VERSICHERUNGSPOLICE NR.: VERSICHERUNGSNEHMER: DATUM:

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1 Für den vorliegenden Vertrag gelten die im Informationsset (Formular ) enthaltenen Versicherungsbedingungen, deren wesentlicher Bestandteil auch die vorliegende Police ist. VERSICHERTER Steuernummer Geschlecht Geburtsort und -datum Wohnsitz Gemeinde Provinz PLZ Land VERSICHERUNGSNEHMER Steuernummer Geschlecht Geburtsort und -datum Wohnsitz Dokument (Art und Nummer) Behörde, Ausstellungsort und -datum Firmenbezeichnung Eingetragener Sitz SAE VERSICHERUNGSDATEN Produkt Typ Firmenbezeichnung RAE USt.-Nr. Telefon Prämienart Teilung Dauer Beginn Fälligkeit Versicherungsalter Vereinbarung Bonus ANFANGSPRÄMIE Bruttoprämie Emissionskosten Gebühren BEGÜNSTIGTE Begünstigte im Erlebensfall: Begünstigte im Todesfall: Hinweise: Werden die einzelnen Begünstigten nicht namentlich angegeben, kann das Unternehmen im Todesfall des Versicherten größere Schwierigkeiten bei der Feststellung und Suche nach dem Begünstigten haben. Die Änderung oder der Widerruf des Begünstigten muss dem Unternehmen mitgeteilt werden. ZAHLUNGSBEDINGUNGEN Anfangsprämie: Ich erlaube die Abbuchung der Bruttoemissionsprämie von meinem folgenden Girokonto: EINZELHEITEN DER ANLAGE Tarif-Code Tarif-Code Tarif-Code für Kapital mit Gewinnbeteiligung Sicherungsvermögen Tarif-Code für Unit-Linked-Kapital Interne Fonds Interner Fonds 1: Der Versicherungsnehmer

2 DATEN DER BEGÜNSTIGTEN BEGÜNSTIGTER IM ERLEBENSFALL Der Versicherungsnehmer bittet das Unternehmen, dem Begünstigten vor Eintritt des Versicherungsereignisses keine Mitteilungen zuzuschicken. BEGÜNSTIGTER IM ERLEBENSFALL Der Der Versicherungsnehmer bittet das Unternehmen, dem Begünstigten vor Eintritt des Versicherungsereignisses keine Mitteilungen zuzuschicken. Freiwillige Angaben: Aus Gründen besonderer Vertraulichkeit bittet der Versicherungsnehmer das Unternehmen, sich im Todesfall des Versicherten zu wenden an: Tel.

3 RECHT AUF WIDERRUF DES VERTRAGS: Der Versicherungsnehmer ist berechtigt, innerhalb von 30 Tagen ab dem Tag des Vertragsschlusses vom Vertrag zurückzutreten. Dazu wendet er sich an den Vermittler, der den Vertrag ausgestellt hat, oder sendet ein Einschreiben mit Rückschein an die Eurovita S.p.A. - Via Pampuri Mailand. Ab dem Tag des Eingangs der Widerrufserklärung sind der Versicherungsnehmer und die Eurovita S.p.A. von den Pflichten, die sich aus dem Versicherungsvertrag ergeben, entbunden. Innerhalb von 20 Tagen ab Eingang der Widerrufserklärung erstattet die Eurovita S.p.A. dem Versicherungsnehmer einen Betrag, der gemäß den Kriterien und Modalitäten der Versicherungsbedingungen berechnet wird, abzüglich der Emissionskosten, des etwaigen Bonus und des etwaigen Teils der Prämie, der sich auf den Zeitraum bezieht, in dem der Vertrag wirksam war. ERKLÄRUNGEN Der unterzeichnete Versicherungsnehmer und der unterzeichnete Versicherte (wenn dieser nicht mit dem Versicherungsnehmer identisch ist): bestätigen, dass sämtliche in diesem Antrag enthaltenen Angaben, auch wenn sie von anderen geschrieben wurden, vollständig und zutreffend sind; nehmen zur Kenntnis, dass die Versicherungsdeckung nach vorheriger Zahlung der Prämie, die sich aus den von der Bank ausgestellten