Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) vom

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1 Aktenzeichen Leistung: Aktenzeichen Unterhalt: Unterhaltsvorschusskasse Bahnhofstr Viersen Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) vom Die von Ihnen erbeteten Angaben sind für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gemäß 67a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und den Vorschriften des UVG erhoben. Wer Unterhaltsvorschussleistungen beantragt ist verpflichtet, alle Auskünfte die zur Durchführung des UVG erforderlich sind zu erteilen und an der Feststellung der Vaterschaft und des Aufenthalts des anderen Elternteils mitzuwirken ( 1 Abs. 3 UVG) sowie die verlangten Nachweise vorzulegen ( 60 SGB I). 1. Die Leistungen werden beantragt für das Kind Familienname: Ggf. abweichender Geburtsname: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort (Gemeinde): Staatsangehörigkeit: Straße, Hausnummer: PLZ, Wohnort Das Kind lebt seit bei ihrer/seiner Mutter bei ihrem/seinem Vater Vorherige Wohnorte: Wird das Kind auch vom anderen Elternteil betreut? ja in welcher Form? Bei schulpflichtigen Kindern Betreuung während den Schulferien: Ggf. gesonderte Niederschrift aufnehmen d) Bei Kindern mit ausländischer oder ohne Staatsangehörigkeit: Das Kind lebt im Bundesgebiet seit. e) Ehelich geborenes Kind ja 2. Gesetzlicher Vertreter des Kindes ist die Mutter der Vater die Eltern gemeinsam der Vormund 3. Bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind oder waren Die Vaterschaft wurde anerkannt oder festgestellt mit Urkunde oder Urteil vom Gemeinde, Behörde, AZ: Die Kindesmutter hat der Anerkennung der Vaterschaft zugestimmt. (Angabe bei Feststellung der Vaterschaft in Wege der Vaterschaftsfeststellungklage nicht notwendig) Gemeinde, Behörde, AZ: 1

2 Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft bei/beim Vaterschaft ist nicht feststellbar, weil. Näheres siehe Fragebogen. d) Eine Beistandschaft zur Feststellung der Vaterschaft wurde beim Jugendamt 4. Es besteht eine Beistandschaft eingerichtet. ja beim Jugendamt 5. Für das Kind wurden bereits Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz gewährt oder beantragt? Gewährt: ja von der Unterhaltsvorschusskasse/n Beantragt: ja bei der Unterhaltsvorschusse/n Dieser Antrag wurde zurückgenommen noch nicht beschieden abgelehnt. d) e) 6. Das Kind erhält Leistungen nach dem SGB II ja beantragt Jobcenter Sozialhilfe nach dem SGB XII ja beantragt Sozialamt Leistungen der Jugendhilfe ja beantragt Jugendamt Leistungen nach dem Unterhaltssicherungsgesetz ja beantragt Stelle Kindergeld ja beantragt Familienkasse Kindergeldzuschlag ja beantragt Familienkasse f) g) Ausbildungsvergütung 1. Lehrjahr 2. Lehrjahr 3. Lehrjahr i.h.v. mtl. Das Kind hat die allgemeine Schulpflicht beendet. Das Kind bezieht folgende Einkünfte: Einkünfte aus Kapitalvermögen, die 120,- uro jährlich überschreiten Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Einkünfte aus Land- oder Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb oder selbständiger Tätigkeit sonstige Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit i.h.v. monatlich Keine Einkünfte h) Wohngeld ja beantragt 7. Das Kind geht noch nicht in die Schule. geht noch zur Schule und besucht die Klasse auf 2

