Sollte Ihr minderjähriges Kind Wohngeld erhalten, so reichen Sie diesen Antrag bitte beim Amt für Teilhabe und Soziales der Stadt Oldenburg ein.

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1 An das An die Jobcenter Oldenburg Stadt Oldenburg Team Bildung und Teilhabe Amt für Teilhabe und Soziales Stau 70 Besondere soziale Hilfen Oldenburg Oldenburg Fax: Fax: Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe Ich beantrage für mich (junge/r Erwachsene/r im Alter von 18 bis 24 Jahren) mein Kind Sollte Ihr minderjähriges Kind Wohngeld erhalten, so reichen Sie diesen Antrag bitte beim Amt für Teilhabe und Soziales der Stadt Oldenburg ein. Sollte Ihr Kind in einem Hort betreut werden und dort an der gemeinschaftlichen Mittagsverpflegung teilnehmen, so beantragen Sie Zuschüsse zu der dortigen Verpflegung bitte beim Jugendamt der Stadt Oldenburg (Bergstraße 25). Persönliche Daten Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht Straße Kind / volljährige/r junge/r Erwachsene/r weiblich männlich Kindesmutter Kindesvater PLZ 26 Oldenburg 26 Oldenburg 26 Oldenburg Telefon Nr. OLCard/MIAjunior-Ticket Bedarfsgemeinschaftsnummer 26106//00 folgende Leistungen:

2 Übernahme der Mehraufwendungen für ein gemeinschaftliches Mittagessen in einer Kindertagesstätte / im Rahmen der Kindertagespflege / in einer Schule Mit diesem Antrag werden Leistungen für die Zeit ab dem beantragt. Sollte Ihr Kind einen Hort besuchen und dort sein tägliches Mittagessen einnehmen, so ist das Jugendamt Oldenburg für die Antragsbearbeitung hinsichtlich der Mittagsverpflegung zuständig. Im Rahmen des Bildungspaketes können nur die Mehraufwendungen für die Mittagsverpflegung übernommen werden. Sie selbst müssen pro Mittagessen einen Eigenanteil in Höhe von 1,00 selbst tragen. Sofern für die Mittagsverpflegung ein monatlicher Festbetrag zu zahlen ist, berechnet sich der von Ihnen zu zahlenden Eigenanteil wie folgt: 19,00 bei der Teilnahme an der Mittagsverpflegung an 5 Tagen der Woche 15,20 bei der Teilnahme an der Mittagsverpflegung an 4 Tagen der Woche 11,40 bei der Teilnahme an der Mittagsverpflegung an 3 Tagen der Woche 7,60 bei der Teilnahme an der Mittagsverpflegung an 2 Tagen der Woche 3,80 bei der Teilnahme an der Mittagsverpflegung an 1 Tag der Woche Bitte setzen Sie sich bezüglich der Bezahlung des Eigenanteils selbständig mit dem Anbieter der Mittagsverpflegung in Verbindung, da die Eigenanteile nicht über die OLCard abgerechnet werden können. Auch wenn für die Kindertagesstätte ein Mitgliedsbeitrag zu zahlen ist, ist dieser von Ihnen selbständig an die Kindertagesstätte zu entrichten. Name der Kindertagesstätte / der Kindertagespflegeperson / der Schule, die besucht wird: Ggf. Schulklasse, die derzeit besucht wird: Klasse: Ggf. Name des Hortes, der besucht wird: Mein Kind nimmt nicht / Ich nehme nicht an der gemeinschaftlichen Mittagsverpflegung in einer Kindertagesstätte / bei einer Tagespflegeperson / in einer Schule teil. Die Schule, die mein Kind besucht / die ich besuche, bietet keine gemeinschaftliche Mittagsverpflegung an.

3 Übernahme der Kosten für eintägige Ausflüge / mehrtägige Fahrten einer Kindertagesstätte / im Rahmen der Kindertagespflege / eines Hortes / einer Schule Mit diesem Antrag werden Leistungen für die Zeit ab dem beantragt. Sollte Ihr Kind sowohl eine Schule als auch einen Hort besuchen, können Kosten für Ausflüge und Fahrten für beide Einrichtungen übernommen werden. Name der Kindertagesstätte / der Schule, die besucht wird: Ggf. Schulklasse, die derzeit besucht wird: Klasse: Ggf. Name des Hortes, der besucht wird:

