingter Pflegebedürftigkeit

11 Informationen erhalten Sie in den Volksbanken und Raiffeisenbanken, R+V Agenturen sowie bei der Direktion der R+V Versicherungsgruppe, Raiffeisenplatz 1, Wiesbaden. Telefon: Kostenfrei aus allen deutschen Fest- und Mobilfunknetzen