Entwurf. Implantatgetragene Totalsanierung bei extremer vertikaler Kieferknochendistanz. Ausgangssituation. Extraktion

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1 Autor Anwender Status Anwenderbericht Kategorie Aktuell Implantatgetragene Totalsanierung bei extremer vertikaler Kieferknochendistanz Dr. Ralf Masur, Dr. Andreas Kraus, ZA Jan Märkle, ZTM Holger Jessenberger Die Herstellung einer funktionellen, ästhetischen und altersgerechten Restauration stellt generell eine große Herausforderung für Behandler und Zahntechniker dar. Besonders anspruchsvoll ist es, wenn der Kieferknochen aufgrund verspäteter Extraktion parodontal insuffizienter Zähne zerstört wurde oder frühzeitiger Zahnverlust und langjähriges Tragen von schlecht sitzenden Prothesen eine Atrophie hervorgerufen haben. Bei der Wahl der richtigen Versorgungsart müssen jedoch nicht nur die medizinischen Möglichkeiten hinsichtlich der anatomischen Voraussetzungen, sondern auch die Wünsche der Patienten, ihr Alter, ihre Gewohnheiten (z. B. Rauchen oder Bruxismus) sowie finanzielle Aspekte berücksichtigt werden. Der folgende Patientenfall beschreibt die CAD/CAM-gestützt hergestellte Versorgung einer Patientin mit einer implantatgetragenen festsitzenden Restauration. Hierbei lag die größte Herausforderung darin, den Wunsch der Patientin nach einer festsitzenden Versorgung trotz einer extremen Atrophie und einer daraus resultierenden großen vertikalen Distanz zwischen den Kieferknochen zu erfüllen. Ausgangssituation Die 41-jährige Patientin stellte sich mit einer parodontal insuffizienten Restbezahnung in regio 12 bis 21, 24 sowie 33 bis 43 und 47 im Implantatzentrum Bad Wörishofen vor (Abb. 1). Im Vorgespräch äußerte sie den Wunsch nach einer festsitzenden Lösung, da sie diese als komfortabelste Versorgungsform empfand, die dem natürlichen Vorbild am Abb. 1: OPG der Ausgangssituation. nächs ten kommt. Auch aus medizinischer Sicht war eine stabile, knochenprotektive und somit idealerweise festsitzende Versorgung gefordert, weil die Patientin an einer weit fortgeschrittenen Knochendestruktion litt. Der mit der Patientin in einem ausführlichen Beratungsgespräch vereinbarte Behandlungsplan sah folgende Schritte vor: Extraktion aller Zähne bis auf Zahn 47, Augmentation im Oberkiefer und Implantation von sechs Implantaten im Unterkiefer. In einem zweiten Eingriff sollten acht Implantate im Oberkiefer inseriert werden. Als finale Versorgung wurden drei festsitzende vollkeramische Brücken vorgesehen für den Unterkiefer eine elfgliedrige Brücke und für den Oberkiefer jeweils eine Brücke in regio 11 bis 16 und 21 bis 26. Als Gerüstmaterial wurde in Absprache zwischen Patient, Zahntechniker und Behandler Zirkoniumdioxid gewählt. Extraktion Zunächst wurden alle insuffizienten Zähne entfernt, das Granulationsgewebe sorgfältig kürettiert und anschließend die Interimsprothesen eingeglie dert. Zahn 47 wurde aus zwei Gründen erhalten: Zum einen bleibt durch die Propriozeption des Zahnhalteapparats das taktile Empfinden beim Kauen erhalten, zum 30

2 anderen ist es für die Patientin eine psychologische Hilfe, ihre natürlichen Zähne nicht gänzlich einzubüßen. Im Rahmen einer solch umfangreichen Behandlung ist es von großer Bedeutung, dass die psychische Belastung des frühen Verlustes der eigenen Zähne berücksichtigt wird. Denn das Erscheinungsbild der Patientin veränderte sich durch die Extraktion ihrer Zähne und der damit einhergehenden fehlenden Lippenstütze stark sie alterte scheinbar schlagartig um mehrere Jahrzehnte (Abb. 2). Das gesamte Praxisteam sollte daher viel Unterstützung und Zuwendung bieten. aufgebaut. Die Augmentation