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1 Kreis Nordfriesland Husum Der Landrat Marktstraße 6 Abteilung Unterhalt/Unterhaltsvorschusskasse Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Eingangsstempel der Behörde Füllen Sie den Vordruck bitte deutlich lesbar in Druck- oder Blockbuchstaben aus. Zutreffendes kreuzen Sie bitte an. Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht machen können, tragen Sie bitte unbekannt ein. In Zweifelsfällen können Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Unterhaltsvorschusskasse helfen. Der Antrag wird gestellt für die Zeit ab der Behörde (bitte unbedingt ausfüllen) 1. Personalien 1.1 Angaben zum Kind, für das die Leistungen beantragt werden (bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde oder Auszug aus dem Familienbuch beifügen Namensänderungen bitte nachweisen) Name, (sämtliche) Vornamen Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort 1.2 Das Kind lebt bei Das Kind lebt bei dem Elternteil, der das Kind betreut und mit dem eine häusliche Gemeinschaft besteht. Eine häusliche Gemeinschaft besteht nicht, wenn das Kind in einem Heim oder einer Anstalt oder zur Vollzeitpflege in einer anderen Familie untergebracht ist. einer anderen Person seiner Mutter seinem Vater oder im Heim seit An wievielen Tagen in der Woche ist das Kind regelmäßig bei dem anderen Elternteil? Anzahl der Tage (bitte hier eintragen): 1.3 Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vornamen alleiniges Sorgerecht gemeinsames Sorgerecht Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort Telefonnummer (auch Handy) 1.4 Familienstand des Elternteils, bei dem das Kind lebt ledig verheiratet seit verwitwet seit geschieden seit vom Ehegatten dauernd getrennt lebend seit vom Vater meines Kindes dauernd getrennt seit (bitte Sterbeurkunde beifügen) (bitte Scheidungsurteil beifügen) Ich habe mit dem Vater des Kindes nie zusammengelebt. Name, Vornamen des derzeitigen Ehegatten Straße, Nr., PLZ, Ort Die Ehegatten leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigstens einer von ihnen diese auch nicht wieder herstellen will. der Ehegatte lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt seit Bitte Nachweise beifügen. Anstalten sind z. B. Krankenhäuser, Heil- oder Pflegeanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungshaftanstalten.

2 Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vornamen erlernter Beruf derzeit ausgeübter Beruf Straße, Nr., PLZ, Ort, ggf. letzte bekannte Anschrift 1.6 Weitere gemeinsame Kinder Name, Vornamen, Geburtsdaten lebt bei 2 Aufenthaltserlaubnis bei ausländischen Staatsangehörigen (bitte Aufenthaltsberechtigung oder -erlaubnis beifügen) Das Kind ist im Besitz einer Niederlassungs- oder einer Aufenthaltserlaubnis ja befristet bis Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist im Besitz einer Niederlassungs- oder Aufenthaltserlaubnis ja befristet bis Wurde der Elternteil als Arbeitnehmer(in) von seinem im Ausland ansässigen Arbeitgeber ins Bundesgebiet entsandt? ja 3 Bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind (nichteheliche Kinder) Die Vaterschaft ist anerkannt oder festgestellt ja durch Behörde/Gericht Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft ja Es besteht eine Amtspflegschaft bzw. Beistandschaft ja Bezeichnung des Jugendamtes 4 Bei Kindern, deren Eltern miteinander verheiratet sind (eheliche Kinder) Es besteht eine Beistandschaft ja Bezeichnung des Jugendamtes Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes ja Eine Ehelichkeitsanfechtungsklage ist bereits anhängig ja 5 Der andere Elternteil (Angaben soweit bekannt) Arbeitgeber, Firma ist beschäftigt bei ist selbständig als verkauft Ware bei ebay ist krankenversichert bei ist arbeitslos seit ist Rentenempfänger seit genaue Bezeichnung ebay-benutzername Name und Anschrift der Kasse ist Sozialhilfe- bzw. ALG-II-Empfänger seit befindet sich im Insolvenzverfahren seit Zahlende Stelle Name des Gerichts/ Insolenzverwalters

3 - 3-6 Unterhaltsverpflichtung Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, -beschluss oder -vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung/Urkunde zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? 7 Unterhaltszahlungen ja (bitte den entsprechenden Nachweis beifügen) Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen? Betrag ja, in Höhe von monatlich seit Betrag Die letzte Unterhaltszahlung war in Höhe von am Vorauszahlungen sind geleistet worden () für die Zeit von bis Betrag ja, in Höhe von Übernimmt der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, Kosten für die Unterkunft? Übernimmt der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, andere Kosten ja, in Höhe von z. B. Bekleidung, Pflegeartikel, Kindergartenbeiträge? Erhalten Sie Unterhaltszahlung von Dritten, z. B. den Großeltern? Haben Sie Abfindungszahlungen hinsichtlich des Unterhalts erhalten? 8 Unterhaltsrealisierung (Bitte Nachweise beifügen) Wenn keine Amtspflegschaft/Beistandschaft besteht, teilen Sie bitte mit, ob Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes a) sich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht haben. Art und Weise, Erfolg b) die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt haben c) Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht haben d) beim Jugendamt eine Beratung im Rahmen des 18 SGB VIII erhalten haben e) die Unterhaltsbeistandschaft beim Jugendamt beantragt haben f) versucht haben, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln g) Anzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet haben 9 Welcher Rechtsanwalt ist für Sie tätig? Name, Vorname Telefon-Nr. Straße, Nr., PLZ, Ort

