Stiftung Universität Hildesheim Universitätsplatz 1 D Hildesheim Postfach 631

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1 Stiftung Universität Hildesheim Universitätsplatz 1 D Hildesheim Postfach 631 Sozialfonds Beantragung einer finanziellen Unterstützung für in Not geratene Studierende der Stiftung Universität Hildesheim Hinweis: Bitte füllen Sie das Formular am Computer gewissenhaft und vollständig aus und drucken es aus. Legen sie diesem Antrag Kopien sämtlicher geforderter Unterlagen als Anlage bei. Eine handschriftliche Unterschrift auf der letzten Seite ist verpflichtend! Bitte die Unterlagen nicht tackern. 1. Angaben zur Person Persönliche Daten Nachname: Vorname: Geburtsort: Familienstand: Geburtsname: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Anzahl Kinder: Anschrift Straße: PLZ: Hausnummer: Wohnort: Telefonnummer: 2. Beantragte Förderung Bitte geben Sie hier die von Ihnen gewünschte Fördersumme an und begründen diese im Rahmen Ihrer separaten Finanzaufstellung und Ihres Motivationsschreibens (Anlagen). Beachten Sie, dass es sich um eine einmalige Unterstützung handelt. Eine regelmäßige Förderung/ Finanzierung ist nicht möglich! Antrag auf Unterstützung über: EURO 1

2 3. Angaben zum Studium Matrikelnummer: Studiengang: Fachbereich: Studienbeginn: Erbrachte Leistungspunkte (ECTS): Vorläufige Gesamtnote: Fachsemester: Hochschulsemester: Beurlaubt: Befreit: Sollte der Name Ihres Studiengangs nicht leserlich in das Formularfeld passen, geben Sie bitte die entsprechende Abkürzung an oder schreiben Sie den vollständigen Namen handschriftlich unter diesen Hinweis. 4. Angaben zur Studienfinanzierung (BAFöG, Kredite, Darlehen, etc.) Haben Sie einen Anspruch auf Gewährung eines Studienkredites oder -darlehens? Ja Ich habe mich nicht informiert Nahmen oder nehmen Sie einen Studienkredit oder ein darlehen in Anspruch? Ja, bei Wenn ja, zu welchen Modalitäten? Betrag (in ): Monatliche Höhe (in ): Laufzeit ab: Laufzeit bis: Rückzahlung ab: Sind oder waren Sie BAföG-berechtigt? Ja Wenn ja, zu welchen Modalitäten? Befristet bis: Monatliche Höhe (in ): Haben Sie bereits Fördergelder bzw. Unterstützung von anderen Institutionen erhalten? Sozialfonds der Stiftung Universität Hildesheim Notfonds für ausländische Studierende e. V. Studentenwerk Sozialamt/Wohngeldstelle Stipendium: Sonstige: Haben Sie im Moment offene Anträge auf Fördergelder bzw. Unterstützung von anderen Institutionen? Ja, bei 2

3 5. Angaben zur finanziellen Situation Bitte beachten Sie, dass Sie Ihre finanzielle Situation ausführlich in einer gesonderten Stellungnahme darstellen müssen. Hierfür werden sämtliche Finanzunterlagen der letzten 6 Monate in Kopie als Anlage benötigt, andernfalls kann Ihr Antrag nicht bearbeitet werden. Einnahmen monatlich: Anlagen: Arbeitseinkommen: Unterstützung durch Eltern/andere Personen: Kindergeld: Unterhalt: BAFöG: Stipendien: Kredite/Darlehen: Sonstige Einnahmen: Arbeitsvertrag + Gehaltsabrechnung Nachweise der letzten 6 Monate Kindergeld-Bescheid Unterhalts-Bescheid BAFöG-Bescheid Einnahmen gesamt: Vorhandenes Vermögen und Vermögenswerte: Privatvermögen (Spar-/Giro-/Kreditkonto, etc.): PKW: Sonstiges Vermögen: Nachweise der letzten 6 Monate Fahrzeugschein Vermögen gesamt: Ausgaben monatlich: Miete: Nebenkosten: Telefon- und Internetkosten: Krankenkassenbeiträge: Versicherungsbeiträge: Durchschnittliche Lebenshaltungskosten: PKW-Versicherung: PKW-Steuer: Benzin (geschätzter Wert): Rückzahlung von Verbindlichkeiten: Unterhaltsverpflichtungen: Sonstige Ausgaben: Mietvertrag Nebenkostenabrechnung Rechnung/Nachweis Beitragsnachweis Beitragsnachweis Finanz- Aufstellung/Nachweise Beitragsnachweis Steuer-Bescheid Unterhalts-Bescheid Rechnung/Nachweis Ausgaben gesamt: 3