mit rein auto genem Knochenmaterial ist die biologischste Variante des Knochenaufbaus. Nur autogener Knochen kann sich nach der Implantation funktionell ausrichten und eine direkte strukturelle und funktionelle Verbindung mit der Oberfläche der Implantate eingehen. Abb. 2: Zahnlosigkeit führt zu greisenhaftem Aussehen. Augmentation im Oberkiefer und Implantation im Unterkiefer Die intraorale Ansicht nach viermonatiger Ausheilphase zeigt eine extreme vertikale Distanz zwischen den Kieferknochen, die es prothetisch zu überbrücken galt (Abb. 3). Das präoperative OPG offenbarte ein sehr geringes vertikales Knochen angebot im Oberkiefer sowie im Seitenzahnbereich des Unterkiefers. Der Kieferkamm des Oberkiefers war zudem äußerst schmal und für eine Implantation nicht geeignet, sodass wie im Behandlungsplan vorgesehen eine Augmentation mit rein autogenen Knochenblöcken in Kombination mit Bone-Splitting zur Verbreiterung des künftigen Implantatlagers durchgeführt wurde (Abb. 4). Gleichzeitig wurde mit ebenfalls rein autogenen Knochenspänen der Sinus maxillaris beidseitig von extern Abb. 3: Eine extreme vertikale Kieferknochendistanz ist erkennbar. Abb. 4: Bone-Splitting zur Verbreiterung des Kieferkamms. Im Unterkiefer wurden in derselben Sitzung insgesamt sechs Bone Level Implantate (Straumann, CH- Basel), fünf davon mit Durchmesser 4,1 mm und eines mit Durchmesser 3,3 mm (Abb. 5), inseriert. Die Implantate wurden für eine offene Einheilung unmittelbar nach ihrer Insertion mit Gingivaformern versorgt. Implantation im Oberkiefer Dreieinhalb Monate nach der Knochenaugmentation wurden im Oberkiefer acht Bone Level Implantate eingebracht (Abb. 6). Hierbei konnte eine in prothetischer Hinsicht ideale Ausrichtung der Implantatachsen erzielt werden, wodurch das weitere zahntechnische Vorgehen zur Umsetzung einer Prothetik, die eine optimale Krafteinleitung in den Knochen gewährleistet, vereinfacht wurde. 31

3 Für eine exakte Übermittlung der Implantatpositionen an das zahntechnische Labor IDEAL-Dental in Bad Wörishofen wurden unter Verwendung verschraubter Abdruckpfosten und individueller Abformlöffel Abdrücke erstellt (Impregum Penta, 3M ESPE, D-Seefeld). In der Abdrucksitzung wurde zudem ein Zentrikregistrat gewonnen, wobei besonderer Wert auf höchstmögliche Präzision gelegt wurde. Da die Patientin im Rahmen einer Studie vor der Markteinführung der Straumann Bone Level Implantate behandelt wurde, waren die mittlerweile verfügbaren einsteckbaren Bissregistrierhilfen (Straumann) zum Zeitpunkt der Bissregistrierung noch nicht erhältlich. Bei Erstellung des Zentrikregistrats wurden in diesem Fall daher die chirurgischen Einbringhilfen zur Abstützung genutzt (Abb. 7). Abb. 5: Im Unterkiefer wurden sechs Implantate inseriert. Abb. 6: Im Oberkiefer wurden acht Implantate inseriert. Freilegung im Oberkiefer Nach erfolgreicher Osseointegration wurden die Implantate im Oberkiefer acht Wochen nach der Implantatinsertion freigelegt. Es zeigte sich, dass sich die mukogingivale Grenze aufgrund der massiven augmentativen Maßnahmen im Vorfeld der Implantation nach oral verschoben hatte. Dies musste mit einer Vestibulumplastik korrigiert werden. Abdrucknahme und Bissregistrierung Abb. 7: Erstellung eines Zentrikregistrats. Konstruktion der Gerüste Am zahntechnischen Modell wurde das Ausmaß der Kieferatrophie nach Artikulation besonders deutlich (Abb. 8). Um ausreichend Höhe zu gewinnen, wurden individuelle angussfähige Goldsekundärteile für Brücken (Straumann) gewählt. Bei den vier mittleren Implantaten im Unterkiefer fiel die Entscheidung auf Titanabutments (Straumann). Dann wurden auf den Modellen Wax-Ups