Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

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1 Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Aktenzeichen der Unterhaltsvorschussstelle Eingangsdatum: Die Erhebung personenbezogener Daten erfolgt aufgrund des Unterhaltsvorschussgesetz (UVG). Zu den Angaben sind sie gem. 60 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) verpflichtet. Unabhängig davon sind nach 1 Abs. 3 UVG der Leistungsanspruch nach dem UVG ausgeschlossen, wenn sie sich weigern, die Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthaltes des anderen Elternteils mitzuwirken. Eine Mitwirkung liegt insoweit Ihrem eigenen Interesse. Der Antrag wird gestellt für die Zeit ab frühestmöglich 1. Angaben zu dem Kind, für das die Leistungen beantragt werden bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde oder Familienbuchauszug vorlegen (Namensänderungen bitte nachweisen) Familienname (ggf. abweichender Geburtsname) Vorname Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht Staatsangehörigkeit Anschrift: Straße, Hausnummer PLZ, Ort Das Kind lebt bei seiner Mutter bei einer anderen Person (z.b.: Pflegeperson o. Pflegefamilie) bei seinem Vater in einer Einrichtung/ in einem Heim (z.b. Jugend-oder Sozialhilfe) An wie vielen Tagen der Woche ist das Kind regelmäßig bei dem anderen Elternteil? Ggf. Bemerkungen / Ausführungen: Anzahl der Tage Sorgerecht Das Sorgerecht für das Kind hat die Mutter hat der Vater haben die Kindeseltern Bezeichnung des Jugendamtes, Name des Einzelvormund Für das Kind besteht eine Vormundschaft bei : Vaterschaft Urkunde, Urteil, Beschluss bzw. Nachweis vorlegen Die Vaterschaft für das Kind ist anerkannt oder festgestellt Seite 1 von 6

2 Die Vaterschaft ist nicht feststellbar (s. Bemerkungen) Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft Bezeichnung des Jugendamtes, ggf. Aktenzeichen Es besteht eine Beistandschaft bei : Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater. Eine Vaterschaftsanfechtungsklage ist bereits anhängig bei: Bezeichnung des Gerichts, ggf. Aktenzeichen Nachweis vorlegen Aufenthaltsrecht ausländischer Kinder Aufenthaltstitel bzw. Bescheinigung über das Aufenthaltsrecht vorlegen Das Kind/ Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist im Besitz einer Niederlassungserlaubnis einer Aufenthaltserlaubnis Zweck der Aufenthaltserlaubnis einer Bescheinigung über das Aufenthaltsrecht nach 5 FreizügG/EU (für EU/EWR-Bürger o. Schweizer Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist ein Saisonarbeiter, ein Werkvertragsarbeitnehmer Oder ein Arbeitnehmer, der zur vorübergehenden Dienstleistung nach Deutschland übersandt ja nein Wurde. 2. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt / Antragstellerin bzw. Antragsteller Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Telefonnummer weiblich männlich Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus.-Nr. PLZ, Ort) Steuerklasse Familienstand Seit (): ledig (wieder) verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft geschieden verwitwet Scheidungsurteil / Sterbeurkunde vorlegen dauernd getrennt lebend Ehegatten vom eingetragenen Lebenspartner Nachweis vorlegen Anschrift des getrennt lebenden Ehegatten / eingetragenen Lebenspartners (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Telefonnummer der Ehegatte der eingetragene Lebenspartner Lebt voraussichtlich für mind. 6 Monate in einer Anstalt Seite 2 von 6

3 3. Andere Leistungen Waisenbezüge, Schadensersatzleistungen wegen Todes eines Elternteils, Stiefelternteils oder eingetragenen Lebenspartners Sterbeurkunde und ggf. Nachweis zur Höhe der Leistungen beifügen Erhält das Kind Waisenrente? nein, aber ist beantragt bei Nein Bezeichnung der Stelle Betrag Monatlich ja, von Erhält das Kind Schadensersatzleistungen? Nein ja, gezahlt als Abfindung In Höhe von Betrag ja, gezahlt als Rente Betrag Kindergeld, Leistungen Dritter Für das Kind wird gezahlt -Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz -Auslandskindergeldzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes -Kindergeldzuschlag aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder Kinderzuschuss aus der gesetzlichen Rentenversicherung -eine kindergeldähnliche Leistung, die außerhalb des Bundesgebietes oder von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird -leistungen Dritter (z.b. Unterhalt durch Art der Leistung Großeltern oder durch Andere) ja nein nein, aber beantragt ja nein nein, aber beantragt ja nein nein, aber beantragt ja nein ja nein -Leistungen nach dem Unterhaltssicherungsgesetz Art der Leistung ja nein Diese Leistung/Leistungen erhält In Höhe von Betrag-Monatlich der Elternteil, bei dem das Kind lebt der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Name, Bezeichnung, Anschrift eine andere Person das Kind selbst Sozialhilfe, Sozialgeld Erhält das Kind Sozialhilfe oder Sozialgeld nach dem SGB II? nein, jedoch beantragt bei Bezeichnung des Leistungsträgers nein ja, von / bzw. abgelehnt von ab dem Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz? Erhielt das Kind schon einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz? Nein Nein, jedoch beantragt bei Ja, von / abgelehnt von Bezeichnung der Unterhaltsvorschussstelle Für die Zeit Seite 3 von 6