Buchhaltungsunterlagen ergibt, ab 24 Uhr des Tages des Laufzeitbeginns der vorliegenden Police in Kraft tritt; nehmen zur Kenntnis, dass die Eurovita S.p.A. sich mit der Unterzeichnung des vorliegenden Dokuments dazu verpflichtet, dessen umfassende vertragliche Gültigkeit anzuerkennen; davon unberührt bleiben Berechnungsfehler, die zu Ergebnissen führen, die von der richtigen Anwendung des Tarifs abweichen. Der Versicherungsnehmer erklärt des Weiteren: zu wissen, dass er gemäß Art Zivilgesetzbuch zur Zahlung der Prämie für das erste Versicherungsjahr verpflichtet ist; zu wissen, dass die Zustimmung der Gesellschaft auf der Richtigkeit der in den Vertragsunterlagen gemachten Angaben und der erfolgten Entgegennahme, Kenntnisnahme und vollständigen Annahme des Informationssets beruht. der Eurovita S.p.A. zu, ihm die Mitteilungen, die sich auf seine mit dem Unternehmen unterhaltenen Vertragsverhältnisse beziehen, während der Vertragslaufzeit im elektronischen Format zuzuschicken. Dieser Versand kann per an die von ihm in dem vorliegenden Formular angegebene oder in späteren Änderungsmitteilungen genannte elektronische erfolgen. Er nimmt zur Kenntnis und ist damit einverstanden, dass die Eurovita S.p.A. den elektronischen Versand alternativ zum Versand der Mitteilungen im Papierformat vornimmt. Darüber hinaus: a) verpflichtet sich der Versicherungsnehmer, dem Unternehmen etwaige Aktualisierungen oder Änderungen der in diesem Formular angegebenen - mitzuteilen; b) ist der Versicherungsnehmer darüber informiert, dass er mit der vorliegenden Einwilligung NICHT dem Versand von verkaufsförderndem, kommerziellem und Werbematerial zustimmt; c) hat der Versicherungsnehmer weiterhin die Möglichkeit, die vorliegende Einwilligung jederzeit zu widerrufen, indem er eine ausdrückliche Mitteilung an die areaclienti@eurovita.it sendet. Der Widerruf führt automatisch dazu, dass die Mitteilungen wieder im Papierformat versendet werden; dass er zum Zeitpunkt der Unterzeichnung der vorliegenden Police gemäß beigefügter Erklärung keine Beteiligungsverhältnisse von mehr als 25 % mit anderen unterhält (der Versicherungsnehmer verpflichtet sich, der Eurovita S.p.A. innerhalb von 30 Tagen etwaige Änderungen während der Vertragslaufzeit mitzuteilen). Der Versicherte, soweit nicht identisch mit dem Versicherungsnehmer, stimmt dem Abschluss der vorliegenden Versicherung gemäß Art Zivilgesetzbuch zu. Der Versicherte (soweit nicht mit dem Versicherungsnehmer identisch) Seite 3 von 4

4 DER VERSICHERUNGSNEHMER ERKLÄRT, DIE FOLGENDEN DOKUMENTE, AUS DENEN SICH DAS INFORMATIONSSET ZUSAMMENSETZT, KOSTENLOS ERHALTEN ZU HABEN: - BASISINFORMATIONSBLÄTTER (KID) FÜR EINE RECHTZEITIGE BEURTEILUNG DES INHALTS; - ZUSÄTZLICHES VORVERTRAGLICHES OFFENLEGUNGSDOKUMENT FÜR VERSICHERUNGSANLAGEPRODUKTE (ZUSÄTZLICHES VORVERTRAGLICHES OFFENLEGUNGSDOKUMENT IBIP); - VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN EINSCHLIESSLICH GLOSSAR SOWIE INFORMATIONSPAPIER GEMÄSS ANLAGE 4 DER IVASS-VERORDNUNG 40/2018. ERKLÄRUNG ZUR SPEZIFISCHEN GENEHMIGUNG Der Versicherungsnehmer erklärt, die Versicherungsbedingungen zur Kenntnis genommen zu haben und gemäß Art und Art Zivilgesetzbuch die folgenden Artikel spezifisch zu genehmigen: Art. 2 Erklärungen des Versicherungsnehmers