erstellt (Abb. 9). Die Konstruktion von Zirkoniumdioxidgerüsten sollte generell anatomisch reduziert erfolgen, um eine gleichmäßige Schichtstärke der Verblendkeramik über das gesamte Gerüst zu ermöglichen. Auf diese Weise wird das Risiko von Chipping reduziert. Die Wax-Ups erfolgten daher unter Prüfung der Platzverhältnisse mit einem Silikonvorwall (Abb. 10). In dem Fräszentrum Wiesmaier & Wittmann Dental-Labor in München wurden für die CAD/CAM- Fertigung der Gerüste zunächst die Modelle samt Abb. 8: Die extreme Kieferatrophie ist deutlich erkennbar. 32

4 der Abutments digitalisiert (Abb. 11). Letztere mussten vor dem Scanprozess zunächst mit einer gleichmäßigen, dünnen Schicht Scanpuder überzogen werden. Die Titanabutments würden das Laserlicht andernfalls reflektieren. Anschließend wurden die Wax-Ups auf den Modellen ebenfalls nach Nutzung eines Scanpuders eingescannt. Hierfür wurde der Scanner 3Shape D 250 verwendet, der Teil des CAD/CAM-Systems ZENO Tec (Wieland Dental, D-Pforzheim) ist und auf Basis des Laserschnittverfahrens in Kombination mit zwei Kameras arbeitet. Das Modell wird während des Scanvorgangs vollautomatisch in allen drei Raum achsen bewegt. Auf diese Weise werden verschiedene Betrachtungswinkel erzielt und gewährleistet, dass sämtliche Oberflächenpunkte korrekt erfasst werden. Die Messgenauigkeit des Scanners liegt bei < 20 µm. Abb. 9: Wax-Up der Gerüste. Abb. 10: Mit einem Silikonvorwall werden die Platzverhältnisse überprüft. In der systemzugehörigen Konstruktionssoftware DentalDesigner wurden anschließend die Scandateien unter Auswahl der Konstruktionsart Wax-Up-Brücke geöffnet. Dies ermöglicht es, das Wax-Up über das 3D-Modell am Monitor undurchsichtig (Abb. 12), aber auch transparent (Abb. 13) einzublenden und als Grundlage für die virtuelle Konstruktion zu nutzen. Der erste Schritt der Konstruktion besteht aus der Festlegung der Einschubrichtung (Abb. 14) und ist vor allem bei Brückengerüsten von besonderer Bedeutung, um einen spannungsfreien Sitz zu erzielen. Es folgte die Erkennung der Präparationsgrenzen durch die Software. Abb. 12: Das Wax-Up kann in der Konstruktionssoftware undurchsichtig... Abb. 11: Modellscan mit Abutments. Abb. 13:... oder transparent eingeblendet werden. 33

5 Abb. 14: Festlegen der Einschubrichtung. Diese ist in der Regel sehr genau, es können aber bei Bedarf manuell Veränderungen vorgenommen werden. Anschließend wurden Parameter wie die gewünschte Schichtstärke für die Verblendung, Spacer etc. eingestellt (Abb. 15). Für die Konstruktion der einzelnen Kronenkappen können anatomische Zahnformen aus drei unterschiedlichen Bibliotheken ausgewählt werden. Zur manuellen Modifikation stehen verschiedene Werkzeuge zur Verfügung, mit deren Hilfe die Kronen beispielsweise verschoben oder verkippt werden können. Außerdem kann zielgerichtet, entsprechend dem transparent eingeblendeten Wax-Up, Material aufund abgetragen werden. Hilfreich ist hierbei auch die 2D-Ansicht, die ein seitliches Schnittbild des Gerüstes bietet (Abb. 16). Vor der detaillierten Ausarbeitung sollten bereits die Brückenverbinder eingesetzt werden. Bei der gesamten Konstruktion wird der Anwender grundsätzlich durch integrierte Sicherheits- und Warnfunktionen unterstützt, die beispielsweise ein Unterschreiten der erforderlichen Mindestwandstärke gemäß materialspezifisch hinterlegter Standardparameter anzeigen. Abb. 15: Festlegen der Parameter für Zementspalt etc. Abb. 16: Seitliche Schnittansicht. Fertigung der Gerüste Abb. 17: Fertig konstruiertes Unterkiefergerüst. Nach Abschluss der Gerüstmodellationen wurden die Daten (Abb. 17) an die Fertigungseinheit übermittelt. Die