Salzlandkreis 22 Fachdienst Jugend und Familie Bernburg (Saale)

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1 Personenbezeichnungen in diesem Vordruck gelten jeweils in männlicher und weiblicher Form. Antragsteller Name, Vorname Ausgabe: Eingang: Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort) Telefonnummer Salzlandkreis 22 Fachdienst Jugend und Familie Bernburg (Saale) Antrag auf Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz ab (Gesetz zur Sicherung des Unterhalts von Kindern allein stehender Mütter und Väter durch Unterhaltsvorschüsse oder -ausfallleistungen vom (BGBl. I S. 1184) in der derzeit geltenden Fassung) Angaben zum Kind, für welches der Antrag gestellt wird (Geburts-/Abstammungsurkunde bitte in Kopie beifügen) Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit deutsch andere, welche? Falls Ihr Kind nicht die deutsche Staatsangehörigkeit besitzt, ist das Kind im Besitz einer Aufenthaltsberechtigung oder -erlaubnis? (Kopie beifügen) Bei wem lebt das Kind? Mutter Vater andere Person, bei wem? Lebensmittelpunkt des Kindes: (wer die Lebensbedürfnisse des Kindes sichert, d. h. Pflege, Verköstigung, Kleidung, geordnete Gestaltung des Tagesablaufs) Mutter Vater beide gemeinsam An wie vielen Tagen in der Woche wird das Kind regelmäßig vom anderen Elternteil betreut: SLK ;

2 2 Angaben zu den Eltern des Kindes (aktuelle Meldebescheinigung von Kind und Elternteil, bei dem das Kind lebt, bitte beifügen) Mutter Name Vorname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort) Telefon Vater Name Vorname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort) Telefon Wenn ein Elternteil verstorben ist: verstorben am (Kopie der Sterbeurkunde beifügen): Erhält das Kind Halbwaisenrente? in Höhe von: Von welcher Stelle? (Rentenbescheid in Kopie beifügen) aber die Leistung wurde/wird beantragt bei (Nachweis zur Antragstellung beifügen) Rentenstelle: Versicherungsnummer: Gibt es weitere gemeinsame Kinder? Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Bei wem lebt das Kind? In welcher Höhe erhält das Kind Unterhalt?

3 3 Falls das Kind außerhalb einer bestehenden Ehe geboren wurde, ist die Vaterschaft für das Kind anerkannt oder festgestellt worden? Die Vaterschaft ist anerkannt oder festgestellt (bitte Kopie Urkunde/ Beschluss vorlegen). Die Vaterschaft ist noch nicht festgestellt, weil: Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren ist bereits eingeleitet durch/bei Die Vaterschaft ist nicht feststellbar (bitte Erklärung beifügen). Das Kind ist oder gilt als ein eheliches Kind. Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes. Eine Vaterschaftsanfechtungsklage ist bereits anhängig beim Amtsgericht: Familienstand des Elternteils, bei dem das Kind lebt: ledig Bestand in den letzten 2 Monaten eine Beziehung mit dem anderen Elternteil? Wenn, bis wann bestand diese? Ich lebte noch nie mit dem anderen Elternteil meines Kindes zusammen. geschieden (Scheidungsurteil in Kopie beifügen) verwitwet (Nachweis beifügen) verheiratet, aber dauernd getrennt lebend (Bestätigung vom Rechtsanwalt oder Meldebescheinigung beifügen) seit wann? Liegt ein Unterhaltstitel (Verpflichtungsurkunde, Urteil, gerichtlicher Beschluss o. ä.) für das Kind vor? ausstellende Behörde Reg. Nr./Gesch.z. vom: (Vollstreckbare Ausfertigung im Original beifügen.) Wurden bereits Maßnahmen zur Titelschaffung veranlasst?, welche?

