ANTRAG auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

Transkript

1 ANTRAG auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Bitte Merkblatt und Erläuterungen zum Ausfüllen des Antrages sorgfältig durchlesen! Vordruck bitte deutlich lesbar in Druck- oder Blockbuchstaben ausfüllen. Zutreffendes kreuzen Sie bitte an. Eingangsstempel der Behörde: Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht machen können, tragen Sie bitte unbekannt ein. In Zweifelsfällen oder bei Fragen werden Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Unterhaltsvorschussstelle gerne behilflich sein. 1. LEISTUNGSBEGINN ab dem Monat der Antragstellung zur Weiterbewilligung einen Monat rückwirkend bei entsprechenden Bemühungen ab dem Monat 2. ANGABEN ZU DEM KIND, FÜR DAS DIE LEISTUNGEN BEANTRAGT WERDEN ( Bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde oder Auszug aus dem Familienbuch beifügen Namensänderungen nachweisen) Das Kind lebt bei seiner Mutter seinem Vater seit: in einem Heim in einem Internat Sonstige: 3. BESUCHSKONTAKTE Der andere Elternteil betreut das Kind an den Wochentagen Mo Di Mi Do Fr Sa So in der Zeit von bis An wie vielen Tagen der Woche ist das Kind regelmäßig bei dem anderen Elternteil? 4. A N G A B E N Z U D E M E L T E R N T E I L, B E I D E M D A S KI N D L E B T Erläuterung: Die Ehegatten / Die eingetragenen Lebenspartner i. S. d. Lebenspartnerschaftsgesetzes leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche Gemeinschaft nicht wieder herstellen will. Eine Trennung nur aus beruflichen oder politischen Gründen genügt hierfür nicht. Anstalten sind z. B. Krankenhäuser, Heil- und Pflegeanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungsanstalten. Anschrift (Straße Haus Nr., PLZ Ort) Telefonnummer Ich bzw. mein Ehemann/meine Ehefrau ist Mitglied der NATO-Truppe oder des zivilen Gefolges. Familienstand seit () ledig verheiratet, aber vom Ehegatten dauernd getrennt lebend geschieden Bitte Scheidungsurteil beifügen! verwitwet Bitte Sterbeurkunde beifügen! eingetragene Lebenspartnerschaft führend Zusatzangaben bei Ehegatten Anschrift des getrennt lebenden Ehegatten / eingetragenen Lebenspartners eintragen Der Ehegatte/Die Ehegattin Der/Die eingetragene Lebenspartner/in lebt voraussichtlich für mindestens sechs Monate in einer Anstalt. Antrag_auf_Leistungen_Unterhaltsvorschussgesetz.pdf/ seit () Seite 1 von 8

2 4.1 Zusatzangaben bei ausländischer Bitte entsprechende Nachweise beifügen! Ich lebe im Bundesgebiet seit (): Ich bin EU-Bürger. Ich bin Asylbewerber. Ich besitze eine Aufenthaltserlaubnis/Niederlassungserlaubnis. Ich bin Saisonarbeiter/-in. 5. ANGABEN ZU WEITEREN KINDERN 5.1 gemeinsames Kind Kind der Mutter Das Kind lebt bei seiner Mutter in einem Heim Sonstige: seinem Vater in einem Internat Für dieses Kind beantrage ich ebenfalls Unterhaltsvorschuss: Kind des Vaters seit () 5.2 gemeinsames Kind Kind der Mutter Das Kind lebt bei seiner Mutter in einem Heim Sonstige: seinem Vater in einem Internat Für dieses Kind beantrage ich ebenfalls Unterhaltsvorschuss: Kind des Vaters seit () 5.3 gemeinsames Kind Kind der Mutter Das Kind lebt bei seiner Mutter in einem Heim Sonstige: seinem Vater in einem Internat Für dieses Kind beantrage ich ebenfalls Unterhaltsvorschuss: Kind des Vaters seit () 6. BEI KINDERN, DEREN ELTERN NICHT MITEINANDER VERHEIRATET SIND Das Sorgerecht hat die Mutter. hat der Vater. haben beide. Die Vaterschaft ist anerkannt oder festgestellt. Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft. Es besteht eine Beistandschaft, Vormundschaft oder Pflegschaft. Wo (Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins etc.)? 7. B E I K I N D E R N, D E R E N E L T E R N M I T E I N A N D E R V E R H E I R AT E T S I N D B Z W. W A R E N Das Sorgerecht Es besteht eine Beistandschaft, Vormundschaft oder Pflegschaft. hat die Mutter. hat der Vater. haben beide. Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins etc. Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes. Eine Vaterschaftsanfechtungsklage ist bereits anhängig. Wo (Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins etc.) Wurde die Ehescheidung bereits beantragt? Seite 2 von 8

