Antrag auf Unterhaltsleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz

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1 Antrag auf Unterhaltsleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Formular in Druckschrift ausfüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen Falls eine der erforderlichen Angaben nicht mit Sicherheit gemacht werden kann, ist einzutragen >>unbekannt<<. Bei Zweifelsfragen setzen Sie sich bitte mit dem zuständigen Amt in Verbindung. 1. Die Leistung wird beantragt für das Kind Name, Vorname Geburtsdatum Eingangsdatum der Dienststelle Antrag komplett am Straße, Hausnummer PLZ, Ort Herdecke vom Monat der Antragstellung an vom an auch schon für die Zeit vor dem Monat der Antragstellung, und zwar vom 2. weitere Angaben zum Kind Das Kind lebt bei seiner Mutter seinem Vater Seit wann? Falls das Kind nichtehelich ist: Ist die Vaterschaft anerkannt oder festgestellt worden? ja nein Wer ist die/der gesetzliche Vertreter/in des Kindes (Sorgerecht)? an Falls eine Amtspflegschaft oder Beistandschaft besteht: Bei welcher Stelle? Falls durch Gerichtsentscheidung die elterliche Sorge geregelt wurde: Name, Vorname und Anschrift der/des demnach Sorgeberechtigten: Datum und Aktenzeichen der Gerichtsentscheidung, Bezeichnung des Gerichts: 3. Geldleistungen, die das Kind erhält Anzugeben sind alle Leistungen, die das Kind von anderen Stellen erhält, z.b. Waisenbezüge (insbesondere Waisenrente aus der gesetzlichen Unfall- oder Rentenversicherung), Waisengeld nach dem Beamtenversorgungsgesetz, Waisenrente nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklären, Schadensersatzleistungen, die dem Kind wegen des Todes eines Elternteils in Form einer Rente oder einmalig als Abfindung gezahlt werden. "Kindergeldähnliche Leistungen" sind bestimmte Kinderrenten, Kinderzuschüsse, -zuschläge und -zulagen nach dem Recht anderer Staaten. 3.1 Rente nein ja, und zwar: Versicherungsträger Höhe der Leistung Eine Rente wurde beantragt. Eine Rente wurde abgelehnt. Versicherungsträger Aktenzeichen 3.2 Vorauszahlungen/Abfindungen nein ja, und zwar am: Versicherungsträger Höhe der Leistung 3.3 Kindergeld nein ja, laufend in Höhe von: 3.4 kindergeldähnliche Leistungen nein ja, laufend in Höhe von: Das Kindergeld erhält der lebt Die Leistung erhält der lebt. Das Kindergeld erhält der nicht lebt. Die Leistung erhält der nicht lebt. 1

2 4. Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhalt? nein ja, in Höhe von monatlich und zwar seit dem Zahlungen der letzten drei Monate: 1. Zahlung am 2. Zahlung am 3. Zahlung am in Höhe von in Höhe von in Höhe von Vorauszahlungen sind geleistet worden in Höhe von Auf Unterhaltszahlungen wurde verzichtet vom bis am 5. Die Unterhaltsverpflichtung des Elternteils, bei dem das Kind nicht lebt, wurde festgestellt durch 5.1. ein Urteil einen Beschluss einen Vergleich eine Urkunde Gericht/Jugendamt, Aktenzeichen: Bitte die vollstreckbare Ausfertigung des Urteils, Beschlusses, Vergleichs bzw. der Urkunde beifügen! 5.2 noch nicht festgestellt, weil 6. Hat sich das Kind (durch seine/n gesetzliche/n Vertreter/in) in den letzten drei Monaten um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht? (Angaben sind nachzuweisen.) nein ja und zwar am Warum nicht? Auf welche Art und Weise? Mit welchem Erfolg? 7. Hat das Kind schon einmal Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz bezogen? nein ja: Von welcher Stelle und für welchen Zeitraum? 8. Angaben zum lebt Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort Herdecke Erreichbarkeit (freiwillige Angaben, die die Antragsbearbeitung vereinfachen) Telefon 8.1 Familienstand dieses Elternteils a) ledig geschieden verwitwet Seit wann? b) verheiratet, aber von der Ehegattin/dem Ehegatten dauernd getrennt lebend Seit wann? (Zusammenleben wird von mind. einer Seite abgelehnt.) c) ohne häusliche Gemeinschaft mit der Ehegattin/ dem Ehegatten/dem anderen Elternteil, weil dieser für voraussichtlich Seit wann? wenigstens sechs Monate in einer Anstalt lebt *) Bezeichnung und Anschrift der Anstalt: d) Name und Anschrift der Ehegattin/des Ehegatten: 8.2 Hat der lebt, Arbeitslosengeld II/Sozialhilfe beantragt? Erläuterung: Unterhaltsvorschuss ist eine Leistung, die als Einkommen auf den Bedarf, den das Arbeitslosengeld II bzw. die Sozialhilfe decken soll, angerechnet wird. nein ja, und zwar bei: 2

