Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit

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1 Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Bitte lesen Sie das Merkblatt sorgfältig durch! Füllen Sie den Vordruck bitte deutlich lesbar in Druck- oder Blockschrift aus. Zutreffendes kreuzen Sie bitte an. Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht machen können, tragen Sie bitte "unbekannt" ein. In Zweifelsfällen können Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Unerhaltsvorschusskasse helfen. Eingangsvermerke der Behörde Die Unterhaltsleistung wird beantragt ab Antragsmonat auch schon für die Zeit vor dem Tag der Antragstellung (längstens 1 Monat vor Antragstellung) Datum 1.Personalien 1.1 Angaben zum Kind, für das die Leistungen beantragt werden (bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde oder Auszug aus dem Familienbuch beifügen - Namensänderungen bitte nachweisen Namen, Vornamen Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße, Haus-Nummer, PLZ, Ort 1.2 Das Kind lebt Das Kind lebt bei dem Elternteil, der das Kind betreut und mit dem eine häusliche Gemeinschaft besteht. Eine häusliche Gemeinschaft besteht nicht, wenn das Kind in einem Heim oder einer Anstalt oder zur Vollpflege in einer anderen Familien untergebracht ist. seiner Mutter seinem Vater einer anderen Person seit oder Heim 1.3 Angaben zum Elternteil bei dem das Kind lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vornamen Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße, Haus-Nummer, PLZ, Ort Telefon-Nummer 1.4 Familienstand des Elternteils bei dem das Kind lebt ledig verwitwet seit geschieden seit verheiratet seit (bitte Sterbeurkunde beifügen) (bitte Scheidungsurteil beifügen) vom Ehegatten dauernd getrennt lebend seit und habe die Steuerklasse ich lebe vom Vater meines Kindes getrennt seit Name, Vorname/n des derzeitigen Ehegatten Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort 1

2 Für ein dauerndes Getrennleben im Sinne des UVG gelten dieselben Voraussetzungen wie für ein dauerndes Getrenntleben im Sinne des 1567 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Danach leben die Ehegatten getrennt, wenn zwischen Ihnen keine häusliche Gemeinschaft besteht und ein Ehegatte sie erkennbar nicht herstellen will, weil er die eheliche Gemeinschaft ablehnt. der Ehegatte lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt seit Bitte Nachweis beifügen. Anstalten sind z.b. Krankenhäuser, Heil- und Pflegeanstalten sowie die Strafvollzugs- und Untersuchungsanstalten Angaben zum Elternteil bei dem das Kind n i c h t lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vornamen Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße, Haus-Nummer, PLZ, Ort Bei noch nicht festgestellter Vaterschaft: Wer kommt noch als Vater des Kindes in Frage? 1.6 Weitere gemeinsame Kinder Name, Vorname/n, Geburtsdaten 2. Aufenthalts- bzw. Niederlassungserlaubnis bei ausländischen Staatsangehörigen (Bitte Aufenthatlserlaubnis oder Niederlassungserlaubnis beifügen) Das Kind besitzt eine Aufenthaltsoder Niederlassungserlaubnis ja, seit dem Nein Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist im Besitz einer Aufenthalts- oder Niederlassungserlaubnis ja, seit dem Nein Wurde der Elternteil als Arbeitnehmer(in) von seinem im Ausland ansässigen Arbeitgeber ins Bundesgebiet entsandt ja, seit dem Nein 2

