Antrag zur Unterstützung von Einzelpersonen (Bitte nur die Angaben ausfüllen, die auf Sie zutreffen; wir sind gerne behilflich),

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1 Antrag zur Unterstützung von Einzelpersonen (Bitte nur die Angaben ausfüllen, die auf Sie zutreffen; wir sind gerne behilflich), 1. Angaben zur Person/Familie und zum Antragsgegenstand: Nachname Vorname(n) Geburtsdatum Adresse Telefon Familienstand Staatsangehörigkeit Ehepartner/ Kind(er); Geburtsdatum Ausgeübter Beruf Höhe u. Zweck d. benötigten Mittel Bankverbindung, auf die eine Überweisung gehen soll Kontoinhaber/Kontonummer 2. Monatliche Einnahmen und Ausgaben: (bitte nur Angaben, die für Sie zutreffen) Monatliche Einnahmen Antragsteller (Ehe)-Partner Gehalt/Lohn (brutto/netto) Rente/Pension Arbeitslosengeld Arbeitslosengeld II (Hartz IV) Sozialgeld Leistungen nach SGB XII od. Asylbewerberleistungsgesetz

2 Leistungen der Krankenkasse Wohngeld Mieteinnahmen (Untermiete) Unterhalt / Unterhaltsvorschuss Kindergeld Erziehungsgeld/Elterngeld Pflegegeld Sonstige Einkünfte Gesamtsumme Monatliche Ausgaben Miete Selbstbewohnte Immobilie Heizung und Nebenkosten Strom Telefon Kfz-Kosten Fahrtkosten Kindergarten/Hort/Tagesmutter Versicherungen (mtl.) Mitgliedsbeiträge Gfs. Schulden/ /Ratenzahlungen Unterhaltszahlungen Sonstige Ausgaben Gesamtsumme Antragsteller (Beträge in EUR) (Ehe)-Partner (Beträge in EUR) Zum Lebensunterhalt verbleiben monatlich (=Einnahmen - Ausgaben)

3 2. Weitere Angaben zur persönlichen Situation und zur Antragsberündung: Darstellung der zu fördernden Unterstützung/Maßnahme Schilderung der persönlichen Situation und persönliche Erklärung/ Versicherung zur erfolgten Ausschöpfung vorrangiger Leistungen sowie der Einhaltung der gesetzlich vorgeschriebenen Einkommensgrenzen gemäß 53 Abgabenordnung (AO)

4 Stiftungen/Institutionen Zu-/Absagen Erhalten am: Betrag in EUR Weitere Anträge auf Unterstützung wurden gestellt bei: Erklärung zur Richtigkeit meiner Angaben: 1. Mir ist bekannt, dass kein Rechtsanspruch auf Gewährung von Leistungen gegen die Stark-Stiftung für Neuried besteht. 2. Ich versichere, dass der Antrag nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgemäß ausgefüllt wurde. Mir ist bekannt, dass wissentlich unrichtige Angaben oder das Verschweigen wichtiger Tatsachen von Hilfeleistungen der Stark-Stiftung für Neuried ausschließen bzw. Regressansprüche zur Folge haben können. 3. Ich verpflichte mich, bei Bedarf die notwendigen Belege oder Auskünfte zur Feststellung der Bedürftigkeit vorzulegen. Soweit nicht Originale vorgelegt werden, besteht kein Anspruch auf Rückgabe. Erklärung zum Datenschutz: Die Stark-Stiftung für Neuried erklärt, dass die Daten ausschließlich für die satzungsgemäßen Zwecke der Stiftung verwendet werden (siehe online unter Die im Antragsformular und während der Fallprüfung gemachten Angaben sowie die eingereichten Unterlagen werden vertraulich behandelt und unterliegen selbstverständlich dem Datenschutz. Datum Unterschrift(en)

5 Folgende Anlagen liegen dem Antrag bei: Begleitschreiben mit Sozialbericht persönliche Erklärung/ Versicherung zur erfolgten Ausschöpfung vorrangiger Leistungen sowie der Einhaltung der gesetzlich vorgeschriebenen Einkommensgrenzen gemäß 53 Abgabenordnung (AO) Lohn-/ Gehaltsbescheinigung Bescheid des Sozialamts Krankengeldbescheid Rentenbescheid Betreuerausweis Datenschutzhinweis bei Förderantrag: Die Stark-Stiftung für Neuried pflegt mit jedem einen respekt- und vertrauensvollen Umgang. Vertrauliche Informationen unterliegen der Verschwiegenheit. Zur Bearbeitung des Antrags werden die notwendigen personenbezogenen Daten erfasst und gespeichert. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht. Sollte Ihr Antrag abgelehnt werden, löschen wir Ihre Daten nach sechs Monate, um zwischenzeitlich noch auf etwaige Rückfragen eingehen zu können. Im Fall einer Förderung speichern wir die Daten entsprechend den steuerrechtlichen Vorgaben zehn Jahre. Entscheidung/Bemerkung (wird von der Stark-Stiftung für Neuried ausgefüllt)