und des Versicherten - Art. 3 Todesfallrisiko - Art. 8 Prämien - Art. 9 Auflösung des Vertrags - Art. 10 Kosten - Art. 13 Rückkauf - Art. 15 Darlehen - Art. 20 Zahlungen von Eurovita und einzureichende Unterlagen - Art. 21 Verpfändung und Vinkulierung der Police. EINWILLIGUNG ZUR VERARBEITUNG PERSONENBEZOGENER DATEN Der Versicherungsnehmer und der Versicherten haben das Informationsschreiben gemäß Art. 13 und Art. 14 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates (Datenschutzgrundverordnung, sog. DSGV), das gemeinsam mit den Versicherungsbedingungen ausgehändigt wurde, zur Kenntnis genommen und willigen in die Verarbeitung der personenbezogenen Daten zu Versicherungszwecken gemäß Punkt 1 des genannten Informationsschreibens ein. Sie sind sich darüber bewusst, dass das Unternehmen nicht in der Lage ist, den Versicherungsvertrag durchzuführen, wenn sie ihre Einwilligung verweigern. Darüber hinaus ist der Versicherungsnehmer mit der Verarbeitung der personenbezogenen Daten zu kommerziellen Zwecken gemäß Punkt 2 des genannten Informationsschreibens und ist sich bewusst, dass diese Zustimmung freiwillig erfolgt und eine Ablehnung sich nicht auf die Bereitstellung der Versicherungsdienste und/oder -produkte auswirkt. Der Versicherte (soweit nicht mit dem Versicherungsnehmer identisch) Der Versicherungsnehmer Stempel der Niederlassung und Unterschrift des Beauftragten Ort der Ausstellung Datum der Ausstellung EUROVITA S.p.A. Seite 4 von 4

5 Für den vorliegenden Vertrag gelten die im Informationsset (Formular ) enthaltenen Versicherungsbedingungen, deren wesentlicher Bestandteil auch die vorliegende Police ist. VERSICHERTER Steuernummer Geschlecht Geburtsort und -datum Wohnsitz Gemeinde Provinz PLZ Land VERSICHERUNGSNEHMER Steuernummer Geschlecht Geburtsort und -datum Wohnsitz Dokument (Art und Nummer) Behörde, Ausstellungsort und datum Firmenbezeichnung Eingetragener Sitz SAE VERSICHERUNGSDATEN RAE Produkt Typ Firmenbezeichnung Prämienart Teilung Dauer Versicherungsalter Vereinbarung Bonus USt.-Nr. Telefon ANFANGSPRÄMIE Bruttoprämie Emissionskosten Gebühren BEGÜNSTIGTE Begünstigte im Erlebensfall: Begünstigte im Todesfall: Hinweise: Werden die einzelnen Begünstigten nicht namentlich angegeben, kann das Unternehmen im Todesfall des Versicherten größere Schwierigkeiten bei der Feststellung und Suche nach dem Begünstigten haben. Die Änderung oder der Widerruf des Begünstigten muss dem Unternehmen mitgeteilt werden. ZAHLUNGSBEDINGUNGEN Anfangsprämie: Ich erlaube die Abbuchung der Bruttoemissionsprämie von meinem folgenden Girokonto: EINZELHEITEN DER ANLAGE Tarif-Code Tarif-Code für Kapital mit Gewinnbeteiligung Sicherungsvermögen Tarif-Code für Unit-Linked-Kapital Interne Fonds Tarif-Code Interner Fonds 1: Der Versicherungsnehmer

6 DATEN DER BEGÜNSTIGTEN ] ^ ^ BEGÜNSTIGTER IM ERLEBENSFALL Der Versicherungsnehmer bittet das Unternehmen, dem Begünstigten vor Eintritt des Versicherungsereignisses keine Mitteilungen zuzuschicken. BEGÜNSTIGTER IM ERLEBENSFALL Der Der Versicherungsnehmer bittet das Unternehmen, dem Begünstigten vor Eintritt des Versicherungsereignisses keine Mitteilungen zuzuschicken. Freiwillige Angaben: Aus Gründen besonderer Vertraulichkeit bittet der Versicherungsnehmer das Unternehmen, sich im Todesfall des Versicherten zu wenden an: Tel. _ Seite 2 von 4

