Ich beantrage für mich und die unter II. aufgeführten Personen die oben genannte Leistung. ausgegeben am: eingegangen am: I.

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1 -1- Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) (Grundsicherung für Arbeitsuchende) Ich beantrage für mich und die unter II. aufgeführten Personen die oben genannte Leistung. ausgegeben am: eingegangen am: I. Antragsteller/in: Straße, Nummer, Postleitzahl, Wohnort: Telefonnummer mit Vorwahl und/oder Adresse für Rückfragen: Bankverbindung: Konto-Nr.: bei der BLZ falls abweichend: Name des Kontoinhabers II. In der Bedarfsgemeinschaft befinden sich folgende Personen: Persönliche Verhältnisse Antragsteller/in 2. Name (ggf. Geburtsname) Vorname Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller/Partner Staatsangehörigkeit Bei Ausländern: aufenthaltsrechtlicher Status Kunden-Nummer der Agentur für Arbeit Umfang der Erwerbsfähigkeit (Angabe nur ab vollendetem 15. Lebensjahr erforderlich) weiblich männlich weiblich männlich ledig verheiratet seit dauernd getrennt lebend seit verwitwet seit geschieden seit eingetragene Lebenspartnerschaft seit eheähnliche/gleichgeschlechtliche Gemeinschaft seit: deutsch Antragsteller/in ggf. Arbeitsgenehmigung vorlegen Aufenthaltserlaubnis Aufenthaltsbefugnis Können Sie Ihrer Einschätzung nach mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit nachgehen? ja, weil (bei gesundheitlichen Einschränkungen ärztliches Attest beifügen) ledig verheiratet seit dauernd getrennt lebend seit verwitwet seit geschieden seit eingetragene Lebenspartnerschaft seit eheähnliche/gleichgeschlechtliche Gemeinschaft seit: deutsch ggf. Arbeitsgenehmigung vorlegen Aufenthaltserlaubnis Aufenthaltsbefugnis Können Sie Ihrer Einschätzung nach mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit nachgehen? ja, weil (bei gesundheitlichen Einschränkungen ärztliches Attest beifügen) derzeit ausgeübte Tätigkeit Name und Anschrift des

2 derzeitigen Arbeitgebers bzw. Angabe der Schule Unterbringung in einer stationären Einrichtung/ Krankenhaus/ Strafvollzugsanstalt Rentenversicherung (RV) Krankenversicherung (KV) -2- ja (Nachweis über Dauer vorlegen) Versicherungszweig Arbeiter Angestellte knappschaftliche Rentenversicherung Private Rentenversicherung RV-Nr.: RV-Nr. wurde beantragt pflichtversichert familienversichert über freiwillig versichert privat versichert Name und Sitz der Krankenkasse ja (Nachweis über Dauer vorlegen) Versicherungszweig Arbeiter Angestellte knappschaftliche Rentenversicherung Private Rentenversicherung RV-Nr.: RV-Nr. wurde beantragt pflichtversichert familienversichert über freiwillig versichert privat versichert Name und Sitz der Krankenkasse Versicherten-Nr. nicht krankenversichert zuletzt versichert bei Versicherten-Nr. nicht krankenversichert zuletzt versichert bei - Wenn Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin von Ihrem Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner getrennt leben, ist zu prüfen, ob Sie dennoch über diesen familienversichert werden können. - Wenn Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin das 23. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, können Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin bei einem Elternteil familienversichert werden. Fortsetzung zu II. II. In der Bedarfsgemeinschaft befinden sich folgende Personen: Persönliche Verhältnisse Name (ggf. Geburtsname) Vorname Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller/Partner Staatsangehörigkeit weiblich männlich weiblich männlich ledig verheiratet seit dauernd getrennt lebend seit verwitwet seit geschieden seit eingetragene Lebenspartnerschaft seit eheähnliche/gleichgeschlechtliche Gemeinschaft seit: deutsch Antragsteller/in ggf. Arbeitsgenehmigung vorlegen ledig verheiratet seit dauernd getrennt lebend seit verwitwet seit geschieden seit eingetragene Lebenspartnerschaft seit eheähnliche/gleichgeschlechtliche Gemeinschaft seit: deutsch ggf. Arbeitsgenehmigung vorlegen

