ANTRAG. R+V-RiesterRente. R+V Lebensversicherung AG. Raiffeisenplatz 1, Wiesbaden Bundesrepublik Deutschland

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1 ANTRAG R+V-RiesterRente R+V Lebensversicherung AG Raiffeisenplatz 1, Wiesbaden Bundesrepublik Deutschland Stand

2 Aus Gründen der besseren Lesbarkeit verwenden wir die geschlechtsneutrale Anrede. Empfangsbestätigung Unterlagen nach dem Altersvorsorgeverträge-Zertifizierungsgesetz (AltZertG) Der Antragsteller bestätigt den Erhalt des zu diesem Antrag gehörenden Beispiels für eine R+V-RiesterRente einschließlich der Informationen nach dem Altersvorsorgeverträge-Zertifizierungsgesetz, die insbesondere die einkalkulierten Kosten für den Vertrag und den beispielhaften Verlauf der Beiträge, Zulagen und des Kapitals enthalten. Datum Unterschrift des Antragstellers Bei Minderjährigen: Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (beide Elternteile Vormund) Achtung: Es handelt sich um zwei Empfangsbestätigungen! Beide Empfangsbestätigungen sind zwingend notwendig. Empfangsbestätigung Der Antragsteller bestätigt, folgende Unterlagen erhalten zu haben: Bedingungen der R+V Lebensversicherung AG, Informationen nach 1 der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen und Allgemeine Steuerinformationen Bedingungsheft Version CD-ROM Version Bedingungsheft PDF Version mit P L G C R V P L G. P D F Produktinformationsblatt und Informationen nach 2 der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen Datum Unterschrift des Antragstellers Bei Minderjährigen: Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (beide Elternteile Vormund) Der Antragsteller hat eine Zustimmungserklärung abgegeben. Antrag auf Teilnahme am Dauerzulageverfahren Der Antragsteller hat das Formular Antrag auf Teilnahme am Dauerzulageverfahren ausgefüllt und unterschrieben.