3 8. Elternteil, bei dem das Kind lebt Familienname: Ggf. abweichender Geburtsname: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort (Gemeinde): Staatsangehörigkeit: Straße, Hausnummer: PLZ, Wohnort Telefon/Handy: Familienstand: ledig dauernd getrennt lebend vom Ehegatten eingetragenen Lebenspartner Name: seit geschieden seit verwitwet seit weil der Partner für voraussichtlich mindestens 6 Monate in einer Anstalt lebt. Grund: Inhaftierung Krankenhausaufenthalt Sonstiges Name, Anschrift der JVA, Krankenhaus: getrennt lebend von Kindesvater/Kindesmutter seit noch nie mit Kindesvater/Kindesmutter in Haushaltsgemeinschaft gelebt Einkommen: SGB II mit Einkommen i.h.v. mtl. Brutto SGB II ohne Einkommen (außer Kindergeld) Einkommen i.h.v. mtl. Brutto Sonstiges 9. Weitere gemeinsame Kinder (ohne Kindergeld) Name, Vorname Geburtsdatum lebt bei Kindesmutter/Kindesvater 10. Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Familienname: Ggf. abweichender Geburtsname: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort (Gemeinde): Staatsangehörigkeit: Straße, Hausnummer: PLZ, Wohnort Telefon/Handy: 3

4 Familienstand: ledig geschieden seit verwitwet seit dauernd getrennt lebend vom Ehegatten eingetragenen Lebenspartner Name: seit verheiratet seit Weitere unterhaltsberechtigte Kinder des Unterhaltspflichtigen (keine gemeinsamen Kinder siehe Feld 9) Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift d) e) f) g) h) Der/Die Unterhaltspflichtige ist derzeit Schüler/Student Arbeitnehmer selbständig arbeitslos Sozialhilfeempfänger Rentner freiwill. Wehrdienst leistend Bundesfreiwilligendienst leistend in Haft vom bis voraussichtlich Arbeitgeber Krankenkasse Arbeitgeber ist nicht bekannt Höhe des durchschnittlichen monatlichen Einkommens Höhe des durchschnittlichen monatlichen Einkommens ist nicht bekannt Selbständige Tätigkeit Name und Anschrift der Firma Höhe des durchschnittlichen monatlichen Einkommens Höhe des durchschnittlichen monatlichen Einkommens ist nicht bekannt Sonstige Einkommen der/des Unterhaltspflichtigen Nebenverdienst bei Firma mtl. Einkommen aus Kapitalvermögen mtl. Einkommen aus Vermietung und Verpachtung mtl. Rente mtl. Leistungen des Jobcenters Arbeitslosengeld I Krankengeld sonstige Einkünfte Keine Angaben möglich Vermögen der/des Unterhaltspflichtigen Grundvermögen Wohnungseigentum Bausparguthaben Lebensversicherung Bankguthaben/Depot Sonstiges Keine Angaben möglich 11. Monatliche Unterhaltszahlungen des Elternteils, bei dem das Kind nicht lebt Das Kind erhält von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt keinen Unterhalt seit weil unregelmäßig Unterhalt am i.h.v. am i.h.v. am i.h.v. 4

5 regelmäßig Unterhalt seit in Höhe von mtl. d) Werden unterhaltsähnliche Leistungen erbracht? (Beispielsweise für Musikschule, Taschengeld, Reiten etc.) ja an wen und in welcher Höhe 12. Der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, wurde durch Gerichtsurteil, -beschluss oder vergleich oder durch eine freiwillige Urkunde zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet ja Aktenzeichen: Art: Antrag auf gerichtliche Festsetzung des Unterhalts gegen diesen Elternteil wurde erhoben ja durch Rechtsanwalt durch den Beistand 13. Wurden für das Kind vor der Antragstellung Bemühungen um Unterhaltszahlungen des Elternteils, bei dem es nicht lebt, vorgenommen?, weil ja am Art der durchgeführten Maßnahme(n): Zahlungsaufforderung durch Titel beantragt Pfändung Anzeige wegen Unterhaltspflichtverletzung Einrichtung einer Beistandschaft beim Jugendamt der Stadt Sonstiges 14. Ein Eltern- oder Stiefelternteil ist verstorben Sterbedatum: Das Kind erhält eine Waisenrente ja in Höhe von mtl., Antrag wurde abgelehnt Waisenrente wurde bei beantragt, ist aber noch nicht bewilligt. 15. Weitere Ergänzungen zum Antrag ja 16. Die Unterhaltsvorschussleistungen sollen auf folgendes Konto überwiesen werden IBAN: BIC: Geldinstitut: Name des Kontoinhabers: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Unterhaltsvorschusskasse vorgenannte Bankverbindung (bei Änderungen auch die neue Bankverbindung) dem Unterhaltspflichtigen zu gegebener Zeit zum Zwecke der Zahlung des laufenden Unterhalts mitteilen darf. ja Erklärung Die Unterhaltsvorschusskasse wird von mir unverzüglich unterrichtet, wenn 5

