Antrag auf Bewilligung von Kindertagespflege. gem. 24 Sozialgesetzbuch Achtes Buch (SGB VIII)

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1 Tagespflege wird ab dem Monat der Antragstellung (Antragseingang beim Landkreis Friesland) und für die Zukunft gewährt. Eine rückwirkende Bewilligung ist nicht möglich! des / der Antragstellenden Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort Telefon Antrag auf Bewilligung von Kindertagespflege gem. 24 Sozialgesetzbuch Achtes Buch (SGB VIII) 1. Persönliche Angaben des Kindes Männlich Weiblich Geburtsdatum und Geburtsort Staatsangehörigkeit 2. Sorgerecht Das Sorgerecht wird von beiden Elternteilen ausgeübt Das Sorgerecht hat 3. Persönliche Angaben der Mutter Name, Geburtsname Vorname Geburtsdatum / Geburtsort Familienstand / Staatsangehörigkeit Telefon / Mobil ausgeübter Beruf Seite 1 von 5

2 4. Persönliche Angaben des Vaters Name, Geburtsname Vorname Geburtsdatum / Geburtsort Familienstand / Staatsangehörigkeit Telefon / Mobil ausgeübter Beruf 5. Weitere Kinder und Personen, die im Haushalt der Eltern (ohne oder mit Einkommen) leben Geburtsdatum Verhältnis zum/zur Antragstellenden 6. Gründe für die Inanspruchnahme der Kindertagespflege zur Erfüllung des Rechtsanspruches auf Kinderbetreuung für Kinder im Alter bis zum 3. Geburtstag ich/wir sind berufstätig ich/wir befinde(n) mich/uns in einer Schulausbildung / Studium Klasse/Semester Ende der Schulausbildung/des Studiums (Monat/Jahr) ich/wir befinde(n) mich/uns in einer Berufsausbildung / Umschulung Lehrjahr / Art der Umschulung Prüfung Monat / Jahr bzw. Dauer der Umschulung ich/wir bin/sind arbeitssuchend gemeldet und benötigen Tagespflege aus folgenden Gründen: Sonstige Gründe und zwar: Seite 2 von 5

3 Folgende Unterlagen sind (soweit kein Höchstkostenbeitrag festgesetzt wird), beigefügt Immatrikulations- / Schulbescheinigung / Stundenplan liegt bei wird nachgereicht Erklärung wirtschaftliche Verhältnisse (Anlage 1) liegt bei wird nachgereicht Bescheinigung des Arbeitgebers (Arbeitszeitnachweis) liegt bei wird nachgereicht Anlage 1 zur Betreuungsvereinbarung (vereinbarte Betreuungszeiten) liegt bei wird nachgereicht 7. Arbeits- oder Ausbildungsstätte Mutter Firmenname Vater Firmenname Firmenanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Firmenanschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) 8. Arbeits- bzw. Ausbildungszeiten (bitte Uhrzeit angeben) Mutter Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Vater Ich/Wir bin/sind im Schichtdienst tätig. 9. Angaben für die Bundesstatistik der Kinder- und Jugendhilfe (Pflichtfeld) Migrationshintergrund (zutreffendes bitte ankreuzen) Ausländische Herkunft mindestens eines Elternteiles (nicht Staatsangehörigkeit) In der Familie wird vorrangig deutsch gesprochen Erhält das Kind während der Betreuung in der Tagespflege eine Mittagsverpflegung? Seite 3 von 5

4 Ja 10. Beginn und Ende der Betreuung in der Kindertagespflege Beginn: Datum Ende: Datum 11. Zu folgenden Zeiten wird das Kind in Kindertagespflege betreut Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Uhrzeit Uhrzeit Uhrzeit Uhrzeit Uhrzeit Uhrzeit Uhrzeit 12. Besucht das Kind zusätzlich eine Einrichtung der Kindertagesbetreuung oder die Schule? Name der Einrichtung/Schule Betreuungszeiten: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag 13. Tagespflegeperson/en, die das Kind / die Kinder betreut / betreuen Telefon-Nr. 14. Wo wird das Kind betreut? Im Haushalt des Erziehungsberechtigten Im Haushalt der Tagespflegeperson In anderen geeigneten Räumen (z. B. Großtagespflegestelle) Seite 4 von 5

5 15. Besteht ein Verwandtschaftsverhältnis zwischen Tagespflegeperson und Tagespflegekind? Ja, wenn ja, welches? Nein 16. Festsetzung Kostenbeitrag Die Vorlage von Einkommensunterlagen ist nicht erforderlich, wenn der Kostenbeitrag auf den Höchstbetrag festgesetzt werden kann. Der Höchstbetrag laut Staffel beginnt bei einem bereinigten Einkommen ab ,-. Der Kostenbeitrag wird pro Betreuungsstunde festgesetzt. Hiermit erkläre ich mich mit der Festsetzung des höchsten Kostenbeitrages (2,52 pro Betreuungsstunde) für die Betreuung in der Kindertagespflege einverstanden. (anzukreuzen, wenn das Jahreseinkommen netto über ,-- liegt) 17. Erklärung des/der Antragstellenden Die vorstehenden Angaben sind vollständig und richtig. Änderungen der im Antrag gemachten Angaben werde ich bzw. werden wir dem Jugendamt unverzüglich mitteilen. Es ist bekannt, dass falsche Angaben unvollständige Angaben sowie die Unterlassung von Änderungsmitteilungen zur Folge haben können, dass zu Unrecht empfangene Leistungen zurückerstattet werden müssen. Mir bzw. uns ist bekannt, dass ich bzw. wir im Rahmen meiner bzw. unsere finanziellen Möglichkeiten an den Kosten der Kindertagespflege beteiligt werde(n) können. Einverständniserklärung/Datenschutz: Mir bzw. uns ist bekannt, dass die zum Zweck der Antragsbearbeitung und der statistischen Auswertung erforderlichen Daten elektronisch gespeichert werden. Ort, Datum Unterschrift des/der Antragstellenden Seite 5 von 5