Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) (Grundsicherung für Arbeitsuchende)

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1 -1- Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) (Grundsicherung für Arbeitsuchende) Ich beantrage für mich und die unter II. aufgeführten Personen die oben genannte Leistung. I. Antragsteller/in: ausgegeben am: eingegangen am: (Name, Vorname) (Straße, Nummer, Postleitzahl, Wohnort) (Telefonnummer mit Vorwahl und/oder Adresse für Rückfragen) Konto-Nr. bei der BLZ (Bankverbindung) falls abweichend: Name des Kontoinhabers II. In der Bedarfsgemeinschaft befinden sich folgende Personen: Persönliche Verhältnisse Antragsteller/in 2. Name (ggf. Geburtsname) Vorname Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller/Partner Staatsangehörigkeit Spätaussiedler Bei Ausländern: aufenthaltsrechtlicher Status weiblich männlich weiblich männlich ledig verheiratet seit... dauernd getrennt lebend seit... verwitwet seit... geschieden seit... eingetragene Lebenspartnerschaft seit... eheähnliche/gleichgeschlechtliche Gemeinschaft seit:... deutsch Antragsteller/in.. ggf. Arbeitserlaubnis vorlegen ja (Vertriebenenbescheinigung vorlegen) Aufenthaltserlaubnis Aufenthaltsbefugnis ledig verheiratet seit... dauernd getrennt lebend seit... verwitwet seit... geschieden seit... eingetragene Lebenspartnerschaft seit... eheähnliche/gleichgeschlechtliche Gemeinschaft seit:... deutsch.. ggf. Arbeitserlaubnis vorlegen ja, (Vertriebenenbescheinigung vorlegen) Aufenthaltserlaubnis Aufenthaltsbefugnis Kunden-Nummer der Agentur für Arbeit......

2 -2- Umfang der Erwerbsfähigkeit (Angabe nur ab vollendetem 15. Lebensjahr erforderlich) Schwerbehinderung anerkannt bzw. gleichgestellt Können Sie Ihrer Einschätzung nach mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit nachgehen? ja, weil... (bei gesundheitlichen Einschränkungen ärzt-. liches Attest beifügen) ja, bitte Schwerbehindertenausweis u. bzw. Feststellungsbescheid vorlegen Können Sie Ihrer Einschätzung nach mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit nachgehen? ja, weil... (bei gesundheitlichen Einschränkungen ärzt-. liches Attest beifügen) ja, bitte Schwerbehindertenausweis u. bzw. Feststellungsbescheid vorlegen derzeit ausgeübte Tätigkeit Schüler/in derzeit besuchte Schule (Schulbescheinigung ab vollendeten 15. Lebensjahr vorlegen) Unterbringung in einer stationären Einrichtung/ Krankenhaus/ Strafvollzugsanstalt Rentenversicherung (RV) ja (Nachweis über Dauer vorlegen) Versicherungszweig Arbeiter Angestellte knappschaftliche Rentenversicherung Private Rentenversicherung RV-Nr.:... RV-Nr. wurde beantragt ja (Nachweis über Dauer vorlegen) Versicherungszweig Arbeiter Angestellte knappschaftliche Rentenversicherung Private Rentenversicherung RV-Nr.:... RV-Nr. wurde beantragt Krankenversicherung (KV) pflichtversichert familienversichert über... freiwillig versichert privat versichert Name und Sitz der Krankenkasse... Versicherten-Nr.... nicht krankenversichert zuletzt versichert bei pflichtversichert familienversichert über... freiwillig versichert privat versichert Name und Sitz der Krankenkasse... Versicherten-Nr.... nicht krankenversichert zuletzt versichert bei Wenn Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin von Ihrem Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner getrennt leben, ist zu prüfen, ob Sie dennoch über diesen familienversichert werden können. - Wenn Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin das 23. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, können Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin bei einem Elternteil familienversichert werden. Bitte veranlassen Sie selbständig den Übertritt in die Familienversicherung und legen dann eine Mitgliedsbescheinigung vor. Fortsetzung zu II.