3 3. Bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind (früher: nichteheliche Kinder) Die Vaterschaft ist anerkannt oder festgestellt ja Eine Klage wegen der Feststellung ist anhängig ja Bezeichnung des Gerichts Es besteht eine Beistandschaft, (Amts)-pflegschaft bzw. Amtsvormundschaft ja Bezeichnung des Jugendamtes 4. Bei Kindern, deren Eltern miteinander verheiratet sind bzw. waren (früher eheliche Kinder) Es besteht eine Beistandschaft ja Bezeichnung des Jugendamtes Das Kind gilt als in der Ehe geboren, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes ja Eine Klage wegen Anfechtung der Vaterschaft ist anhängig ja Bezeichnung des Gerichts und Aktenzeichen 5. Der andere Elternteil ist (Angaben, soweit bekannt) beschäftigt bei selbstständig als krankenversichert bei arbeitslos seit. Vorher: Rentenempfänger / Versorgungsempfänger / Sozialhilfeempfänger seit Auszahlende Stelle: Monatsnettoeinkommen: Bekannte/aktuelle Bankverbindung: Vermögen: Weitere Angaben, z.b. weitere unterhaltsberechtigte Kinder? Familienstand? Ehegattenunterhalt? Wo ist der Elternteil anzutreffen (Adresse von Eltern, engen Freunden oder Verwandten, evtl. Verein o.ä.)? Wie ist er zu erreichen (Handy, Festnetznummer, -Adresse)? Führerschein? Schulbildung? Bisherige Arbeitsplätze? Konto-Nr. des Elternteils? Bei Ausländern: Wird deutsches Schreiben verstanden? 3

4 6. Unterhaltsverpflichtung Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil,- beschluss, oder -vergleich, oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? ja (bitte den entsprechenden Nachweis in Form von Urteil/Beschluss/Urkunde beifügen) 7. Unterhaltszahlungen, unterhaltsrelevante Leistungen Erhält das Kind von dem Elternteil bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen? ja, in Höhe von EUR seit Die letzte Unterhaltszahlungen war in Höhe von EUR am Vorauszahlungen/Abfindungen sind geleistet worden i. H.v. EUR Haben Sie auf Unterhalt verzichtet? ja (Bitte Nachweis beifügen) Übernimmt der Elternteil bei dem das Kind nicht lebt, freiwillige oder vereinbarte Zahlungen oder Sachleistungen, die zur aktuellen Unterhaltssicherung des Kindes beitragen? (z.b. Kosten der Unterkunft, Kindergarten-, Kindertagesstättenbeiträge, Musikunterricht) ja, in Höhe von EUR Art/Bezeichnung der Zahlung/Kosten: Als Unterhaltszahlung dieses Elternteils sind auch die Zahlungen zu nennen, die ein Sozialleistungsträger in Erfülung eines diesem Elternteil zustehenden Anspruches unmittelbar an das Kind oder zur Deckung des Kindesunterhaltes an den alleinerziehenden Elternteil oder den gesetzlichen Vertreter des Kindes leistet. Zahlt ein Dritter (z.b. Großeltern) anstelle des Unterhaltspflichtigen dem Kind Unterhalt, ist dies auf einem besonderen Blatt anzugeben. Der Vorauszahlung des Unterhalts steht eine Abfindung gleich. Auch eine derartige Abfindungszahlung ist also hier unbedingt anzugeben. 8. Unterhaltsrealisierung (Bitte Nachweise beifügen) Wenn keine Beistandschaft/(Amts-)pflegschaft, Amtsvormundschaft besteht, teilen Sie bitte mit, ob Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes a) sich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht haben b) die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt haben c) Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht haben d) beim Jugendamt eine Beratung im Rahmen des 18 SGB VIII erhalten haben e) eine Beistandschaft beim Jugendamt beantragt haben f) versucht haben, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln 4

5 g) Anzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht ( 170 StGB) erstattet haben 9. Welcher Rechtsanwalt ist für Sie tätig? Name, Vorname Telefon-Nr. Straße, Nr., PLZ, Ort Umfasst die Beauftragung des Anwaltes auch die Geltendmachung der Unterhaltsansprüche des Kindes? ja 10. Leistungen von anderen Stellen 10.1 Waisenbezüge, Abfindungen oder Schadensersatzleistungen wegen Tod eines Elternteils (Bitte Sterbeurkunde beifügen) Waisenbezüge sind insbesondere: Waisenrente aus der Sozialversicherung (gesetzliche Unfall- oder Rentenversicherung), Waisengeld aus der Beamtenversorgung, Waisenrente (einschl. Grundrente) nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklären, Schadensersatzleistungen, die dem Kind wegen Todes eines Elternteils in Form einer Rente oder einmalig als Abfindung gezahlt werden. Bitte ggf. Nachweise beifügen. Waisenrente wird nicht bezogen wird bezogen von, seit in Höhe von monatlich EUR wurde beantragt am bei Einmalige Abfindungen wurden nicht bezogen gezahlt 10.2 Für das Kind wird gezahlt a) Kindergeld nach dem Einkommensteuer- bzw. Bundeskindergeldgesetz ja b) Auslandskindergeldzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentl. Dienstes ja c) Kindergeldähnliche Leistungen, die außerhalb des Bundesgebietes von einer zwischen- oder überstaatl. Einrichtung gewährt wird ja d) Waisenbezüge o.ä. wegen Tod eines Stiefelternteils ja Diese Leistung erhält der Elternteil bei dem das Kind lebt der Elternteil bei dem das Kind nicht lebt das Kind selbst 5