4 4 Werden Sie in der Unterhaltsangelegenheit von einem Rechtsanwalt vertreten?, von wem? (Nachweise beifügen, was in der Unterhaltssache bisher veranlasst wurde.) Wird für Ihr Kind bei einem Jugendamt eine Beistandschaft geführt?, bei welchem Jugendamt? Erhält das Kind vom Elternteil, bei dem es nicht lebt, Unterhalt? Zahlungen der letzten drei Monate (Bitte Nachweise beifügen.): Monat in Höhe von: EUR Monat in Höhe von: EUR Monat in Höhe von: EUR Wenn die Zahlung länger zurück liegt: für Monat in Höhe von: EUR Wenn bisher Zahlungen erfolgt sind, warum wurden die Zahlungen eingestellt? Ist Ihnen über das Einkommen des anderen Elternteils etwas bekannt? (Wenn vorhanden, bitte Nachweise beifügen.) er bezieht ALG I/ALG II er ist beschäftigt bei: er bezieht Sozialhilfe er erhält Rente selbständige Tätigkeit Sonstiges

5 5 Welchen Beruf hat der andere Elternteil erlernt? Ist Ihnen bekannt, bei welcher Krankenkasse der andere Elternteil versichert ist?, bei welcher? Hat das Kind schon einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen?, es wurde auch kein Antrag gestellt, aber ein Antrag wurde am bei folgender Stelle eingereicht: Von welchem Fachdienst Jugend und Familie? (Bescheid als Kopie beifügen.) Für welche Zeiträume? Wurde die Leistung bereits eingestellt? (Einstellungsbescheinigung beifügen) Erhält das Kind Leistungen vom Sozialleistungsträger? (Jobcenter Salzlandkreis, Bundesagentur für Arbeit, Rententräger usw.), von welchem? Name, Telefonnummer des Leistungssachbearbeiters Auf welche Bankverbindung sollen die Unterhaltsleistungen überwiesen werden? Kontoinhaber IBAN BIC Name und Sitz des Kreditinstitutes Hiermit erteile ich meine Zustimmung zur Herausgabe der Kontodaten des Antragstellers an den Unterhaltspflichtigen zwecks laufender Unterhaltszahlungen.

6 6 Erklärung des Antragstellers Ich bestätige hiermit, dass vorstehende Angaben in allen Punkten wahr und vollständig sind. Ich weiß, dass wissentlich falsche Angaben oder das vorsätzliche Verschweigen von rechtserheblichen Tatsachen im Sinne des 263 StGB (Strafgesetzbuch) strafbar sind und verfolgt werden können. Ich verpflichte mich, der Unterhaltsvorschusskasse alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistungen nach dem UVG von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Mitteilungspflicht als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Die von mir eingetragenen personenbezogenen Daten habe ich gemäß 4 des Datenschutzgesetzes des Landes Sachsen-Anhalt freiwillig abgegeben. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller

7 7 Bearbeitungsvermerk Wird vom Fachdienst ausgefüllt! Der Antrag wurde hier persönlich am eingereicht. Der Antragsteller wurde über die Mitwirkungspflicht informiert und erhielt dazu ein Merkblatt. Er wurde aufgefordert folgende Unterlagen innerhalb von 10 Tagen nachzureichen: Datum Unterschrift Sachbearbeiter Unterschrift Antragsteller

8 8 Belehrung Angaben zum Kind: Name Vornamen Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort) Geburtsdatum Geburtsort Bezüglich des Unterhaltsanspruchs meines Kindes wurde ich durch den Sachbearbeiter der Unterhaltsvorschusskasse in Kenntnis gesetzt, dass von der Unterhaltsvorschusskasse nur die übergegangenen Unterhaltsansprüche gegenüber dem unterhaltspflichtigen Elternteil ab Bewilligung der UV-Leistung und in der erbrachten Höhe geltend gemacht werden. Zur Geltendmachung von Unterhaltsansprüchen in Höhe von 100 % Mindestunterhalt wurde ich durch den Sachbearbeiter der Unterhaltsvorschusskasse an den Bereich Unterhalt des Fachdienstes Jugend und Familie oder einen Rechtsanwalt verwiesen. Diese Ansprüche sind von mir möglichst innerhalb von 6 Wochen nach der UV- Antragstellung beim Bereich Unterhalt des Fachdienstes Jugend und Familie bzw. beim Rechtsanwalt geltend zu machen. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Unterschrift Sachbearbeiter

