Antrag auf Gewährung von Kindertagespflege gem. 23 SGB VIII

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Calvin Grosse
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1 Az. Wirtschaftliche Jugendhilfe Az. Pflegekinderdienst Antrag auf Gewährung von Kindertagespflege gem. 23 SGB VIII Die Kindertagespflege wird beantragt ab 1. Für folgende/s Kind/er: Geb.-Datum Geb.-Ort Staatsangehörigkeit Kindschaftsverhältnis ehel. nichtehel. ehel. nichtehel. ehel. nichtehel. Sorgeberechtigte/r (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) 2. Kindeseltern: Geburtsname Geschiedenenname Geb.-Datum/-Ort Staatsangehörigkeit Familienstand (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Tel.-Nr. privat Tel-Nr. dienstl. Kindesmutter Kindesvater zu Kindesvater zu Weitere Personen im Haushalt des/der Antragstellers/in: Geb.-Datum Verw.-Verhältnis Schule/Beruf Einkommen

2 4. Arbeitgeber/Arbeitszeiten: Name, Firma Entfernung (einfacher Weg) zwischen Arbeit und Wohnung: km Regelarbeitszeit Schichtarbeit andere Arbeitszeiten wie näher beschrieben: zuzügl. folgender Fahrzeiten zwischen Arbeit und Wohnung: 5. Urlaubsanspruch/Ferien: Urlaubsanspruch in Werktagen/Jahr Ferien (Schule/ Semester 6. Die Kinder besuchen folgende Einrichtungen (z. B. Kindergarten, Schule): Einrichtung seit 7. Ich benötige aus folgenden Gründen Kindertagespflege (kurze Begründung):

3 8. Schlusserklärung Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die espflege von Bedeutung sind. Hierzu gehört insbesondere die Veränderung meiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse, wie z. B. Erhöhung meines monatlichen Einkommens, meines Lebensmittelpunktes, Veränderungen meiner Angaben zu Punkt 3 o. ä. Über meine wirtschaftlichen Verhältnisse gebe ich eine gesonderte Erklärung ab. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflichten als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Ich wurde darüber unterrichtet, dass über meinen Antrag erst entschieden wird, wenn alle erforderlichen Unteralgen dem Jugendamt vorliegen. Antragsteller/in: Unterschrift Aufgenommen durch Sozialfachkraft: Unterschrift

4 Anlage 1 zum Antrag auf Gewährung von Kindertagespflege Für das Kind () ab dem Betreuungszeiten des Kindes (im Durchschnitt) je Woche: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Gesamt Zeiten = /Min. Zeiten = /Min. Gesamt-/Min. Gesamt-/Min. davon stunden davon stunden (= 100 %) (= %) (= %) Für den Zeitraum ab soll zunächst / bis eine sogenannte Spitzabrechnung (konkrete Auflistung der Betreuungszeiten mit Prüfung durch den Pflegekinderdienst) erfolgen. Qualifikation der espflegeperson: Die espflegeperson ist im Sinne der geltenden Richtlinien so qualifiziert, dass ab je Stunde zu leisten sind. Diese Betreuungszeiten sind im Rahmen der Kindertagespflege notwendig und erforderlich. Die weiteren Angaben werden bestätigt. Aufnehmende Sozialfachkraft: Unterschrift Sozialfachkraft

5 Anlage 2 zum Antrag auf Gewährung von Kindertagespflege - Erklärung der espflegestelle - Von mir/uns wird/werden im Rahmen der Kindertagespflege betreut: Kind zu Geb.-Datum Beginn der Kindertagespflege esmutter/-eltern: Meine/unsere Bankverbindung lautet: Konto-Nr. Bankleitzahl Bank Ich bin/wir sind über die erforderlichen Betreuungszeiten des o. a. Kindes/der o. a. Kinder informiert und erkläre/n mich/uns damit einverstanden. Die Kindertagespflege erfolgt im Haushalt der Kindesmutter/des Kindesvaters/der Kindeseltern im Haushalt der Pflegeperson/en. Daneben bin ich/sind wir über die laufenden Geldleistungen, die Qualifikation sowie die Unfallversicherung für espflegepersonen sowie die Möglichkeit der Bezuschussung von Alterssicherung informiert worden. espflegeperson/en: Unterschrift espflegeperson/en

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