Fragebogen. Fragebogen. für Leistungen der. Stiftung Gottfried Hain für Senioren und soziale Notfälle

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1 Antrag auf Stiftungsleistungen - Fragebogen Seite 1 von 6 Fragebogen für Leistungen der Stiftung Gottfried Hain für Senioren und soziale Notfälle Sehr geehrte Antragstellerin, sehr geehrter Antragssteller, Ziel und Aufgabe unserer Stiftung ist es, Senioren aus den Gemeinden Rott a. I., Ramerberg und Pfaffing in Lebenssituationen zu unterstützen, in denen diese keine oder keine ausreichende Zuwendung von anderen Stellen erhalten. Über die Vergabe der vorhandenen Gelder entscheidet dabei ein fünfköpfiger Stiftungsrat, der aus dem ersten Bürgermeister und den zwei katholischen Pfarrern der Gemeinden Rott a. Inn, Pfaffing und Ramerberg, besteht. Nachdem die Geldmittel unserer Stiftung begrenzt sind, sind wir verpflichtet, vor der Vergabe dieser Mittel die näheren Umstände des Antrages, insbesondere auch die finanzielle Situation des Antragstellers, zu prüfen. Wir bitten Sie daher herzlich, die nachfolgenden Fragen gewissenhaft zu beantworten und uns diesen Bogen baldmöglichst zurückzusenden. Wir werden den Fragebogen dann gemeinsam mit Ihrem Antrag einem Mitglied unserer Stiftung übergeben, welches sich vor der nächsten Sitzung des allein entscheidungsbefugten Stiftungsrates voraussichtlich nochmals mit Ihnen in Verbindung setzen wird. Selbstverständlich sichern wir Ihnen zu, dass alle von Ihnen angegebenen Daten vertraulich behandelt und ohne Ihre Zustimmung nicht an Dritte weitergegeben werden. Bei Rückfragen können Sie sich selbstverständlich jederzeit an die Gemeinden Rott a. Inn, Ramerberg (Frau Petra Gropp, Tel.08039/ bzw. petra.gropp@rottinn.de) und Pfaffing (Frau Monika Schwaiger, Tel / bzw. Monika.Schwaiger@vgem-pfaffing.de), oder auch an ein Mitglied des Stiftungsrates wenden. Mit freundlichen Grüßen Ihre Stiftung Gottfried Hain für Senioren und soziale Notfälle Fragebogen 1. Allgemeine Angaben: Wer ist die antragstellende Person? (bitte ankreuzen) Betroffener Betreuer Eltern Verwandter Ehepartner

2 Antrag auf Stiftungsleistungen - Fragebogen Seite 2 von 6 Name Vorname Anschrift Telefon Geburtsdatum Familienstand Nationalität Krankheiten/ Behinderungen Ausbildung Ausgeübter Beruf/ arbeitslos seit Im gemeinsamen Haushalt leben folgende Kinder (bitte ggf. Beiblatt verwenden): Name Vorname Geburtsdatum Ist für eine oder mehrere der oben genannten Personen ein Betreuer bestellt? Nein Ja, für (Name des Betreuers:) Name, Anschrift und Tel. des Betreuers:

3 Antrag auf Stiftungsleistungen - Fragebogen Seite 3 von 6 2. Angabe zur beantragten Leistung: 2.1 Welche Leistung wird beantragt? 2.2 Kurze Beschreibung, warum diese Leistung benötigt wird: 2.3 Welche möglichen Kostenträger (z.b. Krankenkasse, Sozialamt usw.) wurden diesbezüglich bereits kontaktiert und ggf. mit welchem Ergebnis? 2.4 Welche Kosten fallen für die beantragte Leistung voraussichtlich an und wie setzen sich diese ggf. zusammen? 2.5 Welche Eigenmittel können ggf. für die beantragte Leistung aufgebracht werden?

4 Antrag auf Stiftungsleistungen - Fragebogen Seite 4 von 6 3. Angaben zu den finanziellen Verhältnissen der zu begünstigenden Person und der im Haushalt lebenden Angehörigen: Empfänger von folgenden staatlichen Leistungen (bitte ggf. ankreuzen, ein Ausfüllen der untenstehenden Tabellen ist dann nicht mehr erforderlich) Arbeitslosengeld II, Aktenzeichen: Hilfe zum Lebensunterhalt, Aktenzeichen: Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Aktenzeichen: Wohngeld, Aktenzeichen: Die Einkommenssituation stellt sich wie folgt dar (bitte jeweils Monatsbeträge in Euro anführen oder anders kennzeichnen) Zu begünstigende Person (Ehe)- Partner/in, Eltern, im Gehalt/Lohn Rente Krankengeld Wohngeld Mieteinnahmen Unterhalt Unterhaltsvorschuss Kindergeld Erziehungsgeld/ Elterngeld Pflegegeld Zinserträge Sonstige Einkünfte

5 Antrag auf Stiftungsleistungen - Fragebogen Seite 5 von 6 Die Ausgabensituation stellt sich wie folgt dar (bitte jeweils Monatsbeträge in Euro anführen oder anders kennzeichnen): Warmmiete Strom Telefon KFZ- Kosten Notwendige Fahrtkosten (bitte Grund angeben, z.b. Fahrten zur Arbeit) Kindergarten/-hort Versicherungen Mitgliedsbeiträge Sparverträge Rundfunkgebühren Ratenzahlungen (bitte auch Grund der Zahlung angeben) Unterhaltszahlungen Sonstige Ausgaben Die Vermögenssituation stellt sich wie folgt dar (bitte jeweils Euro-Beträge angeben oder anders kennzeichnen): Bargeld Sparguthaben Aktien, sonstige Wertpapiere Lebensversicherungen Bausparverträge

6 Antrag auf Stiftungsleistungen - Fragebogen Seite 6 von 6 Sachwerte (z.b. wertvoller Schmuck, wertvolle Kunstgegenstände) Haus-und Grundbesitz Anlage- und Betriebsvermögen Sonstige Vermögenswerte Ich versichere, dass die obenstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen erfolgten und der Wahrheit entsprechen. Ort und Datum Unterschrift der antragstellenden Person Hinweise: Über eine etwaige Förderung und deren Höhe entscheidet ausschließlich der Stiftungsrat der Stiftung Gottfried Hain für Senioren und soziale Notfälle. Es besteht kein Rechtsanspruch auf Förderung. Die Ablehnung eines Förderantrags erfolgt schriftlich ohne Begründung Zurück an: oder Bürger der Gemeinden Rott a. Inn und Ramerberg: Bürger der Gemeinde Pfaffing: VG Rott a. Inn Rathaus Pfaffing z.hd. Sozialamt z. Hd. Frau Schwaiger Kaiserhof 3 Schulstr Rott a. Inn Pfaffing Tel: 08039/ Tel: 08076/ petra.gropp@rottinn.de Monika.Schwaiger@vgem-pfaffing.de