3 8. A N G A B E N Z U D E M E L T E R N T E I L, B E I D E M D A S KI N D N I C H T L E B T (ggf. Geburtsname) Anschrift (Straße, Haus Nr., PLZ, Ort) Telefonnummer beschäftigt bei selbstständig als krankenversichert bei arbeitslos seit Rentenempfänger seit Sozialgeld/Hartz IV seit Erlernter Beruf Handynummer Arbeitgeber, Firma Anschrift genaue Bezeichnung Anschrift Name der Krankenversicherung Anschrift Zuständiges Arbeitsamt Zuständiger Rentenversicherungsträger Zuständiges Jobcenter besitzt Vermögen (Grundstück, Wohneigentum etc.) Kfz-Kennzeichen besitzt ein Kraftfahrzeug besitzt ein Konto Art, geschätzter Wert Kontonummer Geldinstitut Bankleitzahl 9. U N T E R H AL T S Z A H L U N G E N D E S A N D E R E N E L T E R N T E I L S I N G E L D Erläuterung: Als Unterhaltsleistungen dieses Elternteils sind auch bereits beantragte Abzweigungen anzugeben, die ein Sozialleistungsträger oder der allein erziehende Elternteil bereits selber beantragt hat. Zahlt ein Dritter (z. B. Großeltern) anstelle des Unterhaltspflichtigen dem Kind Unterhalt, ist dies auf einem besonderen Blatt anzugeben. Die Vorauszahlung des Unterhalts steht einer Abfindung gleich. Auch eine solche Abfindungszahlung ist hier anzugeben. Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen? seit dem die letzte Unterhaltszahlung am Ja Sind Vorauszahlungen geleistet worden? seit dem Ja die letzte Unterhaltszahlung am Wird Unterhalt in anderer Form gewährt? (z. B. Kosten der Unterkunft, Übernahme von Kosten für die Nahrung/Babypflege, Kindergarten-, Kindertagesstättenbeiträge, Essensgeld, Musikunterricht, Beiträge für Schwimmvereine oder ähnliches) Grund der Zahlung Ja Sofern Sie in einer Ehe lebten, haben Sie auf Ehegattenunterhalt verzichtet? Ja 10. LEISTUNGSFÄHIGKEIT DES ANDEREN ELTERNTEILS Sind Sie der Auffassung, der andere Elternteil könnte Ihrer Ansicht nach den Mindestunterhalt für das unter 1 genannte Kind zahlen?, weil Ja, weil Seite 3 von 8

4 1 1. U N T E R H AL T S V E R P F L I C H T U N G Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, einen Gerichtsbeschluss, einen gerichtlichen Vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? ein Urteil vom einen Beschluss vom einen Vergleich eine Urkunde vom Ja, durch Bitte fügen Sie dem Antrag Nachweise bei. (Original-Urkunden, -Urteile, -Beschlüsse, -Vergleiche jeweils vollstreckbare Ausfertigung Haben Sie eine Freistellungsvereinbarung hinsichtlich der Unterhaltsverpflichtung getroffen? Ja, durch einen gerichtlichen Beschluss eine außergerichtliche Vereinbarung 1 2. U N T E R H AL T S R E AL I S I E R U N G (bitte Nachweise beifügen) Haben Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes sich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht? Art und Weise, Erfolg, am die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt?, am Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht?, am versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln?, am Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet?, am Ist eine Rechtsanwältin / ein Rechtsanwalt für Sie im Unterhaltsverfahren tätig? Name, Vorname des Rechtsanwalts/der Rechtsanwältin Anschrift (Straße Haus-Nr., PLZ Ort) Telefonnummer 1 3. L E I S T U N G E N N A C H D E M U N T E R H AL T S V O R S C H U S S G E S E T Z Wurden für das Kind bereits einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz beantragt? Ja, bei Bezeichnung der Behörde / Jugendamt in Ergebnis Wurde für das Kind bereits einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen? (Bitte Nachweis beifügen!) Ja, bei Bezeichnung der Behörde / Jugendamt in Für die Zeit von - bis 14. B A N K V E R B I N D U N G (Konto, auf das die Leistungen überwiesen werden sollen) Kontonummer Bankleitzahl IBAN 22-stellig (zwingend erforderlich) Kontoinhaber Geldinstitut BIC/SWIFT-Code (zwingend erforderlich) Seite 4 von 8

