Antrag auf Unterhaltsleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

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1 Absender Eingangsstempel Kreisverwaltung des Rhein-Lahn-Kreises - Unterhaltsvorschusskasse Insel Silberau Bad Ems Geschäftszeichen Antrag auf Unterhaltsleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Zutreffendes bitte ankreuzen. Falls eine der erforderlichen Angaben nicht mit Sicherheit gemacht werden kann, ist in Textfelder unbekannt einzutragen bzw. die entsprechenden Kästchen sind nicht auszufüllen. Bei Zweifelsfragen setzen Sie sich bitte mit dem zuständigen Jugendamt in Verbindung. Bitte auch die weiteren Hinweise zum Ausfüllen des Antragformulars genau durchlesen! 1. Die Unterhaltsleistung wird beantragt für das Kind/die Kinder* Name Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Straße, Hausnummer PLZ, Ort Geburtsurkunde Meldebescheinigung ist beigefügt Staatsangehörigkeit deutsch andere Staatsangehörigkeit... Sofern eine andere als die deutsche Staatsangehörigkeit angegeben ist: Liegt eine Aufenthaltsgenehmigung für das Kind vor? nein ja (Nachweis liegt in Fotokopie bei) vom Tag der Antragstellung an. auch schon für die Zeit vor dem Tag der Antragstellung, und zwar vom... an. Vormund des Kindes ist:... (Name, Anschrift, Verwandtsch.verh.) Ist das Kind ehelich? nein Wenn nein: Ist die Vaterschaft anerkannt oder festgestellt worden? ja nein ja Wenn ja: Soll die Ehelichkeit angefochten werden? ja nein der (geschiedene) Ehegatte ist nicht der Vater des Kindes * bei gleichem Vater können zwei Kinder eingetragen werden 2. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt Das Kind lebt bei einem Elternteil, wenn zwischen beiden eine häusliche Gemeinschaft besteht, in der das Kind von dem Elternteil betreut wird. Diese häusliche Gemeinschaft wird aufgehoben, wenn das Kind wegen einer geistigen, seelischen oder körperlichen Behinderung oder aus erzieherischen Gründen für voraussichtlich mindestens 6 Monate in Heim- oder Anstaltspflege oder zur Vollpflege in eine andere Familie gegeben wird. Name, Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon: - Seite 1 -

2 Staatsangehörigkeit dieses Elternteils:... deutsch andere Staatsangehörigkeit Sofern eine andere als die deutsche Staatsangehörigkeit angegeben ist: Ist dieser Elternteil im Besitz einer Aufenthaltsgenehmigung? nein ja Nachweis liegt in Fotokopie bei. Familienstand dieses Elternteils ledig geschieden verwitwet seit dem... verheiratet seit dem... (Steuerklasse...), aber vom Ehegatten dauernd getrennt lebend seit dem... Die Ehegatten leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr zwischen ihnen besteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche Gemeinschaft nicht wiederherstellen will, weil er die eheliche Gemeinschaft mit dem anderen ablehnt. Eine Trennung nur aus beruflichen Gründen genügt hierfür nicht. ohne häusliche Gemeinschaft mit dem Ehegatten, weil dieser seit dem... für voraussichtlich wenigstens 6 Monate in folgender Anstalt lebt (Bezeichnung und Anschrift der Anstalt):... Anstalten sind die zur Unterbringung behandlungs- und pflegebedürftiger Personen bestimmten Einrichtungen des Gesundheitswesens (z. B. Krankenhäuser, Heil- und Pflegeanstalten), Entziehungsanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungshaftanstalten. 3. Angaben zu dem anderen Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Name, Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Straße, Hausnummer PLZ, Ort Staatsangehörigkeit Bezeichnung und Anschrift des Arbeitgebers Krankenkasse Weitere gemeinsame Kinder Diese Kinder leben bei ja nein der Mutter dem Vater sonstigen Personen: Falls eine Amtsvormundschaft/Beistandschaft für das Kind besteht: Bei welcher Stelle? Behörde Aktenzeichen 5. Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßigen Unterhalt? Als Unterhaltszahlung dieses Elternteils sind auch die Zahlungen zu nennen, die ein Sozialleistungsträger in Erfüllung eines diesem Elternteil zustehenden Anspruchs unmittelbar an das Kind oder zur Deckung des Kindesunterhalts an den allein erziehenden Elternteil oder den gesetzlichen Vertreter des Kindes leistet (z. B. Arbeitslosengeld, Krankengeld). Zahlt ein Dritter zur Erfüllung der Unterhaltsschuld des Elternteils, bei dem das Kind nicht lebt, Unterhalt, ist dies auf einem besonderen Blatt anzugeben. ja, in Höhe von monatlich... seit (dem)... nein, letzte Zahlung am... - Seite 2 -