3 Bei Ausländern: aufenthaltsrechtlicher Status Kunden-Nummer der Agentur für Arbeit Umfang der Erwerbsfähigkeit (Angabe nur ab vollendetem 15. Lebensjahr erforderlich) derzeit ausgeübte Tätigkeit Name und Anschrift des derzeitigen Arbeitgebers bzw. Angabe der Schule Unterbringung in einer stationären Einrichtung/ Krankenhaus/ Strafvollzugsanstalt Rentenversicherung (RV) Krankenversicherung (KV) -3- Aufenthaltserlaubnis Aufenthaltsbefugnis Können Sie Ihrer Einschätzung nach mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit nachgehen? ja, weil. (bei gesundheitlichen Einschränkungen ärztliches Attest beifügen) ja (Nachweis über Dauer vorlegen) Versicherungszweig Arbeiter Angestellte knappschaftliche Rentenversicherung Private Rentenversicherung RV-Nr.: RV-Nr. wurde beantragt pflichtversichert familienversichert über freiwillig versichert privat versichert Name und Sitz der Krankenkasse Aufenthaltserlaubnis Aufenthaltsbefugnis Können Sie Ihrer Einschätzung nach mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit nachgehen? ja, weil. (bei gesundheitlichen Einschränkungen ärztliches Attest beifügen) ja (Nachweis über Dauer vorlegen) Versicherungszweig Arbeiter Angestellte knappschaftliche Rentenversicherung Private Rentenversicherung RV-Nr.: RV-Nr. wurde beantragt pflichtversichert familienversichert über freiwillig versichert privat versichert Name und Sitz der Krankenkasse Versicherten-Nr. nicht krankenversichert zuletzt versichert bei Versicherten-Nr. nicht krankenversichert zuletzt versichert bei - Wenn Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin von Ihrem Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner getrennt leben, ist zu prüfen, ob Sie dennoch über diesen familienversichert werden können. - Wenn Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin das 23. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, können Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin bei einem Elternteil familienversichert werden. Sollten sich weitere Personen in der Bedarfsgemeinschaft befinden bitte Ergänzungsblatt 1 anfordern.

4 -4- III. Leistungen für besondere Mehrbedarfe Unter bestimmten Voraussetzungen können Leistungen für Mehrbedarfe erbracht werden, die nicht durch die Regelleistung abgedeckt sind. Dies gilt für alle Angehörigen der Bedarfsgemeinschaft. Ein(e) Angehöriger/Angehörige der Bedarfsgemeinschaft ist schwanger Nachweis durch Mutterpass oder ärztliche Bescheinigung ist erforderlich! gehört zum Personenkreis der schwer behinderten Menschen und erhält Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Legen Sie bitte den Bewilligungsbescheid vor über Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. bedarf aus medizinischen Gründen einer kostenaufwändigen Ernährung. Besonderes Antragsformular anfordern! gehört zum Personenkreis der nicht erwerbsfähigen Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft mit Schwerbehindertenausweis und Merkzeichen G. Legen Sie bitte den Ausweis vor. IV. Wohnverhältnisse Antragsteller/in und der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen Ich / Wir wohne/n in einer Mietwohnung Ich bin / wir sind Untermieter bei Ich / Wir wohne/n mietfrei Die Kosten für Unterkunft und Heizung sind durch die Mietbescheinigung nachzuweisen. Ich / Wir wohne/n in einem eigenen Haus. Ich / Wir wohne/n in einer Eigentumswohnung. Es besteht freies Wohnrecht. Die Belastungen sind durch Rentabilitätsberechnung mit Nachweise zu belegen. In meinem Haushalt leben noch folgende Personen: V. Einkommensverhältnisse Antragsteller/in und der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen Alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert sind anzugeben und durch entsprechende Nachweise zu belegen! Einkommen Antragsteller/in Kein Einkommen Art des Einkommens Selbständige Arbeit Unselbständige Arbeit Arbeitslosengeld I EUR EUR EUR EUR Unterhaltsgeld Krankengeld/ Erziehungsgeld/ Mutterschaftsgeld

5 Renten/ Kindergeld Kindergeld- Nr. Unterhalt -5- Unterhaltsvorschuss Miet- oder Pachteinnahmen Sonstige Einnahmen: Angaben über die Bereinigung des Einkommens Antragsteller/in EUR EUR EUR EUR Aufwendungen für Arbeitsmittel Fahrtkosten zur Arbeitstätte Art des Beförderungsmittels einfache Fahrstrecke/km Fahrstrecke von - nach Beitrag zur Kfz- Haftpflichtversicherung Sonstige Versicherungen: Titulierte Unterhaltszahlungen (Nachweise) Sollten sich weitere Personen in der Bedarfsgemeinschaft befinden bitte Ergänzungsblatt 2 anfordern.