6 der alleinstehende Elternteil heiratet, auch wenn der Ehegatte nicht der Elternteil des Kindes ist, der alleinstehende Elternteil mit dem anderen Elternteil zusammenzieht, der alleinstehende Elternteil eine eingetragenen Lebenspartnerschaft begründet, das Kind nicht mehr oder nicht mehr im erforderlichen Umfang beim alleinstehenden Elternteil lebt, das Kind oder der alleinstehende Elternteil umzieht oder beide gemeinsam umziehen, sich der Betreuungsumfang des Kindes durch den anderen Elternteil nicht nur geringfügig erhöht ein weitere gemeinsames Kind zum anderen Elternteil zieht, der Bedarf des Kindes durch Leistungen nach dem Achten Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII Jugendhilfe) gedeckt wird, die Vaterschaft zu dem Kind festgestellt ist, der andere Elternteil Unterhalt für das Kind zahlt oder wenn Unterhalt für das Kind gepfändet wird, für das Kind ein Unterhaltstitel geschaffen wurde, der bisher unbekannte Aufenthalt des anderen Elternteils bekannt wird, der andere Elternteil den freiwilligen Wehrdienst ableisten wird, der andere Elternteil eine Arbeitsstelle antritt bzw. wechselt für das Kind Halbwaisenrente beantragt oder gewährt wird, das anspruchsberechtigte Kind oder der andere Elternteil verstorben ist, nach Antragstellung der Unterhaltsvorschussleistungen zur Durchsetzung der Unterhaltsansprüche eine Beistandschaft eingerichtet oder ein Rechtsanwalt eingeschaltet wird, das Kind die allgemeine Schulpflicht beendet hat, das Kind einen Ausbildungsplatz antritt das Kind, eine Beschäftigung aufnimmt SGB II-Leistungen beantragt werden, das Erwerbseinkommen des alleinstehenden Elternteils monatlich unter 600,- Brutto liegt In Kenntnis, dass wahrheitswidrige Angaben bzw. das Verschweigen von entscheidungserheblichen Tatsachen strafrechtlich verfolgt oder mit Bußgeld geahndet werden können und zu Unrecht empfangene Unterhaltsvorschussleistungen ersetzt bzw. erstattet werden müssen, wird versichert, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind. Die für die Auszahlung der Leistungen nach dem UVG erforderlichen Daten werden auf Datenträgern gespeichert. Mit einer Übermittlung der Angaben an Stellen, die sie zur rechtmäßigen Erfüllung der in Ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen, erkläre ich mich einverstanden. Ich beauftrage das kontoführende Geldinstitut mit Wirkung auch meinen Erben gegenüber, überzahlte Beträge der hilfegewährenden Stelle zurück zu überweisen, soweit das Guthaben dazu ausreicht. Dieser Auftrag kann nur von mir - jedoch nicht von meinen Erben - bis zum5. eines jeden Monats für die darauffolgende Zahlung widerrufen werden. Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen ( 60 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch I -SGB I). Die Datenschutzerklärung über die Informationspflichten nach Art. 13 und 14 DSGVO habe ich erhalten. Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Aufgenommen durch 6