3 Bei Angaben des Antragstellers (Versicherungsnehmer und zu versichernde Person) ist Zutreffendes anzukreuzen. Zutreffende Ziffern/Buchstaben bitte in die entsprechenden Datenfelder eintragen. FD-Nr. Agentur-Nr. BG Name, Vorname (bitte vollständigen Rufnamen laut Personalausweis angeben), Titel Zustellvermerk/Namensergänzung Anrede 1 Herr 2 Frau Familienstand ledig verheiratet verpartnert Straße, Hausnummer Postfach Postleitzahl Geburtsort -Adresse* (Sie können die Nutzung der -Adresse jederzeit kostenlos untersagen. an redaktion@ruv.de genügt.) Blatt 1 - ORIGINAL Blatt 2 - DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Blatt 3 - DURCHSCHRIFT FÜR VERSICHERUNGSNEHMER Geburtsdatum Nationalität / Lnd.-Kz Telefon (Vorwahl/Anschluss) *) R+V-Kunde ja nein best. R+V-Versicherungsvertrags-Nr. Kunden-Nr. Wichtige Hinweise und Unterschriften Telefax (Vorwahl/Anschluss) *) Versicherungsumfang und Versicherungsbeitrag Rentenversicherung mit Garantiezeit Tarif L Z U Es gelten die Allgemeine Versicherungsbedingungen für die R+V-Rentenversicherung im Rahmen des Altersvermögensgesetzes. Versicherungsbeginn 0 1 monatliche Rente in EUR Eintrittsalter der zu versichernden Person Jahre Überschussverwendung in der Aufschubzeit: Die Überschussanteile werden zur Erhöhung der Leistung (Bonus) verwendet. Überschussverwendung in der Rentenbezugszeit: Wird nichts angekreuzt, werden die Überschussanteile als dynamische Überschussrente fällig. Aufschubzeit und Beitragszahlungsdauer (Jahre) bis nach Vollendung des. Lebensjahres der versicherten Person Sofortüberschussrente *) diese Angaben sind freiwillig Garantiezeit Beitrag jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich, EUR Geldwäschegesetz Der Antragsteller bestätigt, dass er und ein ggf. wirtschaftlich Berechtigter kein wichtiges öffentliches Amt ausübt und/ ausgeübt hat (z. B. Staats- Regierungschef, Minister, Parlamentsmitglied, Mitglied der Aufsichtsgremien staatlicher Unternehmen). Sie sind kein unmittelbares Familienmitglied einer solchen Person und/ stehen ihr nahe (kann dies nicht bestätigt werden, bitte streichen). Handeln Sie auf eigene Veranlassung? ja nein. Bei nein ist Vertragsabschluss nicht möglich! Die Identität des Antragstellers wurde geprüft anhand des gültigen Personalausweises/ Reisepasses Nr. ausstellende Behörde Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen ist für den Versiche rungs nehmer im Allgemeinen unzweckmäßig und von beiden Unternehmen nicht gewünscht. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Rückseite. Diese enthält die Verbraucherinformationen, die Einwilligung zur Übermittlung des Betrags der gezahlten Beiträge an die Deutsche Rentenversicherung Bund und die Einwilligung zur Weitergabe von Informationen aus dem Zulageverfahren. Sie machen mit Ihrer Unterschrift den Inhalt der Rückseite zum Bestandteil dieses Antrags. Nach der Unterzeichnung des Antrags erhalten Sie sofort eine Durchschrift. Sie können die Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins und der Widerrufsbelehrung, die über das Widerrufsrecht und die Folgen seiner Ausübung informiert, widerrufen. Liegt der Versicherungsbeginn vor Ablauf der 30-tägigen Widerrufsfrist, bin ich damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz mit dem Versicherungsbeginn einsetzt (wenn dies nicht gewünscht ist, bitte streichen). Datum Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer und zu versichernde Person) Bei Minderjährigen: Unterschrift des gesetzlichen Vertreters beide Elternteile Vormund ist erforderlich. Unterschrift und Stempel des Vermittlers Stand: Bei SEPA-Lastschriftmandat: Die Identität des Antragstellers wird anhand seiner Bankverbindung geprüft, von der die Beiträge abgebucht werden (Einmalbeitrag unter ,01 EUR bei laufender Beitragszahlung unter ,01 EUR jährlich). Bezugsrecht / Steuer-Identifikationsnummer Im Erlebensfall zahlen wir die Renten an den Versicherungsnehmer. Bitte unbedingt die persönliche Identifikationsnummer des Versicherungsnehmers (Steuer-ID) angeben; Bezugsberechtigt für Leistungen im Todesfall (Name, Geb.-Datum): siehe Schreiben vom Bundeszentralamt für Steuern: Die Vertragsbeteiligten haben die Einwilligung nach dem Bundesdatenschutz (BDSG) und Schweigepflichtentbindung abgegeben. Sie wird mit dem Antrag eingereicht. Jahre Der Vermittler hat ein Beratungsprotokoll erstellt und dem Antragsteller ausgehändigt Der Versicherungsnehmer verzichtet auf die Beratung und Dokumentation durch den Vermittler. Eine Verzichtserklärung wurde erstellt und dem Versicherungsnehmer ausgehändigt.

4 SEPA-Lastschriftmandat Im Zuge des einheitlichen Euro-Zahlungsverkehrs (SEPA) gibt es für jeden Zahlungsempfänger eine Gläubiger-Identifikationsnummer. Die der R+V Lebensversicherung AG lautet: DE Zusammen mit der Mandatsreferenz, die wir Ihnen gesondert mitteilen, ist eine eindeutige Identifizierung des (SEPA-) Lastschriftmandats gegeben. IBAN Der Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer. Der Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer. Adresse des Kontoinhabers: nur erforderlich, wenn dieser vom Versicherungsnehmer abweicht Anrede 1 Herr 2 Frau 4 Firma Name, Vorname Zusatz, Zustellvermerk, Namensergänzung Straße, Hausnummer Länder-Kennz. Postleitzahl Postfach Ich ermächtige Sie, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von Ihnen auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Tage vor der SEPA-Lastschrift informiert der Zahlungsempfänger über Abbuchungstermin und Betrag. Datum Unterschrift des Kontoinhabers Bei Minderjährigen: Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (beide Elternteile Vormund) Externe Mitarbeiter-Nr./Bankmitarbeiter Interne statistische Daten Fremdagentur AKT-KZ Prod BVB zusätzl. MA Stellen-Nr. zusätzl. MA Stellen-Nr. Versicherungsschein-Nr. Bemerkungen