5 15. GELDLEISTUNGEN, DIE DAS KIND ERHÄLT Erläuterung: Anzugeben sind alle Leistungen, die das Kind von anderen Stellen erhält, wie z. B. Waisenbezüge, dies sind insbesondere Waisenrente aus Sozialversicherung (gesetzliche Unfall- oder Rentenversicherung), Waisengeld aus der Beamtenversorgung, Waisenrente (einschl. Grundrente) nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklären, Schadenersatzleistungen, die dem Kind wegen Todes eines Elternteils in Form einer Rente oder einmalig als Abfindung gezahlt werden. Rente (z. B. Halbwaisenrente) Die Rente wurde beantragt. Bezeichnung der Stelle Höhe der Leistung EUR Bezeichnung der Stelle Vorauszahlungen/Abfindungen am Bezeichnung der Stelle Kindergeld/Auslandskindergeld/Kindergeldähnliche Leistungen wurde beantragt Höhe der Leistung EUR wird noch beantragt Hilfe zur Erziehung 19, 33, 34 SGB VIII (Mutter-Kind-Einrichtung, Vollzeitpflege, Heimerziehung) wurde beantragt wird noch beantragt Vorauszahlungen/Abfindungen wurde beantragt wird noch beantragt Sozialgeld nach dem SGB II (Hartz IV)/Sozialhilfe nach dem SGB XII wurde beantragt wird noch beantragt Erzielt das Kind eignes Einkommen (z. B. durch eine Berufsausbildung, einen Nebenjob etc.)? durch Bitte Nachweise beifügen (Ausbildungsvertrag, Lohnabrechnungen) Sonstige Leistungen: 16. ERKLÄRUNG Ich versichere, dass ich diesen Antrag nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt und alle Angaben vollständig gemacht habe. Ich verpflichte mich, alle Änderungen zu den Angaben in diesem Antrag, die Auswirkungen auf die Leistung haben könnten, unverzüglich mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldstrafe geahndet werden kann. Betrug wird nach dem Strafgesetzbuch mit einer Freiheitsstrafe geahndet. Für die Leistungen nach dem UVG werden die angegebenen persönlichen Daten elektronisch gespeichert und verarbeitet. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen der Kommunalverwaltung, die sie zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, Jobcenter, (Amts-) Pfleger, Allgemeinen Sozialen Dienst, der Ausländerbehörde, der Jugendhilfestation, der Wohngeldstelle, dem Amtsvormund oder meinem Rechtsanwalt ausgetauscht werden. Ich entbinde die beteiligten Stellen insoweit von der jeweiligen Schweigepflicht. Ich habe das Merkblatt zum UVG zur Kenntnis genommen. Auf meine Anzeigepflicht bin ich unter Hinweis auf das Merkblatt besonders aufmerksam gemacht worden. Ort Eigenhändige Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers Datenschutzrechtlicher Hinweis Die Datenerhebung erfolgt auf Grund des Unterhaltsvorschussgesetzes (UVG). Zu den Angaben sind Sie gemäß 60 ff. Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I) verpflichtet. Ein Anspruch auf Unterhaltsleistungen nach dem UVG besteht nicht, wenn Sie sich weigern, die Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthalts des anderen Elternteils mitzuwirken. Die für die Berechnung und Zahlung von Leistungen nach dem UVG erforderlichen persönlichen Daten können im Wege der automatisierten Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. Seite 5 von 8

6 ANLAGE zum Antrag auf Unterhaltsvorschuss Bitte erörtern Sie hier ausführlich die allgemeine Lebenssituation Ihrer Familie. Aus welchen Beweggründen beantragen Sie Unterhaltsvorschuss? Wer kümmert sich im Wesentlichen um das Kind/die Kinder? In welchen Aufgaben unterstützt Sie der andere Elternteil? Wie ist das Verhältnis zwischen Kindesmutter und Kindesvater? Warum zahlt der andere Elternteil keinen Unterhalt? Hat das Kind/Haben die Kinder Ihrer Auffassung nach eine emotionale Bindung zum anderen Elternteil? Seite 6 von 8

7 Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben mit meiner Unterschrift. Ort Unterschrift Seite 7 von 8

8 Ihr Ansprechpartner im Sachgebiet Unterhaltsvorschuss FR AU P ALLIEN pallien.julia@bitburg-pruem.de 06561/ Zimmer 237 FR AU BEGON-STEFFES begon-steffes.brunhilde@bitburg-pruem.de 06561/ Zimmer 238 FR AU THOME thome.dagmar@bitburg-pruem.de 06561/ Zimmer 238 FR AU M AIER maier.son@bitburg-pruem.de 06561/ Zimmer 238 UNSERE ÖFFNUNGSZEITEN Mo.-Mi. 08:30 Uhr - 12:00 Uhr 14:00 Uhr - 16:00 Uhr Do. 08:30 Uhr - 12:00 Uhr 14:00 Uhr - 18:00 Uhr Fr. 08:30 Uhr - 12:00 Uhr Seite 8 von 8