3 9. Falls Ausländer oder Staatenloser: Ist ein Aufenthaltstitel erteilt worden? ja nein Das Kind besitzt eine Niederlassungserlaubnis eine Aufenthaltserlaubnis seit dem: befristet bis: weder eine Niederlassungs- noch eine Aufenthaltserlaubnis 10. Auf welches Konto sollen die Unterhaltszahlungen überwiesen werden? IBAN: Der lebt besitzt eine Niederlassungserlaubnis eine Aufenthaltserlaubnis seit dem: befristet bis: weder eine Niederlassungs- noch eine Aufenthaltserlaubnis BIC: Geldinstitut und Ort: Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers: 11. Angaben zum nicht lebt Name und Vorname Geburtsdatum Geburtsort Straße und Haus-Nr. PLZ, Ort verstorben am Erreichbarkeit (freiwillige Angaben, die die Antragsbearbeitung vereinfachen) Telefon Bezeichnung und Anschrift des Arbeitgebers: Name und Ort der Krankenkasse 12. Das vorgenannte Elternteil betreut das Kind montags von/bis dienstags von/bis mittwochs von/bis donnerstags von/bis freitags von/bis samstags von/bis sonntags von/bis Erläuterungen: gar nicht Das unter Ziffer 11 genannte Elternteil wirkt bei der Betreuung des Kindes auf folgende Weise mit: Ich versichere, dass ich diesen Antrag nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt und alle Angaben vollständig gemacht habe. Ich habe das Merkblatt zum UVG erhalten und zur Kenntnis genommen. Auf meine Anzeigepflicht bin ich unter Hinweis auf das Merkblatt besonders aufmerksam gemacht worden. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, alle Änderungen zu den Angaben in diesem Antrag, die Auswirkungen auf die Leistung haben könnten, unverzüglich mitzuteilen. Eine Verletzung dieser Pflicht kann als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße geahndet werden. Ein Anspruch auf Leistungen nach dem UVG besteht nicht, wenn ich die Auskünfte, die zur Durchführung dieses Gesetzes notwendig sind, nicht erteile oder wenn ich bei der Feststellung der Vaterschaft des Kindes nicht mitwirke. Für die Leistungen nach dem UVG werden die angegebenen persönlichen Daten elektronisch gespeichert und verarbeitet. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen, die sie zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, dem (Amts-)Pfleger, dem Vormund oder dem Rechtsanwalt meines Kindes ausgetauscht werden können. Ort, Datum Herdecke, Unterschrift 3

4 Nachweis der anspruchsbegründenden Tatsachen Anspruchsbegründende Tatsachen hat die Antragstellerin/der Antragsteller nachzuweisen und geeignete Beweisurkunden vorzulegen ( 60 Abs. 1 Nr. 3 Sozialgesetzbuch I) Im UVG ist dies insbesondere die Vorlage von: Anlage UVG (Kinder Jahre) erledigt: Personalausweis des Antragstellers Ausweis bzw. Aufenthaltstitel bei Ausländern oder Staatenlosen Geburtsurkunde des Kindes Meldebestätigung bzw. Melderegisterauskunft Unterhaltstitel (original vollstreckbare Ausfertigung) Scheidungsurteil Brief vom Rechtsanwalt über das Getrenntleben Vaterschaftsanerkenntnis oder -feststellung Einkommensnachweise, z.b. über Unterhalts- oder Halbwaisenrentenzahlungen Bewilligungsbescheid des Jobcenters Kontoauszüge Einstellungsbescheid UVG 4