3 In den letzten 3 Monaten erfolgten durch den Kindesvater keine Zahlungen Zahlungen: 1. Betrag i. H. v.... am Betrag i. H. v.... am Betrag i. H. v.... am... Vorauszahlungen i. H. v.... sind am... geleistet worden. Der Vorauszahlung des Unterhalts steht eine Zahlung zur Erfüllung einer Vereinbarung gleich, nach der der Vater eines nichtehelichen Kindes an Stelle des von ihm geschuldeten Unterhalts eine Abfindung zu leisten hat ( 1615e BGB). Auch eine derartige Abfindungszahlung ist also hier anzugeben. Wurde auf Unterhaltszahlungen verzichtet? ja, für den Zeitraum vom... bis zum... (Vereinbarung liegt in Fotokopie vor) nein Bestehen gemeinsame Schulden? ja nein Wenn ja, welche (z.b. Hausschulden)?... Werden die Kosten für den Kindergarten, die Kindertagesstätte, den Musikunterricht oder ähnliche kindbezogene Aufwendungen vom anderen Elternteil getragen? ja, i. H. v. monatlich... nein 6. Unterhaltsverpflichtung Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch Gerichtsurteil, -beschluss oder vergleich oder durch eigene schriftliche Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? nein ja (vollstreckbare Ausfertigung ist im Original beizufügen) Wenn ja: Bezeichnung des Gerichts Entscheidungsdatum Aktenzeichen 7. Bemühen und Unterhaltszahlungen Haben Sie den anderen Elternteil zu Unterhaltszahlungen aufgefordert? ja nein Falls ja: Wann zuletzt, auf welche Art und Weise und mit welchem Ergebnis? ( Schreiben an den anderen Elternteil liegt/liegen in Fotokopie bei). Haben Sie einen Rechtsanwalt mit der Durchsetzung Ihres Unterhaltsanspruches beauftragt? ja nein Falls ja, so teilen Sie bitte dessen Namen und Anschrift mit: ( Schreiben an den anderen Elternteil liegt/liegen in Fotokopie bei). Falls nein: Warum nicht?... Seite 3

4 8. Falls der andere Elternteil verstorben ist Zeitpunkt des Todes... ( Sterbeurkunde liegt in Fotokopie bei) Erhält das Kind aus diesem Grunde Waisenbezüge oder Schadenersatzleistungen? ja nein Waisenbezüge sind insbesondere: Waisenrente aus der Sozialversicherung (gesetzlichen Unfallversicherung oder Rentenversicherung, Waisengeld aus der Beamtenversorgung, Waisenrente (einschließlich der Grundrente) nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklären, Schadenersatzleistungen, die dem Kind wegen des Todes des Elternteils in Form einer Rente oder einmalig als Abfindung gezahlt werden. Falls ja: Von welcher Stelle? Falls nein und solche Leistungen beantragt wurden: Bei welcher Stelle? In welcher Höhe... monatlich einmalig Mit welchem Ergebnis? 9. Werden Leistungen für das Kind erbracht? Jugendhilfemaßnahmen nach den Bestimmungen des SGB VIII (z. B. vollstationäre Heimpflege, Erziehungshilfe, Inobhutnahme...)? nein ja beantragt Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz nein ja beantragt Auslandskinderzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes nein ja beantragt Eine kindergeldähnliche Leistung, die außerhalb des Bundesgebietes oder von einer zwischenoder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird. nein ja beantragt Die Leistung ist dem Elternteil, bei dem das Kind lebt, dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, folgendem Dritten... ab dem... bewilligt worden. 10. Hat das Kind schon einmal Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen oder beantragt? ja Falls ja: Von welcher Stelle: Aktenzeichen für den Zeitraum nein Falls nein und solche Leistungen beantragt 11. Werden für das Kind Leistungen vom Job-Center Rhein-Lahn erbracht? nein ja, seit dem... beantragt - Seite 4 -

5 12. Die Unterhaltsleistungen sollen überwiesen werden auf IBAN BIC Geldinstitut Name des Kontoinhabers Sollten die Voraussetzungen für die Gewährung von Unterhaltsvorschuss dadurch wegfallen, dass der andere Elternteil die Unterhaltszahlungen aufgenommen hat: Sind Sie damit einverstanden, dass wir dem anderen Elternteil Ihre Anschrift und Bankverbindung mitteilen, damit er den Unterhalt direkt an Sie zahlen kann? nein ja Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben und verpflichte mich, alle Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflichten als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Ein Merkblatt habe ich erhalten. Ich ermächtige hiermit das jeweils kontoführende Geldinstitut mit Wirkung auch meinen Erben gegenüber, die zu meinen Gunsten überzahlten Unterhaltsvorschussleistungen auf Anforderung zurück zu zahlen (Ort, Datum) (Unterschrift) Anlagen: Geburtsurkunde Haushaltsbescheinigung vom Einwohnermeldeamt Aufenthaltsgenehmigung des Kindes in Fotokopie Aufenthaltsgenehmigung des Elternteils, bei dem das Kind lebt in Fotokopie Unterhaltsverzicht in Fotokopie Gerichtsurteil, -beschluss oder vergleich bzw. schriftliche Verpflichtungserklärung, aus dem die Unterhaltsverpflichtung hervorgeht, vollstreckbare Ausfertigung im Original (anwaltliche) Aufforderungsschreiben an den anderen Elternteil in Fotokopie Sterbeurkunde in Fotokopie - Seite _Antrag auf Unterhaltsvorschussleistungen.doc