7 RECHT AUF WIDERRUF DES ANTRAGS UND RÜCKTRITT VOM VERTRAG: Gemäß Art. 176 Privatversicherungsgesetz (Gesetzesvertretendes Dekret Nr. 209/2005) hat der Versicherungsnehmer das Recht, den Versicherungsantrag bis zum Datum des Abschlusses und des Beginns des Vertrags zu widerrufen. Geht der Widerruf bei der Eurovita S.p.A. nach Vertragsbeginn ein, wurde vom Versicherungsnehmer aber innerhalb des erlaubten oben genannten Zeitraums abgeschickt, wird er in jedem Fall als gültig angesehen. Die Eurovita erstattet dem Versicherungsnehmer innerhalb von 20 Tagen ab dem Eingang der Widerrufserklärung die gegebenenfalls bereits gezahlte Prämie. Der Versicherungsnehmer ist berechtigt, innerhalb von 30 Tagen ab dem Tag des Vertragsschlusses vom Vertrag zurückzutreten. Dazu wendet er sich an den Vermittler, der den Vertrag ausgestellt hat, oder sendet ein Einschreiben mit Rückschein an die Eurovita S.p.A. - Via Pampuri Mailand. Ab dem Tag des Eingangs der Widerrufserklärung sind der Versicherungsnehmer und die Eurovita S.p.A. von den Pflichten, die sich aus dem Versicherungsvertrag ergeben, entbunden. Innerhalb von 20 Tagen ab Eingang der Widerrufserklärung erstattet die Eurovita S.p.A. dem Versicherungsnehmer einen Betrag, der anhand der Kriterien und Modalitäten laut den Versicherungsbedingungen berechnet wird, abzüglich der Emissionskosten, des etwaigen Bonus und des etwaigen Teils der Prämie, der sich auf den Zeitraum bezieht, in dem der Vertrag wirksam war. ERKLÄRUNGEN Der unterzeichnete Versicherungsnehmer und der unterzeichnete Versicherte (wenn dieser nicht mit dem Versicherungsnehmer identisch ist): bestätigen, dass sämtliche in diesem Antrag enthaltenen Angaben, auch wenn sie von anderen geschrieben wurden, vollständig und zutreffend sind; nehmen zur Kenntnis, dass die Versicherungsdeckung nach vorheriger Zahlung der Prämie, die sich aus den von der Bank ausgestellten Buchhaltungsunterlagen ergibt, ab 24 Uhr des Tages des Laufzeitbeginns der vorliegenden Police in Kraft tritt; nehmen zur Kenntnis, dass die Eurovita S.p.A. sich mit der Unterzeichnung des vorliegenden Dokuments dazu verpflichtet, dessen umfassende vertragliche Gültigkeit anzuerkennen; davon unberührt bleiben Berechnungsfehler, die zu Ergebnissen führen, die von der richtigen Anwendung des Tarifs abweichen. Der Versicherungsnehmer erklärt des Weiteren: zu wissen, dass er gemäß Art Zivilgesetzbuch zur Zahlung der Prämie für das erste Versicherungsjahr verpflichtet ist; zu wissen, dass die Einwilligung der Gesellschaft auf der Richtigkeit der in den Vertragsunterlagen gemachten Angaben und der erfolgten Entgegennahme, Kenntnisnahme und vollständigen Annahme des Informationspakets beruht. der Eurovita S.p.A. zu, ihm die Mitteilungen, die sich auf seine mit dem Unternehmen unterhaltenen Vertragsverhältnisse beziehen, während der Vertragslaufzeit im elektronischen Format zuzuschicken. Dieser Versand kann per an die von ihm in dem vorliegenden Formular angegebene oder in späteren Änderungsmitteilungen genannte elektronische erfolgen. Er nimmt zur Kenntnis und ist damit einverstanden, dass die Eurovita S.p.A. den elektronischen Versand alternativ zum Versand der Mitteilungen im Papierformat