4 6. Kontodaten Name des/der Kontoinhabers/in: Bankinstitut: IBAN: BIC: Sofern weitere Konten bestehen, diese bitte hier aufführen (Sparkonto, Girokonto, Kreditkarte, Spareinlagen, etc.): 7. Anlagen-Checkliste Bitte achten Sie auf die Vollständigkeit Ihrer Unterlagen und legen Sie diese in Kopie diesem Antrag bei. Ihre Dokumente werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Motivationsschreiben: Stellen Sie Ihre persönliche Situation und Notlage ausführlich dar (max. 2 Seiten). Finanzaufstellung: Listen Sie die Einzelheiten zu Ihrer finanziellen Situation ausführlich auf (max. 1 Seite). Personalausweis/Reisepass: Gut erkennbare Kopie Ihres Personalausweises oder Reisepasses. Immatrikulationsbescheinigung: Aktuelle Immatrikulationsbescheinigung. Transcript of Records: Vollständiger Nachweis der bisher erbrachten Studienleistungen. Für die auslaufenden Diplom- und Magisterstudiengänge bitten wir um Vorlage einer vom Prüfungsamt ausgestellten Bescheinigung. Vermögens- & Zahlungsnachweise: Fügen Sie Ihrem Antrag sämtliche Finanzunterlagen der letzten 6 Monate bei (Konten, Kredite, Darlehen, Zahlungsbescheide, Nachweise für Fördergelder). Bitte legen Sie Kreditverträge und BAFöG-Bescheide auch vor, wenn Sie nicht mehr dafür berechtigt sind. 4

5 8. Eidesstattliche Erklärung Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Die Angaben habe ich wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen vorgenommen. Ich verpflichte mich, die Stiftung Universität Hildesheim von jeder Änderung gegenüber den Angaben in diesem Fragebogen zu unterrichten oder sonstige für die Förderung relevante Angaben mitzuteilen. Die im Antrag näher bezeichneten Unterlagen sowie die vollständigen Kontoauszüge der letzten sechs Monate füge ich bei. Sofern die erforderlichen Unterlagen nicht vollständig vorliegen, kann eine Bearbeitung des Antrages nicht stattfinden. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben zum sofortigen Entzug und zur sofortigen Rückzahlung sämtlicher Förderleistungen führen. Im Falle einer rückwirkenden Zahlung oder Unterstützung durch ein anderes Förderprogramm der Stiftung Universität Hildesheim oder einer anderen Institution, welche die finanzielle Notlage behebt, verpflichte ich mich dazu, die Unterstützung aus dem Sozialfonds umgehend zurückzuerstatten. Mir ist bewusst, dass es sich im Falle einer Unterstützung durch den Sozialfonds um eine einmalige Förderung handelt. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Antrag auch bei ablehnendem Bescheid in der bearbeitenden Abteilung der Stiftung Universität Hildesheim verbleibt. Dies gilt auch bei zurückgezogenem Antrag. Mit der Erhebung, Speicherung und Verarbeitung meiner Angaben im Rahmen des Förderantrages erkläre ich mich ausdrücklich einverstanden. Die Unterlagen werden nicht an Dritte weitergegeben. Ich erkläre mich ausdrücklich damit einverstanden, dass Auskünfte bei den genannten Institutionen eingeholt werden können. Ort, Datum Unterschrift 5