Bewilligungsbescheid. Antrag unterschreiben

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1 In vier Schritten zu deinen Librileo Bücherboxen: Antrag ausfüllen Bitte fülle den Antrag vollständig aus. Bewilligungsbescheid Bitte füge eine Kopie deines aktuellen Bewilligungsbescheids hinzu. Antrag unterschreiben An Librileo schicken Librileo gug Fertig Du hast noch Fragen? Dann ruf uns gerne an: 030 / Oder schreib eine an : Antrag@librileo.de

2 UM in Kontakt zu Bleiben: Nachname: Vorname: Telefonnummer: -Adresse: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten gemäß der DSGVO zur Qualitätssicherung gespeichert und ausgewertet werden. Darüber hinaus erkläre ich mich damit einverstanden, dass mich Librileo gug oder eine durch Librileo gug autorisierte Einrichtung bei Rückfragen oder zum Zwecke einer wissenschaftlichen Begleitung kontaktieren darf. Schriftliche Einwilligung gemäß der DSGVO Zweck der Datenerhebung: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die personenbezogenen Daten von Librileo gemeinnützig gug zum Zwecke der Erfüllung des Antrages genutzt, gespeichert und weiterverarbeitet werden dürfen. Soweit wir für Verarbeitungsvorgänge personenbezogener Daten eine Einwilligung der betroffenen Person einholen, dient Art. 6 Abs. 1 lit. a EU-Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) als Rechtsgrundlage. Weitergabe an Dritte: Eine Weitergabe der Daten an Dritte erfolgt einzig zur Erfüllung des Antrages und der Qualitätssicherung desselben. Darüber hinaus erkläre ich mich damit einverstanden, dass mich Librileo gemeinnützig oder eine durch Librileo gemeinnützig autorisierte Einrichtung bei Rückfragen oder zum Zwecke einer wissenschaftlichen Begleitung gem. Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO kontaktieren darf. Datenlöschung und Speicherdauer: Die bei der Nutzung des Antrags verarbeiteten Daten werden gemäß Art. 17 und 18 DSGVO gelöscht oder gesperrt, sobald der Zweck der Speicherung entfällt, der Löschung der Daten keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten entgegenstehen und nachfolgend keine anderslautenden Angaben zu einzelnen Verarbeitungsverfahren gemacht werden. Nichteinwilligung und Folgen: Alle Angaben sind freiwillig. Bei Nichteinwilligung der Datenschutzerklärung kann der Antrag nicht bearbeitet werden. Es besteht kein Anspruch auf eine Ersatzleistung. Auskunft und Widerruf der Kontaktdaten: Der Antragsteller ist gemäß 34 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) jederzeit berechtigt, eine umfangreiche Auskunftserteilung der eigenen personenbezogen Daten zu ersuchen. Gemäß 35 BDSG kann der Antragsteller die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen. Zudem kann der Antragsteller gemäß 28 Absatz 4 BDSG der Nutzung und Übermittlung personenbezogener Daten für Zwecke der Werbung oder der Markt- oder Meinungsforschung widersprechen, wobei die Daten unverzüglich für diese Zwecke zu sperren sind. Datum und Unterschrift

3 Seite 1 von 2 Ausfüllhilfe 1. Antragsteller und Kind Trage bitte hier deinen Namen, Geburtsdatum, Anschrift, Telefonnummer und den Namen und das Geburtsdaum deines Kindes ein. 2. Besuchte Einrichtung Diesen Teil bitte nicht ausfüllen 3. Leistungsbezug Hier bitte ankreuzen, welche Leistungen du beziehst. Hartz 4 - SGB II Sozialhilfe - SGB XII Wohngeld - WoGG 4. Für das oben genannte Kind werden... Diesen Teil bitte nicht ausfüllen Eingangsstempel Landeshauptstadt Potsdam Fachbereich Soziales und Gesundheit Bereich Soziale Leistungen und Integration Friedrich-Ebert-Str. 79/ Potsdam 1. Antragsteller und Kind Name des Antragstellers Vorname des Antragstellers Geburtsdatum Anschrift des Antragstellers Telefonnummer Vorname des Kindes Geburtsdatum weiblich Anschrift des Kindes/bei Auszubildenden die Anschrift der Eltern 2. Besuchte Einrichtung (Kita, Tagespflege, Schule, Hort) ( ) 3. Leistungsbezug Ich beziehe SGB II SGB XII WoGG BKGG-KiZ AsylbLG seit dem: Zum Nachweis des Leistungsbezuges reiche ich meinen/unseren letzten bis ein. Ich beziehe keine der oben genannten Sozialleistungen. (Bitte Ablehnungsbescheid 4. -Leistungen beantragt Kita/Tagespflege Schule Klassenfahrten der o.g. Kita/Tagespflege Schule Eichrichtung die Fahrt vom bis -KiZ, SGB XII, AsylbLG) Das Kind besucht die. Klasse der o. g. Schule AntrBuT Die Bescheinigung der Schu Fachlehrer Letztes Zeugnis Der Antrag wurde abgelehnt. Der Antrag wurde bewilligt. gemeinschaftliches Mittagessen in Kita Schule Tagespflege Hort -pflege. Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben und kulturellen Leben. wird nachgereicht 5. Bankverbindung Antragsteller 6. (SGB X) erhoben. Ich ein, dass der Schweigepflicht. Der Erhebung und Speicherung meiner/unserer obigen Angaben stimme/n ich/wir mit meiner/unserer Unterschrift /unserer burtsdatum/anschrift des Kindes, Schule, Kita bzw. Kindertagespflege) an den mit der Mittagessenversorgung beauftragten Anbieter stimme/n ich/wir zu. Aufgrund von Direktzahlungen an den Caterer ist diese Zustimmung erforderlich. Die Zustimmung wird von mir /uns 5. Bankverbindung Antragsteller Diesen Teil bitte nicht ausfüllen 6. Erklärung zum Datenschutz Hier bitte einmal das heutige Datum eintragen und unterschreiben 7. Pflicht zur Mitwirkung Hier bitte einmal das heutige Datum eintragen und unterschreiben Datum, Unterschrift Antragsteller 7. Pflicht zur Mitwirkung Wer Sozialleistungen r- Leistungs versagen. schleunigten Antragsbearbeitung und raschen Entscheidung beitragen. - und TeilhabPaket habe/n ich/wir erhalten und seinen Inhalt verstanden und zur Kenntnis genommen. Wahrheitswidrige Angaben bzw. das Verschweigen von entscheidungserheblichen Tatsachen werden strafrechtlich Ich versichere, dass ich nen Familien-, Einkommens- e ich f- am sozialen und kulturellen Leben in der Gemeinschaft Datum, Unterschrift Antragsteller Datum, Unterschrift g Seite 21 von 2 Bestätigung der Vereinsmitgliedschaft Hier bitte nochmal den Namen deines Kindes und deine Adresse eintragen. Leistungsanbieter Librileo gemeinnuetzige UG Ansprechpartner/Telefon Annkristin Eicke - Landeskoordinatorin Brandenburg / annkristin@librileo.de bzw. der Jugendliche Den Rest nicht ausfüllen. Wichtig: Bitte füge eine Kopie deines aktuellen Bewilligungbescheids hinzu. Alles zusammen schickst du dann an: die erste Zahlung Librileo Leseförderprogramm seit dem eingegangen ist Mitglied beim (angeleitete Aktivität der kulturellen Bildung) ist. Tag/Monat/Jahr Art 5,17 (oder 62 jährlich) Berliner Sparkasse Librileo gemeinnützige UG D E B E L A D E B E X X X Librileo gug Fertig! Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Leistungsanbieters 3834.AnlBuT_skL Seite 1 von 2