3 -3- II. In der Bedarfsgemeinschaft befinden sich folgende Personen: Persönliche Verhältnisse Name (ggf. Geburtsname) Vorname Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller/Partner Staatsangehörigkeit Spätaussiedler Bei Ausländern: aufenthaltsrechtlicher Status weiblich männlich weiblich männlich ledig verheiratet seit... dauernd getrennt lebend seit... verwitwet seit... geschieden seit... eingetragene Lebenspartnerschaft seit... eheähnliche/gleichgeschlechtliche Gemeinschaft seit:... deutsch. ggf. Arbeitserlaubnis vorlegen ja (Vertriebenenbescheinigung vorlegen) Aufenthaltserlaubnis Aufenthaltsbefugnis ledig verheiratet seit... dauernd getrennt lebend seit... verwitwet seit... geschieden seit... eingetragene Lebenspartnerschaft seit... eheähnliche/gleichgeschlechtliche Gemeinschaft seit:... deutsch. ggf. Arbeitserlaubnis vorlegen ja (Vertriebenenbescheinigung vorlegen) Aufenthaltserlaubnis Aufenthaltsbefugnis Kunden-Nummer der Agentur für Arbeit Umfang der Erwerbsfähigkeit (Angabe nur ab vollendetem 15. Lebensjahr erforderlich) Schwerbehinderung anerkannt bzw. gleichgestellt derzeit ausgeübte Tätigkeit Können Sie Ihrer Einschätzung nach mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit nachgehen? ja, weil... (bei gesundheitlichen Einschränkungen ärzt-. liches Attest beifügen) ja, bitte Schwerbehindertenausweis u. bzw. Feststellungsbescheid vorlegen Können Sie Ihrer Einschätzung nach mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit nachgehen? ja, weil... (bei gesundheitlichen Einschränkungen ärzt-. liches Attest beifügen) ja, bitte Schwerbehindertenausweis u. bzw. Feststellungsbescheid vorlegen Schüler/in derzeit besuchte Schule (Schulbescheinigung ab vollendeten 15. Lebensjahr vorlegen) Unterbringung in einer stationären Einrichtung/ Krankenhaus/ Strafvollzugsanstalt ja (Nachweis über Dauer vorlegen) ja (Nachweis über Dauer vorlegen)

4 -4- Rentenversicherung (RV) Krankenversicherung (KV) Versicherungszweig Arbeiter Angestellte knappschaftliche Rentenversicherung Private Rentenversicherung RV-Nr.:... RV-Nr. wurde beantragt pflichtversichert familienversichert über... freiwillig versichert privat versichert Name und Sitz der Krankenkasse... Versicherten-Nr.... nicht krankenversichert zuletzt versichert bei Versicherungszweig Arbeiter Angestellte knappschaftliche Rentenversicherung Private Rentenversicherung RV-Nr.:... RV-Nr. wurde beantragt pflichtversichert familienversichert über... freiwillig versichert privat versichert Name und Sitz der Krankenkasse... Versicherten-Nr.... nicht krankenversichert zuletzt versichert bei Wenn Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin von Ihrem Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner getrennt leben, ist zu prüfen, ob Sie dennoch über diesen familienversichert werden können. - Wenn Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin das 23. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, können Sie oder Ihr Partner/Ihre Partnerin bei einem Elternteil familienversichert werden. Bitte veranlassen Sie selbständig den Übertritt in die Familienversicherung und legen dann eine Mitgliedsbescheinigung vor. Sollten sich weitere Personen in der Bedarfsgemeinschaft befinden bitte Ergänzungsblatt 1 anfordern. III. Leistungen für besondere Mehrbedarfe Unter bestimmten Voraussetzungen können Leistungen für Mehrbedarfe erbracht werden, die nicht durch die Regelleistung abgedeckt sind. Dies gilt für alle Angehörigen der Bedarfsgemeinschaft. Ein(e) Angehöriger/Angehörige der Bedarfsgemeinschaft ist schwanger Name, Vorname:... Nachweis durch Mutterpass oder ärztliche Bescheinigung ist erforderlich! gehört zum Personenkreis der schwer behinderten Menschen und erhält Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Name, Vorname:... Legen Sie bitte den Bewilligungsbescheid vor über Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. bedarf aus medizinischen Gründen einer kostenaufwändigen Ernährung. Name, Vorname:...Besonderes Antragsformular anfordern! gehört zum Personenkreis der nicht erwerbsfähigen Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft mit Schwerbehindertenausweis und Merkzeichen G Name, Vorname:... Legen Sie bitte den Ausweis vor.