6 VI. Vermögensverhältnisse Antragsteller/in und der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen Alle verwertbaren Vermögensgegenstände sind anzugeben und durch entsprechende Nachweise zu belegen! Vermögen Antragsteller/in Kein Vermögen Art des Vermögens EUR EUR EUR EUR Bargeld Girokonto Sparbuch abgetreten -6- Sparverträge Bausparverträge Aktien/ Pfandbrief/ sonst. Wertpapiere Kapitallebensversicherung an wen: Rückkaufwert: Rückkaufwert: Typ: Baujahr: Km-Leistung: Wert : Private Rentenversicherung Kfz Haus- /Grundbesitz (bebaut/ Einheitswert: unbebaut) Verkaufswert: Wurden in den letzten 10 Jahren Vermögenswerte (z.b. Haus- oder Grundbesitz, Barvermögen, Wertpapiere usw.) veräußert, übergeben oder verschenkt? ja ggf. Zeitpunkt, Anlass, Höhe und Empfänger angeben. Sollten sich weitere Personen in der Bedarfsgemeinschaft befinden bitte Ergänzungsblatt 3 anfordern.

7 -7- VII. Unterhaltspflichtige Angehörige außerhalb der Haushaltsgemeinschaft z. B. getrennt lebender oder geschiedener Ehegatte, Vater eines Kindes (auch nicht ehelich), Eltern, Kinder usw. Name (ggf. Geburtsname) Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis PLZ, Wohnort Straße, Nummer Name, Vorname des Unterhaltsberechtigten Besteht eine Unterhaltsverpflichtung Unterhaltsleistungen werden erbracht Titulierte Unterhaltsleistungen werden nicht erbracht ja, Unterhaltstitel vorlegen * ) ja, Unterhaltstitel vorlegen * ja, Unterhaltstitel vorlegen * ja, monatlich Euro ja, monatlich Euro ja, monatlich Euro Gründe: Gründe: Gründe: * ) Zum Unterhaltstitel gehören u. a. Unterhaltsurteil, Vergleich, schriftliche Vereinbarung, Urkunde über die Höhe des Unterhalts VIII. Sonstige Ansprüche gegenüber Arbeitgeber, Sozialleistungsträger und Schadenersatzansprüche, noch nicht geklärte Ansprüche Erheben Sie oder die mit Ihnen in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen Ansprüche gegen einen ehemaligen Arbeitgeber für Zeiten nach dem Ausscheiden? ja, gegen wen: Grund: Haben Sie oder die mit Ihnen in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen andere Leistungen beantragt? Anzugeben sind insbesondere alle Rentenarten, Ausgleichszahlungen des ehemaligen Arbeitgebers, Kindergeld, Kinderzuschlag nach 6a Bundeskindergeldgesetz, Wohngeld, Sozialhilfeleistungen nach dem SGB XII. ja, wer: welche Leistung: Wurde Ihre Hilfebedürftigkeit oder die einer mit Ihnen in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Person durch einen Unfall verursacht? ja, gegen wen: Grund:

8 IX. Weitere Angaben, die für die Leistungsgewährung von Bedeutung sein können -8- Aus welchen Gründen beantragen Sie für sich und die mit Ihnen in Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen Leistungen nach dem SGB II? Haben Sie oder die mit Ihnen in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen schon früher Leistungen nach dem SGB II beantragt bzw. bezogen? ja, wer bei wem welche Leistungen: zuletzt am: Legen Sie bitte den letzten Bescheid vor. Die folgenden Angaben sind notwendig, um zu bestimmen, ob Anspruch auf einen befristeten Zuschlag zum beantragten Arbeitslosengeld II nach dem Bezug von Arbeitslosengeld besteht. Folgende Angehörige der Bedarfsgemeinschaft beziehen/bezogen Arbeitslosengeld (Alg): Name, Vorname Ende des Arbeitslosengeldbezuges am: Zuletzt bezogenes Arbeitslosengeld wöchentlich täglich Euro Zuletzt gezahltes Wohngeld monatlich Euro Es wurde der Eintritt einer Sperrzeit für den Zeitraum vom bis festgestellt. Der Anspruch ist wegen Eintritts einer Sperrzeit ab erloschen. Bitte entsprechende Bescheide beifügen! Folgende Angehörige der Bedarfsgemeinschaft beziehen/bezogen Arbeitslosengeld (Alg): Name, Vorname Ende des Arbeitslosengeldbezuges am: Zuletzt bezogenes Arbeitslosengeld wöchentlich täglich Euro Zuletzt gezahltes Wohngeld monatlich Euro Es wurde der Eintritt einer Sperrzeit für den Zeitraum vom bis festgestellt. Der Anspruch ist wegen Eintritts einer Sperrzeit ab erloschen. Bitte entsprechende Bescheide beifügen! Folgende Angehörige der Bedarfsgemeinschaft beziehen/bezogen Arbeitslosengeld (Alg): Name, Vorname Ende des Arbeitslosengeldbezuges am: Zuletzt bezogenes Arbeitslosengeld wöchentlich täglich Euro Zuletzt gezahltes Wohngeld monatlich Euro Es wurde der Eintritt einer Sperrzeit für den Zeitraum vom bis festgestellt. Der Anspruch ist wegen Eintritts einer Sperrzeit ab erloschen. Bitte entsprechende Bescheide beifügen!

9 -9- X. Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben nochmals genau. Vermeiden Sie in jedem Fall unrichtige oder unvollständige Angaben. Belehrung: Da die unter Ziffer I. genannte Person die Leistungen beantragt hat, wird von der Vermutung ausgegangen, dass diese auch die Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat. Diese Vermutung gilt dann nicht mehr, wenn andere Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Träger dieser Aufgabe erklären, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen ( 38 SGB II). Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben zutreffen. Änderungen insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse (auch künftig angespartes Vermögen) werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen. Die Aufnahme jeder Arbeit auch Gelegenheitsarbeit unabhängig von der Höhe des Einkommens werde ich vor Aufnahme der Arbeit ebenfalls sofort mitteilen. Die Mitteilungspflicht gilt auch für Änderungen in den Einkommens- und Vermögensverhältnissen der Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft. Es reicht nicht aus, wenn diese Änderungen anderen Behörden oder anderen Dienststellen mitgeteilt werden. Ich wurde darauf hingewiesen, dass Ansprüche gegen Drittverpflichtete auf die SGB II-Leistungsträger übergeleitet und Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger (z. B. auf Krankengeld, Rente, Arbeitslosengeld) geltend gemacht werden können. Ansprüche auf Unterhalt können unter bestimmten gesetzlichen Voraussetzungen auf die Leistungsträger übergeleitet werden. Ich wurde darauf hingewiesen, dass der Leistungsträger befugt ist, Akten anderer Leistungsträger einzusehen, von denen Leistungen erbracht werden oder wurden, und anderen Leistungsträgern Aktesicht zu gewähren, soweit dies für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgabe erforderlich ist (vergleiche 35 SGB I, 67 ff SGB X). Die Daten werden in einer Datei gespeichert und bearbeitet, soweit der Träger hierzu gemäß 37 SGB I i. V. m. 67 c SGB X berechtigt ist. Gleichzeitig wurde ich darauf hingewiesen, dass der Leistungsträger bei unvollständigen Angaben im Einzelfall Einsicht in Wohngeldempfängerdatei, Ausländerdatei, Kfz-Zulassungsdatei und der Einwohnermeldedatei nehmen. Das Merkblatt Grundsicherung für Arbeitsuchende habe ich erhalten und von seinem Inhalt Kenntnis genommen. Mit der Erhebung, Speicherung und Verarbeitung der für die Leistungsgewährung erforderlichen Daten bin ich einverstanden. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass mein Personalausweis/Pass kopiert und zur Akte genommen wird.... Ort und Datum Unterschrift Antragsteller/in bzw. gesetzlicher Vertreter (falls Antragsteller/in minderjährig) Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zuständigen Trägers vorgenommenen Änderungen bzw. Ergänzungen in den Abschnitten: Datum Unterschrift Antragsteller/in bzw. gesetzlicher Vertreter (falls Antragsteller/in minderjährig) Ist ein Betreuer / Vormund / Beistand bestellt? ja dann Nachweis vorlegen Ort und Datum... Unterschrift...

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