4 Landeshauptstadt Potsdam Fachbereich Soziales und Gesundheit Bereich Soziale Leistungen und Integration Friedrich-Ebert-Str. 79/ Potsdam Eingangsstempel 1. Antragsteller und Kind Name des Antragstellers Vorname des Antragstellers Geburtsdatum Anschrift des Antragstellers Telefonnummer Vorname des Kindes weiblich Geburtsdatum Anschrift des Kindes/bei Auszubildenden die Anschrift der Eltern 2. Besuchte Einrichtung (Kita, Tagespflege, Schule, Hort) ( ) 3. Leistungsbezug Ich beziehe SGB II SGB XII WoGG BKGG-KiZ AsylbLG seit dem: Zum Nachweis des Leistungsbezuges reiche ich meinen/unseren letzten bis ein. Ich beziehe keine der oben genannten Sozialleistungen. (Bitte Ablehnungsbescheid 4. -Leistungen beantragt Kita/Tagespflege Schule Klassenfahrten der o.g. Kita/Tagespflege Schule Eichrichtung die Fahrt vom bis -KiZ, SGB XII, AsylbLG) Das Kind besucht die. Klasse der o. g. Schule AntrBuT Die Bescheinigung der Schu Fachlehrer Letztes Zeugnis Seite 1 von 2

5 Der Antrag wurde abgelehnt. Der Antrag wurde bewilligt. gemeinschaftliches Mittagessen in Kita Tagespflege Schule Hort -pflege. Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben 5. Bankverbindung Antragsteller und kulturellen Leben. wird nachgereicht 6. Ich ein, dass (SGB X) erhoben. der Schweigepflicht. Der Erhebung und Speicherung meiner/unserer obigen Angaben stimme/n ich/wir mit meiner/unserer Unterschrift /unserer burtsdatum/anschrift des Kindes, Schule, Kita bzw. Kindertagespflege) an den mit der Mittagessenversorgung beauftragten Anbieter stimme/n ich/wir zu. Aufgrund von Direktzahlungen an den Caterer ist diese Zustimmung erforderlich. Die Zustimmung wird von mir /uns Datum, Unterschrift Antragsteller 7. Pflicht zur Mitwirkung Wer Sozialleistungen r- Leistungs versagen. schleunigten Antragsbearbeitung und raschen Entscheidung beitragen. - und TeilhabPaket habe/n ich/wir erhalten und seinen Inhalt verstanden und zur Kenntnis genommen. Wahrheitswidrige Angaben bzw. das Verschweigen von entscheidungserheblichen Tatsachen werden strafrechtlich Ich versichere, dass ich nen Familien-, Einkommens- e ich f- Datum, Unterschrift Antragsteller Datum, Unterschrift g Seite 2 von 2

6 am sozialen und kulturellen Leben in der Gemeinschaft Leistungsanbieter Librileo gemeinnuetzige UG Ansprechpartner/Telefon Carlotta Schulz / carlotta@librileo.de bzw. der Jugendliche die erste Zahlung Librileo Leseförderprogramm seit dem eingegangen ist Mitglied beim (angeleitete Aktivität der kulturellen Bildung) ist. Tag/Monat/Jahr Art 5,17 (oder 62 jährlich) Berliner Sparkasse Librileo gemeinnützige UG D E B E L A D E B E X X X Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Leistungsanbieters 3834.AnlBuT_skL 02.17