Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz ( UVG )

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1 Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz ( UVG ) Eingangsdatum : Aktenzeichen : Die Leistungen werden beantragt ab dem Angaben zum Kind Das Kind ist in einer Ehe geboren lebt ist nicht in einer Ehe geboren adoptiert bei der beim Angaben zur Betreuung / Besuchsrecht des anderen Elternteils Der andere Elternteil betreut das Kind an folg. Wochentagen : Mo Di Mi Do Fr Sa So wöchentl. zweiwöchentlich in der Zeit von bis gar nicht Angaben zum Elternteil, der die UVG-Leistungen für sein Kind beantragt

2 Familienstand des Elternteils ledig verheiratet/ wieder verheiratet getrennt lebend ( Beziehung beendet ) geschieden verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft anderes Elternteil ist in einer Anstalt untergebracht ( mindestens 6 Monate seit : Angaben zur Erreichbarkeit : Telefon : E Mail : Statusrechtliche Angaben zum Kind Die schaft ist festgestellt Ein Verfahren wegen Feststellung der schaft ist anhängig Bezeichnung Gericht : Aktenzeichen : Es besteht eine Beistandschaft Bezeichnung des Jugendamtes : Ein Verfahren wegen Anfechtung der schaft ist anhängig ( früheres eheliches Kind ) Angaben bei ausländischen Staatsangehörigen Das Kind ist im Besitz einer Aufenthalts berechtigung erlaubnis NEIN Das Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist im Besitz einer Aufenthalts berechtigung erlaubnis NEIN Bankverbindung Name des Kontoinhabers : Kreditinstitut Iban Bic :

3 Angaben zum anderen Elternteil erlernter Beruf Der andere Elternteil ist : Beschäftigt Arbeitgeber : Selbstständig Rentenempfänger Arbeitslos ALG II / SGB XII Empfänger (Jobcenter/Sozialamt) Weitere Fragen zum Elternteil, der Unterhalt zahlen muss, werden in einer persönlichen Vorsprache abgeklärt. Angaben zu weiteren Kindern : gemeinsames Kind Kind der Kind des s gemeinsames Kind Kind der Kind des s gemeinsames Kind Kind der Kind des s gemeinsames Kind Kind der Kind des s

4 Unterhaltsleistung erhält des Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen? In Höhe von Euro, seit dem, letzte Zahlung Unterhaltsverpflichtung Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, - beschluss, oder vergleich, oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet :, durch ein Urteil einen Beschluss einen Vergleich eine Urkunde (bitte entsprechend beifügen) Leistungsfähigkeit des anderen Elternteils Könnte der andere Elternteil des Kindes Ihrer Ansicht nach den Mindestunterhalt für das Kind zahlen?, weil, weil Unterhaltsrealisierung Ich habe einen Rechtsanwalt zur Durchsetzung der Unterhaltsansprüche des Kindes beauftragt : Name und Adresse des Rechtsanwaltes : Ich habe, die Zahlung des Unterhaltes schriftlich angemahnt Datum Ich habe ein gerichtliches Verfahren eingeleitet Datum Ich habe eine Strafanzeige gem. 170 StGB gestellt Datum Sozialhilfe/ Sozialgeld (Jobcenter/Sozialamt) Wurde ein Antrag auf Sozialhilfe/ Sozialgeld gestellt bei wem : Wird bereits Sozialhilfe/ Sozialgeld bezogen

5 Geldleistungen, die das Kind erhält Rente Bezeichnung der Stelle Höhe Euro beantragt Bezeichnung der Stelle Az.: Vorauszahlungen / Abfindungen am Höhe : Euro Kindergeld wurde Beantragt wird noch beantragt Kindergeldähnliche Leistungen wurde Beantragt wird noch beantragt Auslandskindergeld wurde Beantragt wird noch beantragt Unterhaltsvorschussleistungen in der Vergangenheit hat das Kind bereits Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen Falls ja, von welcher Behörde Erklärung der Antragstellerin/des Antragstellers Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, der Unterhaltsvorschussstelle alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem UVG von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht zu einer Ersatzpflicht bzgl. der Leistungen führt und darüber hinaus als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Das Merkblatt zum UVG, insbesondere über die Leistungen, Anspruchsvoraussetzungen und die Mitteilungspflichten habe ich erhalten. Mir ist bewusst, dass ich dessen Inhalt zu beachten habe. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gezahlte Leistungen nach dem UVG zurückzuzahlen sind. Für die Gewährung der Leistung nach dem UVG werden Name, Anschrift und Geburtstag des Kindes und des Antragstellers auf Datenträger gespeichert. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen, die sie zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, Vormund oder Pfleger ausgetauscht werden Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers (Datum) (bei Minderjährigen Unterschrift des Erziehungsberechtigten)

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