5 IV. Wohnverhältnisse Antragsteller/in und der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen Ich / Wir wohne/n in einer Mietwohnung Ich bin / wir sind Untermieter bei... Ich / Wir wohne/n mietfrei Die Kosten für Unterkunft und Heizung sind durch die Mietbescheinigung nachzuweisen. Ich / Wir wohne/n in einem eigenen Haus. Ich / Wir wohne/n in einer Eigentumswohnung. Es besteht freies Wohnrecht. Die Belastungen sind durch die Rentabilitätsberechnung mit Nachweisen zu belegen. In meinem Haushalt leben noch folgende Personen: -5- (Name, Vorname) (Name, Vorname) (Name, Vorname) V. Einkommensverhältnisse Antragsteller/in und der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen Alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert sind anzugeben und durch entsprechende Nachweise zu belegen! Einkommen Antragsteller/in Kein Einkommen Art des Einkommens Selbständige Arbeit Unselbständige Arbeit Arbeitslosengeld I EUR EUR EUR EUR Unterhaltsgeld Krankengeld/ Erziehungsgeld/ Mutterschaftsgeld Renten/ Kindergeld Kindergeld- Nr. Unterhalt Unterhaltsvorschuss Miet- oder Pachteinnahmen Sonstige Einnahmen: 1. 2.

6 -6- Angaben über die Bereinigung des Einkommens Antragsteller/in EUR EUR EUR EUR Aufwendungen für Arbeitsmittel Fahrtkosten zur Arbeitstätte Art des Beförderungsmittels einfache Fahrstrecke/km Fahrstrecke von - nach Beitrag zur Kfz- Haftpflichtversicherung Sonstige Versicherungen: Titulierte Unterhaltszahlungen (Nachweise) Sollten sich weitere Personen in der Bedarfsgemeinschaft befinden bitte Ergänzungsblatt 2 anfordern.

7 VI. Vermögensverhältnisse Antragsteller/in und der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen Alle verwertbaren Vermögensgegenstände sind anzugeben und durch entsprechende Nachweise zu belegen! Vermögen Antragsteller/in Kein Vermögen Art des Vermögens EUR EUR EUR EUR Bargeld Girokonto Sparbuch Bausparverträge abgetreten Aktien/ Pfandbrief/ sonst. Wertpapiere Kapitallebensversicherung Private Rentenversicherung Kfz -7- Sparverträge Haus- /Grundbesitz (bebaut/ unbebaut) an wen: Rückkaufwert: Rückkaufwert: Typ: Baujahr: Km-Leistung: Wert : Einheitswert: Verkaufswert: Wurden in den letzten 10 Jahren Vermögenswerte (z.b. Haus- oder Grundbesitz, Barvermögen, Wertpapiere usw.) veräußert, übergeben oder verschenkt? ja ggf. Zeitpunkt, Anlass, Höhe und Empfänger angeben. Sollten sich weitere Personen in der Bedarfsgemeinschaft befinden bitte Ergänzungsblatt 3 anfordern.

8 -8- VII. Unterhaltspflichtige Angehörige außerhalb der Haushaltsgemeinschaft - Unterhaltsansprüche gegen unterhaltspflichtige Angehörige Verwandtenunterhalt, 1601 BGB; o von Eltern/Großeltern gegen Kinder/Enkel und von Kindern ab Vollendung des 25 Lj. gegen Eltern/Großeltern und von Kindern zwischen 18 und 25, die ihre (berufliche) Erstausbildung abgeschlossen haben, wenn die genannten Berechtigten selbst diesen Unterhaltsanspruch geltend machen, o von mj., und vj. Kindern bis 25. Lj. ohne abgeschlossene Erstausbildung gegen Eltern (Voraussetzung: Keine Bedarfsgemeinschaft bei Unterhaltsansprüchen) Trennungsunterhalt vom Ehegatten ( 1361 ff BGB) nachehelicher Unterhalt ( 1569 ff BGB) Betreuungsunterhalt für nichteheliches Kind nach 1615l BGB Lebenspartnerunterhalt bei Trennung oder Aufhebung ( 12, 16 LPartG); Name d. Pflichtigen (ggf. Geburtsname) Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis PLZ, Wohnort Straße, Nummer Ausgeübter Beruf und geschätzte Einkommenshöhe d. Unterhaltsverpflichteten Name, Vorname des Unterhaltsberechtigten Besteht eine Unterhaltsverpflichtung ja, Unterhaltstitel vorlegen * ) ja, Unterhaltstitel vorlegen * ja, Unterhaltstitel vorlegen * Unterhaltsleistungen werden erbracht ja, monatlich. Euro ja, monatlich. Euro ja, monatlich. Euro Titulierte * Unterhaltsleistungen Gründe: Gründe: Gründe: werden nicht erbracht * ) Zu den Unterhaltstiteln gehören u. a. Unterhaltsurteil, Vergleich, schriftliche Vereinbarung, Urkunde über die Höhe des Unterhalts.