4 Leistungen von anderen Stellen 10.1 Waisenbezüge, Abfindungen oder Schadenersatzleistungen wegen Tod eines Elternteils (bitte Sterbeurkunde beifügen) Waisenbezüge sind insbesondere: Waisenrente aus der Sozialversicherung (gesetzliche Unfallversicherung oder Rentenversicherung), Waisengeld aus der Beamtenversorgung, Waisenrente (einschl. Grundrente) nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklären, Schadenersatzleistungen, die dem Kind wegen Todes eines Elternteils in Form einer Rente oder einmalig als Abfindung gezahlt werden. Bitte ggf. Nachweise beifügen. Waisenrente Grund des Nichtbezugs wird nicht bezogen Bezeichnung der Stelle wurde beantragt am bei Bezeichnung der Stelle in Höhe von wird bezogen von 10.2 Kindergeld a) Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz ja b) Auslandskindergeldzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öff. Dienstes ja c) Kindergeldähnliche Leistung, die außerhalb des Bundesgebiets von einer zwischenoder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird ja d) Waisenbezüge o. ä. wegen Tod eines Stiefelternteils ja der Elternteil, bei das Kind Diese Leistung erhält der Elternteil, bei dem das Kind lebt dem das Kind nicht lebt selbst sonstiger Empfänger (Name, Bezeichnung, Anschrift) Falls keine der obengenannten Leistungen für das Kind gezahlt wird: Wurde eine dieser Leistungen beantragt? ja Welche Leistung wurde beantragt? a) b) c) d) Bei welcher Behörde wurde der Antrag gestellt? 10.3 Einkommen des Elternteils, bei dem das Kind lebt Erlernter Beruf: Derzeit ausgeübte Tätigkeit: Monatliches Netto-Einkommen: 11 Arbeitslosengeld II (ALG II) bzw. Sozialhilfe Wurde ein ALG II -, Sozialhilfe- bzw. Wohngeldantrag gestellt oder erhalten Sie bereits laufende Leistungen? ja, ALG II ja, Sozialhilfe ja, Wohngeld seit dem: 12 Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Wurde für das Kind schon einmal Unterhaltsvorschuss in Deutschland bezogen oder beantragt? (Bescheid bitte beifügen) ja, Unterhaltsvorschuss wurde bezogen von dem/den Jugendamt/-ämtern: ja, Unterhaltsvorschuss wurde beantragt beim Jugendamt Ergebnis

5 Bankverbindung Kontonummer Bankleitzahl Name der Kontoinhaber/des Kontoinhabers Geldinstitut Für den Fall einer möglichen Direktzahlung des Kindesunterhaltes erkläre ich mich mit der Weitergabe meiner Bankverbindung an den unterhaltspflichtigen Elternteil einverstanden. 14 Ergänzende Angabe (freiwillig) Erklärung der Antragstellerin/des Antragstellers Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Für die Leistungen nach dem UVG werden Name, Anschrift und Geburtstag des Kindes und des Antragstellers auf Datenträger gespeichert. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen der Kommunalverwaltung (wie z. B. Sozialzentrum, Wohngeldstelle), die sie zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung und Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch ausdrücklich damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Amtspfleger oder Beistand ausgetauscht werden. ja Das Merkblatt zum UVG habe ich erhalten, auf meine Anzeigepflicht bin ich besonders aufmerksam gemacht worden. Ort, Unterschrift Antragsteller/in Datenschutzrechtlicher Hinweis Die Datenerhebung erfolgt aufgrund des Unterhaltsvorschussgesetzes (UVG). Zu den Angaben sind Sie gemäß 60 ff Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I), verpflichtet. Ein Anspruch auf Unterhaltsleistungen nach dem UVG besteht nicht, wenn Sie sich weigern, die Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthaltes eines anderen Elternteiles mitzuwirken. Die für die Berechnung und Zahlung von Leistungen nach dem UVG erforderlichen persönlichen Daten können im Wege der automatisierten Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. Bevor Sie den Antrag abgeben oder absenden prüfen Sie bitte, ob Sie alle Angaben vollständig und richtig gemacht haben. Vergessen Sie nicht Ihre Unterschrift. Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen: Kopie der Geburtsurkunde des Kindes ggfs. Kopie der Vaterschaftsfeststellung ggfs. Kopie des Unterhaltstitels (Urteil, Beschluss oder Vergleich vor dem Amtsgericht oder einem Notar, Jugendamtsurkunde)

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