Brückengerüste wurden zunächst aus dem Kunststoffmaterial ZENO PMMA cast (Wieland Dental) gefräst. Bei solch umfangreichen Sanierungen wie in diesem Fall empfiehlt sich dieser Schritt, da mit den Kunststoffgerüsten die Passung der Konstruktion auf dem Modell überprüft werden kann, noch bevor sie aus dem hochwertigen End material gefertigt wird. Im Frontzahnbereich wurden auf den PMMA- Gerüsten zusätzlich zahnfarbene Kunststofffacetten aufgestellt (Abb. 18), sodass sie nicht nur für eine Bissregistrierung, sondern idealerweise auch für eine 34

6 Abb. 18: PMMA-Gerüste mit Kunststofffacetten zur Überprüfung der Passung und für die Ästhetikeinprobe. Ästhetikeinprobe im Patientenmund verwendet werden konnten. Da die Konstruktion in funktioneller und ästhetischer Hinsicht optimal war, konnten die vorliegenden Datensätze im nächsten Schritt genutzt werden, um die definitiven Brückengerüste aus dem Zirkoniumdioxid ZENO Zr (Wieland Dental) zu fräsen (Abb. 19). Wären Korrekturen erforderlich gewesen, hätten diese schnell und einfach virtuell vorgenommen werden können. Abb. 19: Gefrästes Unterkiefergerüst aus Zirkoniumdioxid. mehrere Punkte zu beachten. Hierzu gehört, dass es sehr schwierig ist, weitspannige, große Gerüste in konventioneller Gusstechnik spannungsfrei herzustellen. Fehler offenbaren sich erst, nachdem die Fertigung abgeschlossen wurde, und sind dann nur schwer zu korrigieren. Auch das hohe Gewicht des Gussmaterials muss berücksichtigt werden. Zudem ist der momentan sehr hohe Goldpreis dafür verantwortlich, dass umfangreichere Versorgungen mit dem Werkstoff Gold finanziell eine größere Belastung für die Patienten darstellen. Die Nutzung von Zirkoniumdioxid und der CAD/CAM-Technik stellte daher eine optimale Alternative dar. Die Zirkoniumdioxidgerüste wurden noch im Fräszentrum in der Grundfarbe A2 eingefärbt (Abb. 20) und anschließend im zahntechnischen Labor vorsichtig unter Verwendung einer wassergekühlten Turbine ausgearbeitet, um Strukturschädigungen zu verhindern. Anschließend wurden die Gerüste verblendet (Abb. 21) und die keramische Gingiva aufgebrannt (ZIROX, Wieland Dental). Der zuvor hergestellte Silikonschlüssel des Wax-Ups ermöglichte es dem Zahntechniker, den Grenzbereich von Rot zu Weiß festzulegen. Das yttriumteilstabilisierte Zirkoniumdioxid ZENO Zr wird im vorgesinterten Zustand bearbeitet und muss daher nach dem Fräsen dichtgesintert werden. Das Material gewährleistet mit einer Druckfestigkeit von MPa und einer Biegefestigkeit von bis zu MPa Restaurationen von hoher Stabilität und Langlebigkeit. Der E-Modul liegt bei 210 GPA und die Bruchzähigkeit beträgt 7 MPa*m 1/2 bei einer Vickershärte von bis zu HV 10. ZENO Zr kann für Brückengerüste mit einer Spannweite von bis zu 14 Gliedern verwendet werden. Abb. 20: Die eingefärbten Zirkoniumdioxidgerüste. Aufgrund der voluminösen Dimensionen der Gerüste waren bei der Wahl des Gerüstwerkstoffs Abb. 21: Verblendung der Gerüste unter Verwendung keramischer Gingiva zur Distanzüberbrückung. 35

7 Zementierung Bei der Anfertigung von festsitzendem, implantatgetragenem Zahnersatz ist sehr genau auf dessen Hygienefähigkeit zu achten. Vor der definitiven Eingliederung der Restaurationen muss daher bei einer Einprobe kontrolliert werden, ob ausreichend Putznischen vorhanden sind, die mit Zahnseide und Interdentalbürsten gereinigt werden können. Die richtige Reinigung des Zahnersatzes sollte bereits bei der Anprobe mit dem Patienten geübt werden. Die Brücken wurden schließlich mit Durelon (3M ESPE) zementiert. Zuvor wurden die Schraubenzugänge der Abutments mit Bosworth Trim (Bosworth Company, US-Skokie) verschlossen. Nach der