4 4. Bankverbindung (Konto, auf das die Leistungen überwiesen werden sollen Kontonummer Bankleitzahl/Geldinstitut Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers IBAN Mir ist bekannt, dass bei Gutschrift auf dieses Konto die Unterhaltsleistung als mir zugeflossen gilt, auch wenn ich nicht selbst die Kontoinhaberin/Kontoinhaber bin oder keine Kontenvollmacht über dieses Konto habe. Hinsichtlich der Auszahlungsbestimmungen in dem noch zu erlassenen Bewilligungsbescheid verzichte ich auf die Einlegung eines Rechtsbehelfs. 5. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Telefonnummer weiblich männlich Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus.-Nr., PLZ, Ort) ggf. letzte bekannte Adresse Ggf. Sterbedatum falls verstorben Ich habe noch nie mit dem anderen Elternteil zusammen gelebt. Ich lebe mit dem anderen Elternteil nicht mehr zusammen : Erlernter bzw. ausgeübter Beruf beschäftigt bei Arbeitgeber, Firma Anschrift Geschätztes mtl. Einkommen Selbstständig als krankenversichert bei Genaue Bezeichnung Name der Krankenversicherung Anschrift Anschrift Empfänger von Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II Sozialhilfe Renten Zuständiger Leistungs- bzw. Versicherungsträger Besitzt Vermögen (Grundstück, Wohneigentum, etc.) Besitzt ein Kraftfahrzeug Art, geschätzter Wert Kfz-Kennzeichen besitzt ein Konto Kontonummer Geldinstitut Bankleitzahl 6. Weitere Kinder des Elternteils, bei dem das Kind nicht lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname des Kindes Lebt bei Für den Unterhalt kommt auf Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname des Kindes Lebt bei Für den Unterhalt kommt auf Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname des Kindes Lebt bei Für den Unterhalt kommt auf Seite 4 von 6

5 7. Unterhaltszahlungen des Elternteils, bei dem das Kind nicht lebt Nachweise vorlegen Enthält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen? Betrag Nein ja, monatlich in Höhe von 1.Monat 2.Monat 3.Monat Zahlungen der letzten 3 Monate in Wurden Vorauszahlungen oder Abfindungen auf den Unterhalt erbracht? Für die Zeit von-bis Betrag nein ja, am Haben Sie auf Unterhalt verzichtet? nein ja Wurden unterhaltsähnliche Leistungen erbracht? nein ja, folgende: Für die Zeit von-bis Art der unterhaltsähnlichen Leistung Betrag Für die Zeit von-bis Art der unterhaltsähnlichen Leistung Betrag Hinweis Unterhaltsvorauszahlungen sind Zahlungen, die der andere Elternteil im Voraus gezahlt hat, um den Unterhalt für sein Kind zukünftig sicherzustellen. 8. Unterhaltsverpflichtung ggf. den entsprechenden Nachweis vorlegen Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Urteil, einen Beschluss, einen gerichtlichen Vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung (z.b. Urkunde, eigene Vereinbarung) zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? Was liegt vor und Aktenzeichen: Ja nein 9. Unterhaltsrealisierung bitte Nachweis vorlegen Haben Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes - Die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt Nein ja, am - Einen Beistand/Rechtsanwalt beauftragt Nein ja, am Name, Vorname des Beistands, Rechtsanwalts Telefonnummer Sitz des Jugendamtes bzw. Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) des Rechtsanwalts Aktenzeichen -Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht? Nein ja, am -versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln? Nein ja, am -Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet? Nein ja, am -sich sonst um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht? Nein ja, am Art und Weise, Erfolg Seite 5 von 6

6 10. Bemerkungen / Ergänzungen: 11. Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers Ein Merkblatt habe ich erhalten. Ich versichere, die Richtigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass die Anspruchsvoraussetzungen entfallen, wenn ich heirate oder eine eingetragene Lebenspartnerschaft eingehe. Mir ist weiterhin bekannt, dass ich bei Verletzung meiner Mitteilungspflicht die zu Unrecht gezahlten Unterhaltsleistungen auch rückwirkend zurückzahlen muss. Ich bin damit einverstanden, dass die im Antrag gemachten personenbezogenen Daten mit meinem Beistand, Amts-/Pfleger bzw. Amtsvormund ausgetauscht werden können. Ferner bin ich damit einverstanden, dass dem unterhaltspflichtigen Elternteil meine Bankverbindung mitgeteilt werden darf, wenn dieser bereits ist, Unterhalt zu leisten. Ort, Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers Aufgenommen durch Ort, Ggf. Unterschrift des Betreuers/Vormund/Dolmetschers Seite 6 von 6