9 9 Unterhaltsvorschuss MERKBLATT (gilt als Verhandlungsniederschrift) 1. Welche Pflichten haben Sie, wenn Sie Leistungen nach diesem Gesetz beantragen oder erhalten? Sie müssen nach der Antragstellung alle Änderungen dem zuständigen Fachdienst Jugend und Familie des Salzlandkreises (Unterhaltsvorschusskasse), Bernburg (Saale), anzeigen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind, und zwar insbesondere wenn Sie mit dem anderen Elternteil zusammenleben* wenn Ihr Kind nicht mehr bei Ihnen lebt* wenn Sie heiraten (auch jemand anderen als den Vater Ihres Kindes)* wenn Sie den bisher unbekannten Aufenthalt des anderen Elternteils erfahren wenn der andere Elternteil Unterhalt für das Kind zahlen will wenn Sie einen Rechtsanwalt in der Unterhaltssache beauftragen wenn der andere Elternteil gestorben ist wenn Sie Ihren Wohnort wechseln. * In diesem Fall erlischt Ihr Anspruch auf Unterhaltsvorschuss! Die vorsätzliche oder fahrlässige Verletzung dieser Mitteilungspflicht kann mit Bußgeld geahndet werden. 2. In welchen Fällen müssen Sie Leistungen nach diesem Gesetz ersetzen oder zurückzahlen? Sie müssen Leistungen nach dem UVG ersetzen oder zurückzahlen, wenn Sie vorsätzlich oder fahrlässig falsche oder unvollständige Angaben gemacht oder Ihre Anzeigepflicht verletzt haben oder Ihr Kind nach der Antragstellung Einkommen erzielt hat, das bei der Berechnung der Leistungen nach dem UVG hätte abgezogen werden müssen (Unterhalt oder Waisenrente). 3. Wie wirken sich Unterhaltsleistungen auf andere Sozialleistungen aus? Die Unterhaltsleistungen nach dem UVG gehören zu den Mitteln, die den Lebensunterhalt des Kindes decken sollen. Sie werden daher auf die Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz angerechnet. Ich wurde über meine Mitteilungspflicht belehrt und habe das Merkblatt erhalten. Ort, Datum Unterschrift

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11 11 Duplikat Verbleibt beim Antragssteller Unterhaltsvorschuss MERKBLATT (gilt als Verhandlungsniederschrift) 1. Welche Pflichten haben Sie, wenn Sie Leistungen nach diesem Gesetz beantragen oder erhalten? Sie müssen nach der Antragstellung alle Änderungen dem zuständigen Fachdienst Jugend und Familie des Salzlandkreises (Unterhaltsvorschusskasse), Bernburg (Saale), anzeigen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind, und zwar insbesondere wenn Sie mit dem anderen Elternteil zusammenleben* wenn Ihr Kind nicht mehr bei Ihnen lebt* wenn Sie heiraten (auch jemand anderen als den Vater Ihres Kindes)* wenn Sie den bisher unbekannten Aufenthalt des anderen Elternteils erfahren wenn der andere Elternteil Unterhalt für das Kind zahlen will wenn Sie einen Rechtsanwalt in der Unterhaltssache beauftragen wenn der andere Elternteil gestorben ist wenn Sie Ihren Wohnort wechseln. * In diesem Fall erlischt Ihr Anspruch auf Unterhaltsvorschuss! Die vorsätzliche oder fahrlässige Verletzung dieser Mitteilungspflicht kann mit Bußgeld geahndet werden. 2. In welchen Fällen müssen Sie Leistungen nach diesem Gesetz ersetzen oder zurückzahlen? Sie müssen Leistungen nach dem UVG ersetzen oder zurückzahlen, wenn Sie vorsätzlich oder fahrlässig falsche oder unvollständige Angaben gemacht oder Ihre Anzeigepflicht verletzt haben oder Ihr Kind nach der Antragstellung Einkommen erzielt hat, das bei der Berechnung der Leistungen nach dem UVG hätte abgezogen werden müssen (Unterhalt oder Waisenrente). 3. Wie wirken sich Unterhaltsleistungen auf andere Sozialleistungen aus? Die Unterhaltsleistungen nach dem UVG gehören zu den Mitteln, die den Lebensunterhalt des Kindes decken sollen. Sie werden daher auf die Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz angerechnet. Ich wurde über meine Mitteilungspflicht belehrt und habe das Merkblatt erhalten. Ort, Datum Unterschrift