9 -9- VIII. Sonstige Ansprüche gegenüber Arbeitgeber, Sozialleistungsträger und Schadenersatzansprüche, noch nicht geklärte Ansprüche Erheben Sie oder die mit Ihnen in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen Ansprüche gegen einen ehemaligen Arbeitgeber für Zeiten nach dem Ausscheiden? ja, gegen wen:... Grund:... Haben Sie oder die mit Ihnen in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen andere Leistungen beantragt? Anzugeben sind insbesondere alle Rentenarten, Ausgleichszahlungen des ehemaligen Arbeitgebers, Kindergeld, Kinderzuschlag nach 6a Bundeskindergeldgesetz, Wohngeld, Sozialhilfeleistungen nach dem SGB XII. ja, wer:...welche Leistung:... Wurde Ihre Hilfebedürftigkeit oder die einer mit Ihnen in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Person durch einen Unfall verursacht? ja, gegen wen:... Grund:... - sonstige Ansprüche nach dem BGB und anderen Vorschriften oder aus Verträgen ; ja / nein Ansprüche nach den Beihilfevorschriften des öffentlichen Dienstes; Ansprüche aus der privaten Kranken- und Pflegeversicherung; vergleichbaren Vorschriften und Ansprüche aus Verträgen, z. B. private Geldrenten, Taschengelder, Nießbrauchrechte; Ansprüche auf Sachleistungen (als Geldwert gem. SachBezV); Ansprüche aus Übergabe und Altenteilvertrag Ansprüche auf Leistungen nach dem Gesetz über die Sicherung des Unterhalts der zum Wehrdienst einberufenen Wehrpflichtigen und ihrer Angehörigen (USG); Ansprüche auf Steuererstattung; Ansprüche aus einer Lebensversicherung oder Sterbeversicherung Schenkungsrückforderungen nach 528 und 530BGB Ansprüche aus einer betrieblichen Vorsorge; Leibrentenansprüche nach 759 ff BGB Ersatz aus ungerechtfertigter Bereicherung, 812 ff. BGB Unterhaltschadensersatz- und -rentenansprüche, 844 BGB Ersatz von Verwendungen des Nießbrauchers, 1049, 1057 BGB Entbindungskosten 1615 l BGB Erbschaftsforderungen nach 1922 ff. BGB Pflichtteilsforderungen nach 2303 ff. BGB Pflichtteilergänzungsforderung nach 2325 BGB Sonstiger vorrangiger Anspruch, wenn auch nur geldeswert. Wenn ja, welcher Anspruch (genaue Bezeichnung, ab wann