6 11. Arbeitslosengeld II/ Sozialhilfe Wurde ein Antrag auf Arbeitslosengeld II oder Sozialhilfe gestellt? ja, bei: Das Kind erhält Arbeitslosengeld II oder Sozialhilfe von: Seit: 12. Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Wurde für das Kind schon einmal Unterhaltsvorschuss bezogen oder beantragt? (Bescheid bitte beifügen) Nein ja, bezogen vom Jugendamt: für den Zeitraum: ja, beantragt beim Jugendamt: Ergebnis: 13. Bankverbindung für die Überweisung der Unterhaltsvorschussleistungen Konto-Nummer Name der Kontoninhaberin/des Kontoinhabers Bankleitzahl Geldinstitut Erklärung der Antragstellerin/des Antragstellers Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) von Bedeutung sind. Mit ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Für die Leistungen nach dem UVG werden Namen, Anschrift und Geburtstag des Kindes und der/des Antragstellerin/Antragstellers auf Datenträger gespeichert. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an Stellen der Verwaltung (z.b. Sozialamt, Wohngeldstelle), die sie zur Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin ausdrücklich damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVGmit dem Beistand, (Amts-)Pfleger oder Amtsvormund ausgetauscht werden. Ich bin damit einverstanden, dass Ausfertigungen der Bescheide bezüglich Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz an die Arbeitsgemeinschaft / das Sozialamt gesandt werden. Ich weiß, dass mich das nicht von meiner Mitteilungspflicht an diese Behörden entbindet. Das Merkblatt zum UVG habe ich erhalten; auf meine darin genannte Anzeigepflicht bin ich besonders aufmerksam gemacht worden Landau in der Pfalz, Unterschrift Antragsteller/in 6

7 Absender: ERKLÄRUNG Ich erkläre, dass ich heute über Folgendes informiert worden bin: Ich bin verpflichtet, alle Änderungen der Verhältnisse, welche für die Bewilligung der Unterhaltsvorschussleistungen erheblich sind, sofort bei der Unterhaltsvorschusskasse anzuzeigen, z.b. - Heirat, - Zusammenleben mit dem anderen Elternteil oder mit dem Ehegatten, - Anderer Aufenthaltsort des Kindes als bei mir, - Betreuung des Kindes durch Dritte, - Umzug von mir und/oder dem Kind, - Unterhaltszahlungen des anderen Elternteiles, - Wichtige Daten zum anderen Elternteil (z.b. Umzug, anderer Arbeitsplatz, Tod). Ich bin ausdrücklich darauf hingewiesen worden, dass meinem Kind keine Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz zustehen, wenn ich heirate. Hierbei kommt es nicht darauf an, wen ich heirate (es muss nicht der Vater meines Kindes sein). Sobald in der Zukunft ein Eheschließungsdatum feststeht, werde ich das der Unterhaltsvorschusskasse mitteilen, damit ich die Leistungen nicht zu Unrecht erhalte. Ich wurde darauf hingewiesen, dass der Verdacht des Betruges besteht und dies bei der Staatsanwaltschaft angezeigt werden kann, wenn ich Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz beziehe, obwohl ich weiß, dass die Voraussetzungen hierfür nicht, bzw. nicht mehr vorliegen. Landau in der Pfalz, Unterschrift 7

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