Eingliederung wurde ein OPG angefertigt, um die Passung der Versorgungen zu kontrollieren und Zementreste auszuschließen. Auch im abschließenden OPG ist die extreme vertikale Distanz, die prothetisch überbrückt werden musste, gut zu erkennen (Abb. 22). Abb. 22: Die Röntgenkontrolle zeigt die extreme vertikale Distanz, die überbrückt werden musste. Resultat Abb. 23: Harmonisches Ergebnis. Abb. 24: Glückliche Patientin. Die Abbildung 23 zeigt das ansprechende Endresultat. Durch die implantatgetragene Konstruktion wird wieder Kraft in den zuvor völlig inaktiven Kieferknochen eingeleitet, was die anatomischen Strukturen biologisch trainiert und vor weiterer Atrophie schützt. Das Portraitfoto der lachenden Patientin zeigt zudem klar, welch großen Einfluss hochästhetischer Zahnersatz auf das Aussehen eines Menschen hat (Abb. 24). Der Vergleich mit den Ausgangsfotos demonstriert, dass die Patientin mit der neuen Versorgung deutlich jünger wirkt. Die Ästhetik einer keramischen Versorgung in Verbindung mit festsitzendem Zahnersatz hat somit nicht nur physische Vorteile durch die funktionelle Belastung der anatomischen Strukturen, sondern auch einen nicht zu unterschätzenden positiven Einfluss auf die Psychologie und Lebensfreude des Patienten. Die Umsetzung vollkeramischer Restaurationen mit Hilfe der CAD/CAM-Technik ist sehr effizient, äußerst präzise und bietet darüber hinaus einen weiteren wichtigen Vorzug: Die Konstruktionen können vergleichsweise einfach, schnell und kostengünstig zunächst aus einem Einprobematerial gefertigt werden, um Funktion und Ästhetik vor Fertigung der definitiven Versorgung zu prüfen. Insbesondere bei solch umfangreichen Sanierungen wie in diesem Fall ist es vorteilhaft, das Behandlungsziel auf diese Weise frühzeitig abzusichern, um schwierige, zeitaufwendige und kostspielige Nacharbeiten zu vermeiden. Kontakt Implantatzentrum Bad Wörishofen Dr. Ralf Masur, Dr. Andreas Kraus, ZA Jan Märkle Zahnärzte und Spezialisten für Implantologie und Parodontologie Kneippstrasse Bad Wörishofen Tel. +49 (0) / Fax +49 (0) / info@implantissimo.de 36

8 IDEAL-Dental GmbH ZTM Holger Jessenberger Kneippstraße Bad Wörishofen Tel. +49 (0) / Dr. Ralf Masur Bad Wörishofen, Deutschland Studium der Zahnheilkunde an der Friedrich- Alexander-Universität Erlangen 1992 Staatsexamen und Promotion 1994 Harvard University, Boston 1995 Eigene Praxis für Implantologie und Parodontologie 1998 Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie (BDIZ) seit 1998 Internationaler Referent für Implantologie 2001 Ernennung zum Spezialisten für Implantologie durch die European Dental Association 2003 ITI Fellow Dr. Andreas Kraus Bad Wörishofen, Deutschland Studium der Zahnheilkunde an der Julius- Maximilian-Universität Würzburg 2000 Staatsexamen 2000 Promotion: Zur Kiefergelenkssymptomatik vor und nach bimaxillärer Osteotomie Eine retrospektive klinische Untersuchung 2001 Government Dental Clinic in Tonga Mitarbeiter in privater Praxis seit 2002 Partner im Implantatzentrum Bad Wörishofen Dres. Masur, Kraus, Märkle seit 2006 ITI Speaker ZA Jan Märkle Bad Wörishofen, Deutschland Studium der Zahnheilkunde an der Julius Maximilian-Universität Würzburg 2001 Staatsexamen Mitarbeiter in privater Praxis 2004 Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie (DGI) seit 2005 Partner im Implantatzentrum Bad Wörishofen Dres. Masur, Kraus, Märkle ZTM Holger Jessenberger Bad Wörishofen, Deutschland Tätigkeit in verschiedenen Dentallaboren 2001 Meisterprüfung in München 2004 Selbstständigkeit und Gründung der IDEAL-Dental GmbH, eines auf implantatgetragenen, ästhetischen Zahnersatz spezialisierten Labors 37