4 (Lediglich für Kinder und Jugendliche bis zum 18. Geburtstag in Höhe von monatlich 10,00 Euro) Leistungen zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben in der Gemeinschaft Mit diesem Antrag werden Leistungen für die Zeit ab dem beantragt. Anbieter, bei denen Sie die von Ihnen beantragten Leistungen nach deren Bewilligung einlösen können, finden Sie im Internet unter Sollte dort ein Anbieter, bei dem Sie die Leistungen einlösen möchten, noch nicht registriert sein, sprechen Sie bitte mit dem Anbieter, ob dieser bereit ist, ein Angebot für die Einlösung der Leistungen abzugeben. Der Anbieter kann jederzeit ein Angebot unter abgeben. Sobald dieses Angebot vom Jobcenter bzw. der Stadt Oldenburg akzeptiert wurde, können Sie bei dem gewünschten Anbieter die Leistungen einlösen. Hinweise zur Lernförderung und Schülerbeförderung: Leistungen für Lernförderung und Schülerbeförderung sind gesondert, mit den diesbezüglichen bekannten Formularen, zu beantragen. Diese erhalten Sie im Jobcenter oder finden Sie sowohl auf Internetseite des Jobcenters (LeistungsgewährungBildung und Teilhabe) als auch auf der Internetseite der Stadt Oldenburg zur OLCard unter zum Download bereitgestellt. Erklärung: Die vorstehenden Angaben sind vollständig und richtig. Änderungen der im Antrag gemachten Angaben werde ich dem Jobcenter Oldenburg oder dem Amt für Teilhabe und Soziales Oldenburg unverzüglich mitteilen. Es ist bekannt, dass falsche und unvollständige Angaben sowie die Unterlassung von Änderungsmitteilungen zur Folge haben können, dass zu Unrecht empfangene Leistungen zurückerstattet werden müssen. Ich stimme dem Austausch der für die Bearbeitung des Antrages erforderlichen Daten mit den Anbietern, die Bildungs- und Teilhabeleistungen erbringen (Kindertagesstätten, Kindertagespflegepersonen, Horte, Schulen, Träger von Kindertagesstätten, Träger von Horten, Träger von Schulen, Anbieter von sozialen und kulturellen Angeboten), zu. Diese Erklärung kann mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Die datenschutzrechtlichen Bestimmungen nach 67 ff. Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch (SGB X) - werden beachtet. Oldenburg, den Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers oder des / der gesetzlichen Vertreter(s)

5 BG-Nummer: 26106// Einwilligung zur Datenverarbeitung nach 67 b Absatz 2 SGB X Die Leistungen des Bildungs- und Teilhabepaketes können nur noch über die OldenburgCard abgerechnet werden. Um als Leistungsberechtigte/r nach dem SGB II die Leistungen aus dem Bildungs- und Teilhabepaket über die OldenburgCard in Anspruch nehmen zu können, ist im Rahmen des Abrechnungsverfahrens über ein bereitgestelltes Online-System der Syrcon GmbH die automatisierte Übermittlung von personenbezogenen Daten notwendig. Hierbei wird von der Syrcon GmbH die technische Infrastruktur zur Verfügung gestellt, wobei die Erhebung und Pflege der Daten dem Jobcenter obliegt. Die Nutzung der Daten durch die Syrcon GmbH ist, außer zum Zweck der Überprüfung und Datensicherung, ausgeschlossen. Die Weitergabe Ihrer Daten an Dritte (z.b. Kindertagesstätten, Schulen, Caterer, Vereine und Lernförderanbieter) ist darauf beschränkt, dass Guthaben und Berechtigung nur in dem Fall übermittelt werden, in dem Sie oder Ihre Kinder / Ihr Kind eine Leistung konkret in Anspruch nehmen / nimmt und dort die Kartennummer bekannt ist. Die Herkunft des Guthabens (z.b. Jobcenter Oldenburg oder Amt für Teilhabe und Soziales) ist für den Anbieter nicht feststellbar. Die OldenburgCard, die Sie oder Ihre Kinder / Ihr Kind als Identitätsnachweis erhalten / erhält, ist mit einem integrierten Chip ausgestattet. Auf diesem Chip ist ausschließlich die Kartennummer gespeichert, die bei den Leistungsanbietern berührungslos ausgelesen werden kann. Ich willige ein, dass in der bereitgestellten technischen Infrastruktur der Syrcon GmbH neben meinen Konto- und Abrechnungsdaten mein Name, Vorname, Geschlecht, Geburtsdatum und Adresse, beziehungsweise Name, Vorname, Geschlecht und Geburtsdatum und Adresse meines Kindes / meiner Kinder, gespeichert werden. Name des Haushaltsvorstandes der Bedarfsgemeinschaft (Antragsteller): Name Vorname Geburtsdatum Kundennummer Name des Kindes / der Kinder, das / die in Ihrer Bedarfsgemeinschaft lebt / leben: Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht

6 Ferner willige ich ein, dass mein Guthaben und meine Berechtigung, beziehungsweise Guthaben und Berechtigung meines Kindes / meiner Kinder, an Dritte übermittelt werden, wenn ich oder mein Kind / meine Kinder eine Leistung beim Dritten konkret in Anspruch nehme / nimmt / nehmen und dort die Kartennummer bekannt ist. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass bei einer Verweigerung der Einwilligung für mich oder für mein Kind / meine Kinder keine Leistungen aus dem Bildungs- und Teilhabepaket vom Jobcenter Oldenburg abgerechnet werden können. Mir ist bewusst, dass die Abgabe der erbetenen Einwilligung in die Verarbeitung meiner oben genannten Daten beziehungsweise in die Verarbeitung der oben genannten Daten meines minderjährigen Kindes / meiner minderjährigen Kinder völlig freiwillig ist und ich die Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen kann. Ort, Datum Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten oder des/ der volljährigen Leistungsberechtigten