5 Merkblatt (Ausfertigung für die Behörde) Die Unterhaltszahlung wird längstens bis zur Vollendung des 17. Lebensjahres gezahlt. Der Anspruch endet somit spätestens mit Ablauf des Tages vor dem 18. Geburtstag des Kindes. Sie sind verpflichtet, der Unterhaltsvorschussstelle jede Änderung mitzuteilen, die Einfluss auf die Zahlung der Unterhaltsvorschussleistung oder Unterhaltsausfallleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz hat. Dazu einige Beispiele: 1. Änderung Ihrer Adresse 2. Änderung Ihrer Bankverbindung 3. Änderung Ihres Namens oder des Kindesnamens 4. Eine Änderung der Anspruchsvoraussetzungen liegt vor, wenn: der andere (leibliche) Elternteil für das Kind an Sie persönlich zahlt oder beabsichtigt, in Zukunft regelmäßig Unterhalt zu zahlen für das Kind Halbwaisenrente gewährt wird Sie und Ihr Kind wegen Krankheit, Kur oder Urlaub länger als zwei Monate getrennt leben das Kind nicht mehr bei Ihnen sondern z.b. bei dem anderen Elternteil, in einem Heim oder einer Pflegefamilie lebt Sie heiraten (auch dann, wenn Ihr/e Ehepartner/in nicht der andere Elternteil des Kindes ist) Sie mit dem anderen (leiblichen) Elternteil oder Ihrer Ehepartnerin/Ihrem Ehepartner zusammenleben Sie den bisher unbekannten Aufenthalt oder die neue Adresse des anderen (leiblichen) Elternteils erfahren das Kind verstorben ist der andere Elternteil verstorben ist Die Verletzung dieser Anzeigepflicht kann mit Bußgeld ( 10 UVG) oder sogar mit einer Strafanzeige geahndet werden. Ein Anspruch auf Leistung nach dem UVG besteht nicht, wenn Sie sich weigern sollten, die zur Durchführung des Gesetzes erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Datum, Unterschrift 5

6 Merkblatt (Ausfertigung für Antragsteller/in) Die Unterhaltszahlung wird längstens bis zur Vollendung des 17. Lebensjahres gezahlt. Der Anspruch endet somit spätestens mit Ablauf des Tages vor dem 18. Geburtstag des Kindes. Sie sind verpflichtet, der Unterhaltsvorschussstelle jede Änderung mitzuteilen, die Einfluss auf die Zahlung der Unterhaltsvorschussleistung oder Unterhaltsausfallleistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz hat. Dazu einige Beispiele: 5. Änderung Ihrer Adresse 6. Änderung Ihrer Bankverbindung 7. Änderung Ihres Namens oder des Kindesnamens 8. Eine Änderung der Anspruchsvoraussetzungen liegt vor, wenn: der andere (leibliche) Elternteil für das Kind an Sie persönlich zahlt oder beabsichtigt, in Zukunft regelmäßig Unterhalt zu zahlen für das Kind Halbwaisenrente gewährt wird Sie und Ihr Kind wegen Krankheit, Kur oder Urlaub länger als zwei Monate getrennt leben das Kind nicht mehr bei Ihnen sondern z.b. bei dem anderen Elternteil, in einem Heim oder einer Pflegefamilie lebt Sie heiraten (auch dann, wenn Ihr/e Ehepartner/in nicht der andere Elternteil des Kindes ist) Sie mit dem anderen (leiblichen) Elternteil oder Ihrer Ehepartnerin/Ihrem Ehepartner zusammenleben Sie den bisher unbekannten Aufenthalt oder die neue Adresse des anderen (leiblichen) Elternteils erfahren das Kind verstorben ist der andere Elternteil verstorben ist Die Verletzung dieser Anzeigepflicht kann mit Bußgeld ( 10 UVG) oder sogar mit einer Strafanzeige geahndet werden. Ein Anspruch auf Leistung nach dem UVG besteht nicht, wenn Sie sich weigern sollten, die zur Durchführung des Gesetzes erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Datum, Unterschrift 6