vornimmt. Darüber hinaus: a) verpflichtet sich der Versicherungsnehmer, dem Unternehmen etwaige Aktualisierungen oder Änderungen der in diesem Formular angegebenen - mitzuteilen; b) ist der Versicherungsnehmer darüber informiert, dass er mit der vorliegenden Einwilligung NICHT dem Versand von verkaufsförderndem, kommerziellem und Werbematerial zustimmt; c) hat der Versicherungsnehmer weiterhin die Möglichkeit, die vorliegende Einwilligung jederzeit zu widerrufen, indem er eine ausdrückliche Mitteilung an die areaclienti@eurovita.it sendet. Der Widerruf führt automatisch dazu, dass die Mitteilungen wieder im Papierformat versendet werden; dass er zum Zeitpunkt der Unterzeichnung des vorliegenden Antrags keine Beteiligungsverhältnisse von mehr als 25 % mit anderen unterhält (der Versicherungsnehmer verpflichtet sich, der Eurovita S.p.A. innerhalb von 30 Tagen etwaige Änderungen während der Vertragslaufzeit mitzuteilen). Der Versicherte (soweit nicht mit dem Versicherungsnehmer identisch) Seite 3 von 4

8 DER VERSICHERUNGSNEHMER ERKLÄRT, DIE FOLGENDEN DOKUMENTE, AUS DENEN SICH DAS INFORMATIONSSET ZUSAMMENSETZT, KOSTENLOS ERHALTEN ZU HABEN: - BASISINFORMATIONSBLÄTTER (KID) FÜR EINE RECHTZEITIGE BEURTEILUNG DES INHALTS; - ZUSÄTZLICHES VORVERTRAGLICHES OFFENLEGUNGSDOKUMENT FÜR VERSICHERUNGSANLAGEPRODUKTE (ZUSÄTZLICHES VORVERTRAGLICHES OFFENLEGUNGSDOKUMENT IBIP); - VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN EINSCHLIESSLICH GLOSSAR SOWIE INFORMATIONSPAPIER GEMÄSS ANLAGE 4 DER IVASS-VERORDNUNG 40/2018. ERKLÄRUNG ZUR SPEZIFISCHEN GENEHMIGUNG Der Versicherungsnehmer erklärt, die Versicherungsbedingungen zur Kenntnis genommen zu haben und gemäß Art und Art Zivilgesetzbuch die folgenden Artikel spezifisch zu genehmigen: Art. 2 Erklärungen des Versicherungsnehmers und des Versicherten - Art. 3 Todesfallrisiko - Art. 8 Prämien - Art. 9 Auflösung des Vertrags - Art. 10 Kosten - Art. 13 Rückkauf - Art. 15 Darlehen - Art. 20 Zahlungen von Eurovita und einzureichende Unterlagen - Art. 21 Verpfändung und Vinkulierung der Police. A EINWILLIGUNG ZUR VERARBEITUNG PERSONENBEZOGENER DATEN Der Versicherungsnehmer und der Versicherten haben das Informationsschreiben gemäß Art. 13 und Art. 14 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates (Datenschutzgrundverordnung, sog. DSGV), das gemeinsam mit den Versicherungsbedingungen ausgehändigt wurden, zur Kenntnis genommen und willigen in die Verarbeitung der personenbezogenen Daten zu Versicherungszwecken gemäß Punkt 1 des genannten Informationsschreibens ein. Sie sind sich darüber bewusst, dass das Unternehmen nicht in der Lage ist, den Versicherungsvertrag durchzuführen, wenn sie ihre Einwilligung verweigern. Darüber hinaus ist der Versicherungsnehmer mit der Verarbeitung der personenbezogenen Daten zu kommerziellen Zwecken gemäß Punkt 2 des genannten Informationsschreibens und ist sich bewusst, dass diese Zustimmung freiwillig ist und eine Ablehnung sich nicht auf die Bereitstellung der Versicherungsdienste und/oder -produkte auswirkt. Der Versicherte (soweit nicht mit dem Versicherungsnehmer identisch) Der Versicherungsnehmer Stempel der Niederlassung und Unterschrift des Beauftragten Ort der Ausstellung Datum der Ausstellung EUROVITA S.p.A. Seite 4 von 4