5 Zertifizierung Der Altersvorsorgevertrag ist zertifiziert worden und damit im Rahmen des 10a des Einkommensteuergesetzes steuerlich förderungsfähig. Bei der Zertifizierung ist nicht geprüft worden, ob der Altersvorsorgevertrag wirtschaftlich tragfähig, die Zusage des Anbieters erfüllbar ist und die Vertragsbedingungen zivilrechtlich wirksam sind. Zertifizierungsstelle: Bundeszentralamt für Steuern Referat St II 5 - Zertifizierungsstelle Bonn Einwilligung zur Übermittlung des Betrags der gezahlten Beiträge an die Deutsche Rentenversicherung Bund ( 10 Abs. 2 Satz 2 Ziffer 2 Einkommensteuergesetz) Damit die gezahlten Beiträge steuerlich anerkannt werden, bin ich damit einverstanden, dass die R+V Lebensversicherung AG meine Vertragsdaten, das Datum der Einwilligung und meine persönliche Identifikationsnummer (Steuer-ID) sowie die Zulagenummer an die Deutsche Rentenversicherung Bund meldet. Die Einwilligung gilt auch für die folgenden Beitragsjahre, es sei denn, ich widerrufe sie schriftlich. Der Widerruf ist vor dem Beitragsjahr, für das die Einwilligung nicht mehr gelten soll, zu erklären. Einwilligung zur Weitergabe von Informationen aus dem Zulageverfahren Ich willige ein, dass die R+V Lebensversicherung AG die im Zulageverfahren zu meinem Vertrag bekannt gewordenen Verhältnisse der am Zulageverfahren Beteiligten (neben mir sind das z. B. auch mein Ehepartner und die Kinder) an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergibt, damit eine Betreuung und Beratung auch hinsichtlich des Zulageverfahrens möglich ist. Diese Einwilligung kann jederzeit von mir schriftlich widerrufen werden. Jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler diese Daten für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Erforderliche Einwilligung nach 10 a Abs. 1 Satz 1 2. Halbsatz EStG für den Zulagenanspruch Sind Sie - Empfänger von Besoldung nach dem Bundesbesoldungsgesetz - Empfänger von Amtsbezügen aus einem Arbeitsverhältnis, deren Versorgungsrecht die entsprechende Anwendung des Beamtenversorgungsgesetzes vorsieht, - Beamter, Richter, Berufssoldat Soldat auf Zeit und ohne Besoldung beurlaubt und stehen Ihnen für die Zeit einer Beschäftigung nach beamtenrechtlichen Vorschriften Grundsätzen Anwartschaften auf Versorgung im Alter zu, - ein versicherungsfrei von der Versicherungspflicht befreiter Beschäftigter und stehen Ihnen nach beamtenrechtlichen Vorschriften Grundsätzen entsprechenden kirchenrechtlichen Regelungen Anwartschaften auf Versorgung im Alter zu - gehören Sie zu dem zuvor genannten Personenkreis und sind Sie wegen der Erziehung eines Kindes beurlaubt und erhalten Sie deshalb keine Besoldung, Amtsbezüge Entgelt, ist für den Zulagenanspruch erforderlich, gegenüber Ihrer zuständigen Stelle spätestens bis zum Ablauf des zweiten Kalenderjahres, das auf das Beitragsjahr folgt, schriftlich die Einwilligung zu erteilen, dass diese der zentralen Stelle (Zentrale Zulagenstelle für Altersvermögen) jährlich mitteilt, dass Sie zum begünstigten Personenkreis gehören, dass die für Sie zuständige Stelle der zentralen Stelle die für die Ermittlung des Mindesteigenbeitrags und die Gewährung der Kinderzulage erforderlichen Daten übermittelt und die zentrale Stelle diese Daten für das Zulageverfahren verwenden darf. Hinweise zur steuerlichen Behandlung Wir können keine Garantie dafür übernehmen, dass die von Ihnen gezahlten Beiträge ausreichen, um die volle Förderung nach dem Altersvermögensgesetz zu erhalten. Ihr persönliches Gehalt wird von individuellen Gehaltserhöhungen und gegebenenfalls geltenden Tarifverträgen beeinflusst. Es ist möglich, dass sich die Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung ändert. Bitte prüfen Sie regelmäßig, ob der von Ihnen gezahlte Beitrag das Altersvermögensgesetz optimal nutzt. Die Renten aus diesem Vertrag sind grundsätzlich in voller Höhe zu versteuern. Die Kündigung des Vertrags ist steuerschädlich. Zulagen und weitere ggf. erhaltene steuerliche Vorteile sind zurückzugeben, Erträge und Wertsteigerungen sind einkommensteuerpflichtig. Vorsitzender des Aufsichtsrates: Generaldirektor Dr. Friedrich Caspers Vorstand: Frank-Henning Florian, Vorsitzender; Heinz-Jürgen Kallerhoff, Hans-Christian Marschler, Marc René Michallet, Peter Weiler Sitz: Wiesbaden, Handelsregister Nr. HRB 7629 Amtsgericht Wiesbaden