10 -10- IX. Weitere Angaben, die für die Leistungsgewährung von Bedeutung sind Aus welchen Gründen beantragen Sie für sich und die mit Ihnen in Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen Leistungen nach dem SGB II?... Haben Sie oder die mit Ihnen in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen ihre Erwerbstätigkeit (auch Arbeitslosigkeit und betriebliche Ausbildung) wegen der Kinderbetreuung bzw. Pflege von Angehörigen unterbrochen (Berufsrückkehrer)? ja,.. Haben Sie oder die mit Ihnen in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen schon früher Leistungen nach dem SGB II beantragt bzw. bezogen? ja, wer bei wem welche Leistungen:. zuletzt am: Legen Sie bitte den letzten Bescheid vor. Die folgenden Angaben sind notwendig, um zu bestimmen, ob Anspruch auf einen befristeten Zuschlag zum beantragten Arbeitslosengeld II nach dem Bezug von Arbeitslosengeld besteht. Folgende Angehörige der Bedarfsgemeinschaft beziehen/bezogen Arbeitslosengeld (Alg): Name, Vorname... Ende des Arbeitslosengeldbezuges am:... Zuletzt bezogenes Arbeitslosengeld wöchentlich täglich... Euro Zuletzt gezahltes Wohngeld monatlich... Euro Es wurde der Eintritt einer Sperrzeit für den Zeitraum vom... bis... festgestellt. Der Anspruch ist wegen Eintritts einer Sperrzeit ab... erloschen. Bitte entsprechende Bescheide beifügen! Folgende Angehörige der Bedarfsgemeinschaft beziehen/bezogen Arbeitslosengeld (Alg): Name, Vorname... Ende des Arbeitslosengeldbezuges am:... Zuletzt bezogenes Arbeitslosengeld wöchentlich täglich... Euro Zuletzt gezahltes Wohngeld monatlich... Euro Es wurde der Eintritt einer Sperrzeit für den Zeitraum vom... bis... festgestellt. Der Anspruch ist wegen Eintritts einer Sperrzeit ab... erloschen. Bitte entsprechende Bescheide beifügen!

11 X. Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben nochmals genau. Vermeiden Sie in jedem Fall unrichtige oder unvollständige Angaben. Belehrung: -11- Da die unter Ziffer I. genannte Person die Leistungen beantragt hat, wird von der Vermutung ausgegangen, dass diese auch die Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat. Diese Vermutung gilt dann nicht mehr, wenn andere Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Träger dieser Aufgabe erklären, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen ( 38 SGB II). Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben zutreffen. Änderungen insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse (auch künftig angespartes Vermögen) werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen. Die Aufnahme jeder Arbeit auch Gelegenheitsarbeit unabhängig von der Höhe des Einkommens werde ich vor Aufnahme der Arbeit ebenfalls sofort mitteilen. Die Mitteilungspflicht gilt auch für Änderungen in den Einkommens- und Vermögensverhältnissen der Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft. Es reicht nicht aus, wenn diese Änderungen anderen Behörden oder anderen Dienststellen mitgeteilt werden. Ich wurde darauf hingewiesen, dass Ansprüche gegen Drittverpflichtete auf die SGB II-Leistungsträger übergeleitet und Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger (z. B. auf Krankengeld, Rente, Arbeitslosengeld) geltend gemacht werden können. Ich wurde darauf hingewiesen, dass der Leistungsträger befugt ist, Akten anderer Leistungsträger einzusehen, von denen Leistungen erbracht werden oder wurden, und anderen Leistungsträgern Akteneinsicht zu gewähren, soweit dies für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgabe erforderlich ist (vergleiche 35 SGB I, 67 ff SGB X). Die Daten werden in einer Datei gespeichert und bearbeitet, soweit der Träger hierzu gemäß 37 SGB I V. m. 67 c SGB X berechtigt ist. Gleichzeitig wurde ich darauf hingewiesen, dass der Leistungsträger bei unvollständigen Angaben im Einzelfall Einsicht in Wohngeldempfängerdatei, Ausländerdatei, Kfz- Zulassungsdatei und der Einwohnermeldedatei nehmen. Das Merkblatt Grundsicherung für Arbeitsuchende habe ich erhalten und von seinem Inhalt Kenntnis genommen. Mit der Erhebung, Speicherung und Verarbeitung der für die Leistungsgewährung erforderlichen Daten bin ich einverstanden. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass mein Personalausweis/Pass kopiert und zur Akte genommen wird.... Ort und Datum Unterschrift Antragsteller/in bzw. gesetzlicher Vertreter (falls Antragsteller/in minderjährig) Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zuständigen Trägers vorgenommenen Änderungen bzw. Ergänzungen in den Abschnitten: Datum Unterschrift Antragsteller/in bzw. gesetzlicher Vertreter (falls Antragsteller/in minderjährig) Ist ein Betreuer / Vormund / Beistand bestellt? ja dann Nachweis vorlegen Ort und Datum... Unterschrift...